Perbandingan Faktor Risiko dan Tanda klinis : Keratits

Acanthamoeba,Jamur dan Bakterial.

Tujuan : Untuk menentukan factor-faktor risiko dan tanda klinis yang membedakan antara
keratitis bakteri,jamur dan acanthamoeba diantara pasien yang dianggap menderita keratitis.
Design : Studi Cross sectional
Metode : Kami memeriksa rekam medis dari 115 pasien dengan hasil laboratorium terbukti
keratitis bakteri,115 pasien dengan laboratorium terbukti keratitis fungal dan 115 pasien dengan
laboratorium terbukti keratitis acanthamoeba yang tercantum di Rumah Sakit Mata
,Madurai,India,dari 2006-2011.Faktor risiko dan gejala klinis dari ketiga organisme tersebut
dibandingkan dengan menggunakan regresi logistik multinomial.
Hasil : Dari 95 pasien dengan keratitis bakteri,103 pasien dengan keratitis jamur dan 93 pasien
dengan keratitis acanthamoeba yang tersedia rekam medisnya untuk ditinjau, 287 (99%) tidak
memakai lensa kontak.Membedakan gejala keratitis acanthamoeba lebih mudah dibandingkan
dengan keratitis bakteri atau jamur. Dibandingkan dengan pasien keratitis bakteri atau
jamur,pasien dengan keratitis acanthamoeba lebih lama bertahan hidup dan gejalanya timbul
lebih lama dan untuk timbul sebuah infiltrate atau penyakit hanya terbatas pada epitel.
Kesimpulan : Faktor risiko dan pemeriksaan klinis yang ditemukan dapat bermanfaat untuk
membedakan keratitis acanthamoeba dari keratis bakteri dan jamur.







Keratitis acanthamoeba merupakan kasus yang cukup jarang,sulit untuk diobati, infeksi pada
kornea yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan yang berat. Studi telah
mengidentifikasi beberapa faktor risiko untuk acanthamoeba keratitis, termasuk memakai lensa
kontak, orthokeratology, paparan air, dan larutan lensa kontak tertentu. Meskipun sebagian besar
penelitian keratitis acanthamoeba telah dilakukan di negara-negara industri, keratitis
acanthamoeba juga terjadi di negara berkembang, sering pada individu yang tidak memakai lensa
kontak.
Keratitis acanthamoeba sering salah didiagnosis sebagai herpes atau keratitis jamur, dan
kemudian diobati secara tidak benar yang dapat menyebabkan hasil yang buruk. Beberapa
kasus keratitis acanthamoeba telah mengidentifikasi beberapa tanda-tanda klinis yang penting,
seperti pseudodendrites, infiltrat perineural, dan infiltrat cincin. Namun, kami tidak menyadari
ada studi yang membandingkan temuan klinis dari acanthamoeba keratitis dengan keratitis
bakteri dan jamur.
Tanda-tanda klinis sangat berguna untuk membedakan penyebab keratitis saat tes mikrobiologi
tidak tersedia yang sering terjadi di Negara berkembang.Dalam studi ini, kita membandingkan
tanda-tanda klinis dan faktor risiko dari hasil laboratorium yang terbukti keratitis bakteri, jamur,
acanthamoeba dari rumah sakit perawatan mata tersier di india selatan, dalam upaya untuk
meningkatkan diferensiasi bentuk-bentuk keratitis.
METODE
Kami memperoleh persetujuan lintas sectional retrospektif studi ini dari Komite Penelitian
Manusia di University of California, San Francisco, dan juga dari Institutional Review Board di
Rumah Sakit Mata Aravind, Madurai. Penelitian berpegang pada prinsip-prinsip Deklarasi
Helsinki.
