1

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 36 TAHUN DENGAN OSTEOMYELITIS KRONIS TIBIA
DEXTRA DENGAN RAW SURFACE REGIO CRURIS ANTERIOR











Oleh :
Made Ratna Dewi Setiawan
G99122073



Pembimbing:
dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT




KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
2

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tegal Sari, Karanganyar, Jawa Tengah
No. RM : 01165839
Pemeriksaan : 1 November 2014

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Luka yang tidak sembuh pada bekas operasi

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dr Muwardi dengan keluhan luka yang tidak
sembuh pada kaki sebelah kanan. Luka disertai dengan rasa nyeri. Nyeri dirasakan
terus-menerus, sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu, dan memberat selama 2 bulan
terakhir. Nyeri dirasa semakin memberat saat pasien beraktivitas dengan
menggerakkan kakinya, serta nyeri dirasa berkurang dengan obat anti nyeri namun
hanya sementara. Pasien juga mengeluh kesulitan untuk menggerakan kaki
kanannya karena kesakitan. Pasien mengaku sempat mengalami demam 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus selama 5 hari dan
membaik setelah pemberian obat penurun panas, tetapi saat ini pasien tidak
mengeluh demam. Kurang lebih 1,5 tahun yang lalu pasien pernah kecelakaan lalu
lintas dan tungkai bawah kanan tertabrak roda truk, lalu pasien dibawa ke RS.Dr.
Moewardi dan dilakukan OREF atas indikasi Open Fracture tibia fibula 1/3 distal
dextra dan ORIF atas indikasi closed fraktur femur dextra

3



3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Sakit jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Mondok : (1) 1,5 tahun yang lalu di RS Dr. Moewardi

4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sakit jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran kurang(-/-), keluar cairan(-/-), denging (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-),sariawan (-),gusi berdarah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), nyeri (-/-),bengkak (-/-),luka (-/-), terasa
dingin (-/-)
4

Bawah: pucat (-/-), nyeri (-/+), bengkak (-/-), luka (-/+) terasa
dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
a. Airway : bebas
b. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit
c. Circulation : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi 86 x/menit
d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm)
e. Exposure : suhu 36,9C, kelainan lihat status lokalis

Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum : baik
- Derajat kesadaran : compos mentis
- Derajat gizi : gizi normal
2. Kulit
Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.
4. Wajah
Odema (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napascuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
5

9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar,
kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat
11. Toraks
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : Perut distended(-)
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal,
13. Ekstremitas
Akraldingin Oedem Ikterik




14. Genital
BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)



- -
- -

- -
- -

- -
- -

6

15. Status Lokalis
Regio Cruris Dextra
Look : Tampak raw surface pada regio cruris anterior dengan ukuran 8 x 2 x 2
cm, dengan sedikit jaringan granulasi, pus (+), tepi luka teratur, bone
exposed (-), hiperemis (+) disekitar luka, dengan sedikit jaringan nekrotik.
Feel : Nyeri tekan (+), NVD (-), krepitasi (-)
Movement : ROM knee (+) ankle full (+)


D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto rontgen regio cruris (D) AP/lateral


7

Foto Cruris kanan AP/Lat:
Tampak malunion pada os tibia dan fibula akan
Tampak lesi litik yang disertai defek pada 1/3 tengah os tibia kanan
Tampak lesi radioluscen berbentuk linier pada 1/3 proksimal -1/3 distal os tibia
kanan mengesankan bekas screw
Trabekulasi tulang diluar lesi normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak soft tissue mass//swelling

Kesimpulan :
Malunion pada os tibia dan fibula kanan
Lesi litik yang disertai defek pada 1/3 tengah os tibia kanan suspect osteomyelitis

E. ASSESMENT
Osteomyelitis kronis tibia dextra dengan raw surpace region cruris anterior

F. PLANNING
Medikasi luka
Clindamycin 3 x 250 mg selama 3 bulan
Na diclofenac 3 x 25 mg
Cek darah rutin
Serial foto rontgen regio cruris (D) / bulan