Nama :
Nim :
Semester :
No Hp/Telp :
Upp :
Minat dan Bakat yang bisa di pilih :
Tari
Tabuh
Minat dan Bakat yang dipilih :
Alasan :
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(..)
Paduan Suara
Olahraga
( Sepak Bola, Voly, Basket)