Kami mengidentifikasi semua kasus BTA atau culture proven acanthamoeba keratitis dari
database mikrobiologi di Rumah Sakit Mata Aravind, Madurai, India, dari 1 Januari 2006 sampai
dengan 30 juni 2011. Sebagai kontrol, kami mengidentifikasi random sample jamur dan kasus
keratitis bakteri, sesuai dengan kasus acanthamoeba keratitis berdasarkan tahun presentasi
(Yaitu, jumlah kasus jamur dan bakteri yang dipilih untuk suatu tahun tertentu adalah sama
dengan jumlah acanthamoeba kasus yang terdeteksi tahun itu). Selama periode waktu ini, hasil
kultur dan smear menunjukkan jamur merupakan organism penyebab pada sekitar 35% kasus
keratitis, bakteri merupakan organisme dalam 20%, dan organisme parasit seperti acanthamoeba
dalam 1% . dengan menggunakan tinjauan literatur sebagai panduan, kami prespecified faktor
risiko tertentu dan tanda-tanda diagnostik untuk menjadi menarik dan informasi yang diekstrak
pada variabel-variabel ini dari catatan medis pasien menggunakan bentuk data standar koleksi,
tertutup dengan identitas organisme. Kami mampu menutupi data extractors dengan memiliki
grafik yang terpisah penutup resensi semua referensi untuk diagnosis mikrobiologi dengan kertas
perekat. Kami mencatat informasi tentang demografi, riwayat medis, ketajaman visual pada
presentasi, dan pemeriksaan klinis pada presentasi. Kami hanya menggunakan informasi klinis
yang didokumentasikan sebelum eveluasi mikrobiologi dilakukan (yaitu, pemeriksaan klinis
yang bertopeng dengan hasil laboratorium). Perlu dicatat bahwa catatan medis tidak dapat
ditemukan untuk semua pasien yang terdaftar dalam database mikrobiologi.
Metode mikrobiologi untuk Aravind pada mata Mikrobiologi Laboratorium telah dijelaskan
sebelumnya. Pada umumnya, semua pasien dengan keratitis yang dianggap menular menjalani
pemeriksaan dengan korekan kornea untuk smear dan kultur. gram pewarnaan dan kalium
hidroksida (KOH) adalah sediaan basah rutin dilakukan untuk semua kerokan tersebut. Media
kultur rutin termasuk agar darah domba, agar coklat, potato dextrose agar, dan brain-heart
infusion broth without gentamicin. Untuk bisul yang dengan acanthamoeba diduga secara klinis
dan / atau ketika Pap adalah KOH positif untuk kista amuba, kerokan kornea lebih lanjut
dilakukan untuk budaya pada non-nutrien agar dilapis dengan Escherichia coli.
Kami menciptakan sebuah regresi logistik multinomial univarian model dengan organisme
penyebab sebagai variabel respon (Acanthamoeba, bakteri, atau jamur), dan masing-masing dari
dasar faktor risiko atau gambaran klinis sebagai variabel penjelas. ukuran infiltrasi stroma
dihitung sebagai geometris berarti diameter terpanjang dan batas tegak lurus nya, seperti yang
tercatat dalam rekam medis. Untuk tujuan ini menyusup perbatasan studi, berbulu menunjukkan
bahwa kata-kata '' feathery atau fluffy didokumentasikan dalam medical record. Lesi
satelit menunjukkan bahwa kata'' satelit'' ditulis dalam tabel, sedangkan lesi multifokal
menunjukkan bahwa beberapa lesi diskrit ditarik. Secara umum, dokter mata di lokasi penelitian
menggunakan jangka lesi satelit untuk merujuk kepada infiltrat kecil berdekatan dengan infiltrate
utama yang lebih besar. Semua lesi satelit yang menurut definisi juga diklasifikasikan sebagai
multifokal. Pseudodendrite menunjukkan bahwa kata'' pseudodendrite'' atau'''' dendrit ditulis
dalam rekam medis. Kami menyadari bahwa pseudodendrite adalah entitas tidak jelas tetapi
menggunakan istilah ini karena telah banyak digunakan dalam literatur acanthamoeba keratitis.
