LAPORAN KASUS INTERNA

KEPANITERAAN UMUM

TUBERCULOSIS PARU


Disusun oleh :
1. Ika Febianti B
2. Lusia Amidya
3. Nindya Susiarini



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2004




1
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Winarsih
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dinas Sosial Tambak Aji, Ngalihan, Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : -
No CM : 737815
Masuk RSDK : 1 Mei 2004

II. DATA DASAR
A. Anamnesis
Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak nafas tiba-tiba. Sesak
bertambah berat bila beraktivitas, dan berkurang bila tiduran dengan bantal tinggi.
Muntah(+), 1X @4 gelas, warna merah segar, lendir(-), sisa makanan (-). Nyeri dada
(+) seperti ditusuk-tusuk, terutama pada paru kiri dijalarkan sampai ke belakang.
Demam(+) naik turun, dada berdebar-debar(-), batuk (+). BAB dan BAK lancar.
sejak tahun 2002 penderita mengeluh sering batuk, kemudian berobat dan
diberi Rifampisin, INH, Ethambutol, minum teratur selama 5 bulan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Dirawat selama 5 bulan karena TB paru.
2
Riwayat kontak dengan penderita TB paru disangkal.
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Sakit Jantung (-)
Riwayat flek paru (+) tidak sembuh-sembuh
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan batuk lama (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat sosial ekonomi :
Penderita seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja. Sudah bercerai dengan
suami, mempunyai dua orang anak. Sekarang ini penderita tinggal di dinas
sosial. Biaya ditanggung DINSOS.
Kesan : sosial ekonomi kurang
B. Pemeriksaan Fisik
Per 13/05/04 :
Keadaan umum : Kesadaran kompos mentis
Tanda vital
Tensi : 115/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
RR : 32 kali/menit
Suhu : 36,5 C
3
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 17,58
Kesan : normal
Kulit : Sawo matang, turgor kulit cukup.
Kepala : mesosefal
Mata : konjunctiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorok : T
1-1
, faring hiperemis (-)
Leher : trakhea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP R-2cm
Dada : simetris, statis, dan dinamis
Paru :
Depan
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi basah kasar (+) terutama
paru atas
Belakang
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
4
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi basah kasar (+) terutama di
paru atas




Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (-)
Perkusi : konfigurasi jantung normal
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Palpasi : supel, hepar, lien tak teraba
nyeri tekan (-)
balottemen ginjal (-)
nyeri ketok ginjal (-/-)
Genitalia wanita : dalam batas normal

RBK (+)
Paru depan Paru belakang
5
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Akral dingin (-/-) (-/-)
Capillary Refill < 2 detik < 2 detik
Neurologis : dalam batas normal

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah
Pemeriksaan 04/05/04 05/05/04 Harga Normal
Hb (g/dl) 8,37 12-18
Ht (%) 26,50 36-46
Erithrosit(juta/mm
3
) 3,40 4,10-5,30
MCH (pg) 24,60 31-37
MCV (fl) 78,10 92-121
MCHC (g/dl) 31,50 29-36
Leukosit(ribu/mm
3
) 7,49 4,10-13,00
Thrombosit(ribu/mm
3
) 418,00 140-440
RDW(%) 19,50 11,60-14,80
MPV 7,09 4-11
PDW 17,00
Hitung jenis :
Eosinofil (%) 7 1-3
Basofil (%) 0 0-2
Batang (%) 2 0-10
Segmen (%) 50 47-80
Limfosit (%) 40 20-45
Monosit (%) 1 2-10
LED :
1 jam (mm/jam) 128,6 3-14
2 jam (mm/2jam) 142





6
2. Kimia Klinik
Pemeriksaan 04/05/04 Harga Normal
Glukosa darah sewaktu (mg/dl) 93,00 <110
Urea (mg/dl) 22,00 15,00-39,00
Creatinin (mg/dl) 0,61 0,60-1,30
Asam urat (mg/dl) - 2,60-7,20
Elektrolit
Natrium (mmol/L) 137,00 136,00-145,00
Kalium (mmol/L) 4,50 3,50-5,10
Chlorida (mmol/L) 102,00 98,00-107,00
Kalsium (mmol/L) 2,25 2,10-2,50

3. Urine
per 04/05/04 :
Warna : kuning jernih
BJ : 1,010
pH : 7,00
Protein : (-)
Reduksi : (-)
Urobilin : (-)
Bilirubin : (-)
Aseton : (-)
Nitrit : (+)
Sedimen urine
Epitel : 20-25 /LPK
Leukosit : 8-10 /LPB
Eritrosit : 1-2 /LPB
Ca oxalat : (-)
7
Asam Urat : (-)
Triple Fosfat : (-)
Amorf Urat : (-)
Silinder Hialin : (-)
Silinder Granula Kasar : (-)
Silinder Granula Halus : (-)
Silinder Epitel : (-)
Silinder Eritrosit : (-)
Silinder Leukosit : (-)
Bakteri : (+)
Jamur : (+)

4. Pemeriksaan Sputum
Per 05/05/2004 :
BTA (-)
Jamur (-)
Diplococcus (+)
Streptococcus (+)
Per 06/05/2004 :
BTA (-)
Jamur (-)



