Lampiran 1:

Kuesioner Penelitian
Penyelidikan Epidemiologi Chikungunya Warga Sayidan
Sayidan Kelurahan Sumberadi Kecamatan Mlati Kabupaten Sleman Tahun !1"
PET#$%#K PE$&'S'($
Isilah data Ibu pada kolom-kolom yang tersedia di bawah ini.
() '*E$T'T(S PE$*E+'T(
$ama +esponden
(lamat +W: +T:
#mur,TTL tahun
Pendidikan Terakhir 1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
. Tamat SM!
". !kademi#sar$ana
Tanggal Pengisian
--,T- Kg
cm
T*
+i.ayat mengalami Chikungunya 1. !da #Pernah 2. Tidak
*enah +umah
-) Perilaku Warga
T!%&!'!% P()I*!'+ ,!)-! 1 MI%--+ S(.(*+M S!'IT /bagi penderita
0hikungunya1
%o. P()T!%&!!% &! TID!'
1 !pakah sering berlibur ke suatu tempat2
2 !pakah mempunyai kebiasaan berkebun2
3 !pakah sering pergi di sawah2
!pakah memiliki kebiasaan tidur pagi dan sore hari2
" !pakah sering memakai ba$u#0elana pendek2
3 !pakah memiliki kebiasaan menguras bak mandi#tempat
penampungan setidaknya seminggu sekali2
4 !pakah memiliki kebiasaan mengubur sampah2
5 !pakah tempat penampungan tertutup2
6 !pakah menggunakan kelambu saat tidur2
17 !pakah anda memiliki kebiasaan menggunakan lotion anti nyamuk2
11 !pakah lingkungan sekitar baik2 /tidak ada air tergenang1
12 !pakah rumah dekat dengan makam2
13 !pakah rumah dekat dengan kebun2
1 !pakah rumah dekat dengan sawah2
1" !pakah rumah dekat dengan tempat pembuangan sampah2
13 !pakah ada ker$a bakti rutin di wilayah sekitar2
14 !pakah sebelumnya pernah menggunakan abate pada tempat
penampungan air2
15 !pakah di rumah terpasang kawat pada $endela#8entilasi
C) /$SET PE$*E+'T( C'K#$&#$0(
'apan waktu pertama kali ter$adi ge$ala penyakit 0hikungunya atau merasa demam2
999999999999999999999999999
'eterangan :99999999999999999999..
*) '*E$T'1'K(S' -E+*(S(+K($ TEMP(T
Penghitungan (ngka -ebas %entik 2(-%3
Penilaian 0a Tidak
;ontainer : genangan air yang bersih dan tidak bersentuhan dg air
/bak mandi< ember< kendi< dispenser< gallon a=ua1
>entik nyamuk
Penyenteran pada $entik nyamuk /bergerak1
!.> di rumah penderita
!.> di tempat umum sekitar rumah pasien /makam< SD< mas$id1
%ilai ;ontainer inde? @ $umlah 0ontainer A # $umlah 0ontainer yg
diperiksa ? 177B
PET#$%#K PE$&'S'($
Isilah pertanyaan dibawah ini dan $awablah menurut apa yang Ibu ketahui. .erilah tanda
/C1 pada $awaban yang Ibu anggap paling tepat.
() PE$&ET(4#($
1. !pa yang dimaksud dengan penyakit#demam 0hikungunya:
a. Suatu penyakit dimana tubuh mengalami demam dan nyeri sendi
b. Suatu penyakit yang dapat menyebabkan kematian
0. Suatu penyakit yang dapat menyebabkan seluruh tubuh membengkak
d. Suatu penyakit yang menyebabkan si penderita men$adi lemas dan sering buang-buang
air
e. Tidak Tahu
2. %ama nyamuk yang menyebabkan penyakit ;hikungunya:
a. !edes sp
b. ;ule?