Visual ketajaman dikonversi menjadi unit logMAR. Kami dinilai perbedaan keseluruhan antara 3
organisme dengan kemungkinan sebuah uji rasio, dan perbandingan berpasangan dilakukan
untuk setiap variabel dengan P <.001. Untuk menghitung potensi pengganggu, kita memasukkan
semua variabel ke sebuah multivariate model regresi logistik multinomial. Kami menggunakan
mundur algoritma bertahap untuk pemilihan model, menghapus variabel dengan uji rasio
kemungkinan tertinggi sampai semua variable memiliki nilai P <.01. Kami terus variabel dengan
P <.01 dalam model multivarian untuk memperhitungkan pembaur penting, tetapi hanya
dinyatakan signifikan secara statistic variabel tersebut dengan P <.001.

HASIL
dari Januari 2006 sampai Juni 2011, total 115 acanthamoeba kasus keratitis yang tercantum
dalam mikrobiologi yang Database, yang 93 (81%) memiliki catatan medis yang tersedia untuk
diperiksa. Kami memiilih secara acak 115 bakteri dan 115 jamur keratitis kasus dari periode
waktu yang sama, dan mampu mengidentifikasi catatan mikrobiologi dan medis untuk 95
(83%) dari kasus bakteri dan 103 (90%) dari jamur tersebut kasus (P .16). Organisme
umumnya terdeteksi pada kedua smear dan kultur (Tabel 1). Kasus bakteri yang paling sering
disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae (36/95, 38%) dan Pseudomonas aeruginosa (28/95,
29%); jamur ulkus yang paling sering disebabkan oleh spesies Fusarium (32/103, 31%) dan
spesies Aspergillus (26/103, 25%) (Tabel 2).
Faktor risiko dan karakteristik klinis untuk masing-masing 3 Kelas organisme dirangkum dalam
Tabel 3, bersama dengan nilai P omnibus dari univarian multinomial model regresi logistik
yang dinilai untuk perbedaan keseluruhan antara 3 organisme. Perbandingan berpasangan untuk
faktor-faktor risiko dan gambaran klinis dengan bukti perbedaan keseluruhan (didefinisikan
sebagai P <.001) ditunjukkan pada Tabel 4.
Dalam perbandingan berpasangan, tampaknya ada lebih membedakan faktor dari acanthamoeba
keratitis daripada baik bakteri atau jamur keratitis. Faktor Risiko acanthamoeba keratitis yang
secara signifikan berbeda dari kedua keratitis jamur dan keratitis bakteri termasuk muda usia,
durasi gejala lebih lama, penggunaan sebelum antibiotik topikal, dan adanya infiltrat cincin
(Tabel 4). Faktor risiko yang terkait dengan keratitis bakteri relatif terhadap jamur atau
acanthamoeba keratitis adalah diantaranya termasuk usia yang lebih tua dan kurangnya
penggunaan antibiotik topikal sebelumnya.
Dalam model multivarian, beberapa faktor dari acanthamoeba keratitis secara signifikan berbeda
dari kedua keratitis jamur dan keratitis bakteri (Tabel 5). pasien dengan acanthamoeba keratitis
yang lebih muda dari pasien keratitis disebabkan bakteri atau jamur. dibandingkan dengan
bakteri atau jamur keratitis, acanthamoeba keratitis lebih mungkin terjadi pada pasien yang
lebih muda dan pada pasien dengan durasi gejala yang lebih lama, dan lebih mungkin memiliki
cincin infiltrat dan penyakit yang terbatas pada epitel.
Cincin infiltrat telah dijelaskan dimulai dengan laporan kasus awal acanthamoeba, dengan
sebagian besar melaporkan temuan ini dalam setidaknya satu sepertiga kasus seri (Tabel 6).
Infiltrat cincin juga telah dilaporkan dalam ulkus kornea serta keratitis pseudomonas keratitis.
