FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal :
Metode Pengambilan Data :

A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :

Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Pasien :
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :



2. Riwayat Penyakit Sekarang :



3. Riwayat Penyakit Dahulu :


4. Pemeriksaan penunjang dan tindakan medis atau keperawatan yang
telah dilakukan :
a. Medis



b. Keperawatan



c. Pemeriksaan penunjang



d. Lain-lain





C. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / keperawatan :



2. Pola nutrisi / metabolisme
Program diit RS :



Intake makanan :



Intake cairan :



3. Pola eliminasi
a. Buang air besar






b. Buang air kecil





4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

Oksigenasi :



5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur,gangguan tidur,bantuan atau kebiasaan yang dilakukan
untuk membantu tidur,perasaan saat bangun tidur)




6. Pola persepsual
(pengelihatan,pendengaran,pengecap,sensasi)





7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya,kecemasan,konsep diri)




8. Pola seksualitas dan reproduksi




9. Pola peran hubungan
(komunikasi,hubungan dengan orang lain,kemampuan keuangan)




10. Pola manajemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)




11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama,kegiatan keagamaan,dll)









D. Pemeriksaan fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini



TD :
RR :
N :
S :
BB / TB :

Kepala :



Leher :



Thorak :



Abdomen :



Inguinal (perasa) :



Ekstremitas (termasuk keadaan kulit,kekuatan) :

E. Pemeriksaan yang spesifik sesuai kasus




PROGRAM TERAPi :
(dari berbagai aspek : dokter,fisioterapis,dietisen,sejak
kapan,jenis,dosis,cara pemberian,waktu,dll)











HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM
(cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)