0. !nopheles
d. Drthopoda
e. Tidak tahu
3. !pa penyebab timbulnya penyakit 0hikungunya:
a. .akteri
b. Eirus
0. Parasit
d. )a0un
e. Tidak Tahu
. -e$ala paling awal terkena penyakit ;hikungunya adalah:
a. )asa tebal dan gatal diseluruh tubuh< disertai lemah lesu
b. Demam tinggi
0. Mimisan
d. Pingsan
e. Tidak Tahu
". ;iri khas penyakit ;hikungunya adalah:
a. 'ulit kemerahan
b. Perdarahan
0. %yeri sendi sehingga badan sulit dan sakit $ika digerakkan
d. Demam tinggi 3-4 hari
e. Tidak Tahu
3. &ang termasuk kegiatan 3M /plus1 adalah:
a. Menguras< mengubur< menanam pohon< menabur bubuk abate
b. Menguras< mengubur< menutup< menabur bubuk abate
0. Menabur bubuk abate< tidak menggantung ba$u di belakang pintu< menanam pohon
d. Menutup< mengubur< menanam pohon< tidak menggantung pakaian di belakang pintu
e. Tidak Tahu
4. Pemakaian !bate lebih eFektiF dari Fogging karena dapat membunuh:
a. Telur
b. %yamuk dewasa $antan
0. %yamuk dewasa betina
d. >entik
e. Tidak Tahu
5. 'etika ada wadah yang tergenang sebaiknya segera melakukan tindakan pen0egahan
sebelum wadah tersebut men$adi sarang nyamuk< berikut ini adalah 0ara pen0egahan yang
salah yaitu:
a. Mengubur
b. Menutup
0. Menaburkan bubuk abate
d. Menaruh ikan pemakan $entik nyamuk
e. Membiarkan terbuka tanpa terawat
6. 'ondisi#tempat yang disukai nyamuk untuk hidup dan berkembang biak adalah:
a. -enangan air bersih
b. -enangan air kotor
0. .enda-benda yang menggantung
d. Tempat gelap dan pengap
e. >awaban betul semua
17. .agaimana 0ara-0ara pengobatan#pertolongan apabila terkena penyakit ;hikungunya:
a. .erobat ke )umah sakit< Puskesmas ataupun 'linik
b. .eristirahat selama demam dan nyeri sendi
0. Makan makana bergiGi
d. Minum obat penghilang rasa sakit
e. >awaban betul semua
11. Penyakit ;hikungunya adalah penyakit yang menular melalui nyamuk
a. .enar
b. Salah
12. Pegal-pegal< nyeri sendi dan sakit otot merupakan ge$ala khas dari demam ;hikungunya
a. .enar
b. Salah
13. 3M dilakukan pada saat banyak warga yang telah menderita ;hikungunya
a. .enar
b. Salah
1. Memakai obat nyamuk gosok dapat men0egah adanya gigitan nyamuk
a. .enar
b. Salah
1". %yamuk !edes !egypti mengigit pada malam hari
a. .enar
b. Salah
Kunci %a.aban
1) (
) (
5) -
") -
6) C
7) -
8) *
9) E
:) E
1!) (
11) (
1) (
15) -
1") (
16) -
Kuesioner 1aktor +isiko Penyakit *egenerati; pada Masyarakat
di *usun Sayidan< Sumberadi< Mlati< Sleman
$ama :
(lamat : +W +T
#sia :
Penyakit yang diderita :
)iwayat penyakit yang di derita :
)iwayat penyakit 'eluarga :
4ubungan 1aktor +isiko dengan Ke=adian 4ipertensi
1aktor +isiko 0a Tidak
Merokok
'onsumsi 'opi
Dlahraga )utin
'onsumsi -aram
Stress
)iwayat Hipertensi 'eluarga
'ebiasaan penge0ekan kesehatan
- Tekanan darah
- -ula darah
- !sam urat
- 'olesterol
- Pemeriksanaan darah
'onsumsi obat I obatan