Kami menemukan bahwa meskipun infiltrat cincin itu terjadi dalam jamur dan keratitis bakteri,
temuan ini adalah 9-11 kali lebih mungkin mengindikasikan acanthamoeba keratitis. Tidak jelas
mengapa cincin infiltrat akan lebih sering terjadi pada keratitis yang disebabkan acanthamoeba.
Ada kemungkinan bahwa cincin kekebalan tubuh hanyalah indikator berkepanjangan Infeksi
yang tidak diobati, yang akan konsisten dengan durasi yang lebih lama dari gejala pada
kelompok acanthamoeba ini dan penelitian lain.
Pasien dengan keratitis acanthamoeba lebih muda dibandingkan dengan keratitis jamur atau
bakteri. Hal ini konsisten dengan penelitian sebelumnya dari India selatan.Usia rata-rata pasien
dengan keratitis acanthamoeba dalam penelitian ini mirip dengan seri sebelumnya (Tabel 6),
meskipun sebagian besar dari pasien dalam seri itu adalah pemakai lensa kontak, yang mungkin
diharapkan lebih muda dari non-pemakai lensa kontak. Kita hanya bisa berspekulasi mengapa
pasien dengan keratitis acanthamoeba lebih muda dibandingkan dengan keratitis bakteri atau
jamur di India selatan. Satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa pasien yang lebih tua lebih
mungkin untuk memiliki penyakit mata, yang diduga menjadi faktor risiko untuk ulkus kornea
bakteri tetapi tidak dilaporkan sebagai faktor risiko untuk keratitis acanthamoeba.
Dalam studi ini, keratitis acanthamoeba dikaitkan dengan keterlambatan diagnosis dibandingkan
dengan keratitis bakteri atau jamur. Hal ini konsisten dengan laporan sebelumnya, dan mungkin
disebabkan temuan awal acanthamoeba keratitis yang sulit. Awalnya, keratitis acanthamoeba
mungkin hanya melibatkan epitel kornea, dan oleh karena itu diagnosis keratitis mungkin
awalnya tidak dibuat. Studi saat ini mendukung pengamatan ini, karena kami menemukan bahwa
penyakit terbatas pada epitel lebih umum pada keratitis acanthamoeba daripada keratitis bakteri
atau jamur.






Selain itu, penggunaan antibiotik topikal sebelumnya lebih umum di gunakan pada pasien
keratitis acanthamoeba dalam penelitian ini, menunjukkan bahwa proporsi yang lebih tinggi dari
pasien acanthamoeba entah dirujuk dari lembaga luar atau mengobati sendiri ulkus korneanya ,
dan dirujuk setelah ulkus tidak berespon dengan terapi.
Lesi satelit sering digambarkan sebagai karakteristik dari lesi keratitis jamur.Satellite juga telah
dilaporkan terjadi pada keratitis acanthamoeba. Dalam penelitian retrospektif ini, kami
menemukan bahwa lesi satelit didokumentasikan untuk kedua acanthamoeba dan kasus jamur
keratitis, dan pada frekuensi yang sama. Lesi satelit tidak sering terjadi pada jamur dibandingkan
dengan keratitis bakteri, meskipun ini mungkin sebagian disebabkan karena kesalahan klasifikasi
karena sifat retrospektif penelitian. Lesi satelit kita lebih dibedakan dari lesi multifokal dalam
penelitian ini, dengan asumsi bahwa ini merupakan pola yang berbeda. keratitis Acanthamoeba
lebih sering dibandingkan keratitis jamur atau bakteri untuk memiliki lesi multifokal, meskipun
hubungan ini tidak signifikan secara statistik. Meskipun demikian, hal ini konsisten dengan
deskripsi sebelumnya multifocal atau stroma infiltrasi di keratitis acanthamoeba,dan
menunjukkan bahwa infiltrat kecil diskrit harus meningkatkan kecurigaan untuk keratitis
acanthamoeba.