8
III.DAFTAR ABNORMALITAS
1. Badan lemas
2. Sesak nafas
3. Batuk darah
4. Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, dijalarkan sampai ke belakang
5. Riwayat TB 2 tahun yang lalu
6. Riwayat flek yang tidak pernah sembuh
7. RR meningkat
8. Konjungtiva palpebra anemis
9. Auskultasi paru ronkhi basah kasar terutama di paru atas
10. Hb 8,37 g/dl, Ht 26,5 %, eritrosit 3,4 juta/mm
3
, MCV 78,10 pg, MCH 24,6 fl
11. Hitung jenis : Eosinofil:7, Monosit :1
12. LED 1 jam : 128,6 mm, LED 2 jam : 142 mm
13. Urine : Nitrit (+), epitel: 20-25 LPK, Lekosit 8-10 LPB, eritrosit 1-2 LPB,
bakteri(+), jamur(+)
14. Sputum: Diplococcus (+), Streptococcus (+)







9
IV. ANALISIS SINTESIS
1. Badan lemas
2. Sesak nafas
3. Batuk darah
4. Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk,
dijalarkan sampai ke belakang Tuberculosis
5. Riwayat TB 2 tahun yang lalu Paru
6. Riwayat flek yang tidak pernah sembuh
7. RR meningkat
8. Auskultasi paru ronkhi basah kasar
terutama di paru atas
9. Konjungtiva palpebra anemis
10. Hb 8,37 g/dl, Ht 26,5 %, eritrosit 3,4 juta/mm
3
, Anemi
MCV 78,10 pg, MCH 24,6 fl hipokrom
11. LED 1 jam : 128,6 mm, LED 2 jam : 142 mm mikrositik
12. Hitung jenis : Eosinofil:7, Monosit :1
13. Urine : Nitrit (+), epitel: 20-25 LPK, Lekosit 8-10 LPB, eritrosit 1-2 LPB,
bakteri(+), jamur(+)
14. Sputum: Diplococcus (+), Streptococcus (+)

IV ANALISIS SINTESIS
5. Badan lemas
6. Sesak nafas
10
7. Batuk darah
8. Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, dijalarkan sampai ke belakang
9. Riwayat TB 2 tahun yang lalu
10. Riwayat flek yang tidak pernah sembuh
11. RR meningkat
12. Konjungtiva palpebra anemis
13. Auskultasi paru ronkhi basah kasar terutama di paru atas
14. Hb 8,37 g/dl, Ht 26,5 %, eritrosit 3,4 juta/mm
3
, MCV 78,10 pg, MCH
24,6 fl
15. Hitung jenis : Eosinofil:7, Monosit :1
16. LED 1 jam : 128,6 mm, LED 2 jam : 142 mm
17. Urine : Nitrit (+), epitel: 20-25 LPK, Lekosit 8-10 LPB, eritrosit 1-2 LPB,
bakteri(+), jamur(+)
18. Sputum: Diplococcus (+), Streptococcus (+)


V. DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 DM tipe II obese 24/04/04
2 Hipertensi stage I 24/04/04
3 Psikosis 24/04/04
4 Anemia Hipokromik
mikrositik
24/04/04
5 Dislipidemia 27/04/04
6 Bronkopenumoni 30/04/04

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
11
1. Problem : DM tipe II obese
Ass : Komplikasi makrovaskuler
Komplikasi mikrovaskuler
IPDx : Funduscopi
Gula darah puasa, 2 jam pp
Kadar Hba
1
c
Asam urat dan Homocystein
IPRx : Glurenorm 1-1-0
Metformin 3 x 500 mg
Diet DM 1750 kkal, 60 gram protein, diet rendah lemak
IPMx : Kadar gula darah puasa dan sewaktu
IPEx : Edukasi untuk pengaturan diet karbohidrat, dan latihan jasmani
2. Problem : Hipertensi Stage I
Ass : Hipertensi primer
Hipertensi sekunder
IPDx : Cholesterol, Trigliserida, HDL, LDL, Asam urat
IPRx : Captopril 3 x 12,5 mg
IPMx : Tekanan darah
IPEx : Edukasi untuk mengurangi asupan Natrium, mempertahankan
asupan kalium, kalsium dan magnesium secara adekuat,
menurunkan berat badan dan meningkatkan aktivitas fisik.
3. Problem:Gangguan Jiwa
Ass : Psikosis
12
Neurosis
IPDx : Konsul psikiatri
IPRx : Carbamazepin 2 x 200 mg
CPZ 2 x 100 mg
Haloperidol 2 x 5 mg
IPMx : -
IPEx : -
4. Problem : Anemia Hipokrom Mikrositik
Ass : Hipoferemia
Normoferemia
Hiperferemia
IPDx : Serum Fe, TIBC, sel Retikulosit
IPRx : Roborantia
IPMx : Kadar Hb.
IPEx : Edukasi agar diet sesuai petunjuk dokter
5. Problem: Dislipidemia
Ass : Dislipidemia primer
Dislipidemia sekunder
IPDx : HDL dan LDL
IPRx : Simvastatin 1 x 10 mg (malam)
IPMx : Cholesterol dan Trigliserida
IPEx : Edukasi agar olahraga sesuai kemampuan dan mengatur diit
rendah lemak
13
6. Problem : Bronkopneumonia
Ass : Jenis kuman : spesifik
nonspesifik
IPDx : sputum BTA, gram, jamur, kultur sputum

IPRx : Carbosistein 3 x 1 tab
Gliseril Guaiacolat 3 x 1 tab
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
IPMx : X-Foto Thoraks
IPEx : Edukasi agar diet cukup kalori dan protein.