Kami tidak mendeteksi semua ciri untuk memungkinkan diferensiasi jamur dari keratitis bakteri
dalam analisis multivariat penelitian ini, selain dari temuan bahwa pasien dengan keratitis bakteri
cenderung lebih tua. Penelitian sebelumnya membandingkan tanda-tanda klinis dari keratitis
bakteri dan jamur telah menemukan bahwa infiltrate berambut halus atau bergerigi adalah ciri
membedakan keratitis jamur, tapi infiltrasi cincin dan lesi satelit tidak ada.kami konsisten dengan
temuan ini, meskipun kami tidak mendokumentasikan hubungan statistik yang signifikan antara
keratitis jamur dan infiltrate dengan tepi berambut.
Kami menyoroti pentingnya diagnosis mikrobiologis untuk keratitis. Meskipun kami
mengidentifikasi beberapa ciri klinis yang penting yang memungkinkan diskriminasi
acanthamoeba dari keratitis bakteri atau jamur, sebagian besar ulkus kornea terlihat dalam
praktek klinis yang disebabkan bakteri atau jamur. Sebagai contoh, di Aravind hanya 1% dari
ulkus kornea yang disebabkan oleh parasit seperti acanthamoeba. ketidakmampuan untuk secara
signifikan membedakan jamur dari keratitis bakteri hanya berdasarkan penampilan klinis
keratitis menunjukkan bahwa kerokan kornea sangat penting untuk diagnosis yang benar dan
tepat pengobatan antimikroba. Selanjutnya, mengingat program pengobatan panjang untuk
keratitis acanthamoeba, bukti mikrobiologis harus dicari sebelum berbulan-bulan terapi
antiamoebic yang berpotensi beracun.
Selain sejumlah besar kasus acanthamoeba, kelebihan dari penelitian ini adalah perbandingannya
dari 3 penyebab utama keratitis. Sebaliknya, studi sebelumnya menggambarkan ciri klinis
keratitis umumnya terdiri dari serangkaian kasus disebabkan oleh organisme tunggal dengan
pengecualian dari beberapa penelitian yang telah membandingkan bakteri dan jamur
keratitis.Ada juga beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, hal itu dilakukan di India
selatan dan berisi sedikit pemakai lensa kontak, yang dapat membatasi generalisasi. Namun,
temuan dari studi ini umumnya mendukung orang-orang dari negara-negara industri, dengan
alasan untuk generalisasi yang lebih luas. Terlepas dari itu, studi ini cukup relevan untuk negara-
negara berkembang, yang mencakup sebagian besar keratitis.Kedua, ini adalah studi retrospektif;
dokter tidak menggunakan bentuk data standar ketika memeriksa pasien. Ini mungkin
mengakibatkan kesalahan klasifikasi dan kemungkinan meremehkan beberapa faktor risiko dan
tanda-tanda klinis; Namun harus dibatasi karena informasi yang digunakan dalam penelitian ini
diambil dari kunjungan klinis pertama, sebelum hasil kultur diketahui. Ketiga, kita tidak
memasukkan pasien dengan herpetic keratitis, jadi kami tidak bisa mengomentari membedakan
ciri antara acanthamoeba dan herpes keratitis. Keempat, kami membatasi penelitian ini untuk
kasus yang terbukti hasil laboratoriumnya. Meskipun yang dimasukkan hanya kasus yang
terbukti laboratoriumnya untuk mengurangi kemungkinan kesalahan klasifikasi.Kelima, analisis
multivariat harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena terbatasnya jumlah peristiwa (yaitu, kasus
keratitis) .
Sebagai kesimpulan, dalam penelitian ini kami mengidentifikasi faktor risiko dan tanda klinis
keratitis acanthamoeba, jamur, dan bakteri yang dapat membantu dalam diferensiasi awal dari
organisme penyebab dari keratitis. Sebuah kecurigaan meningkat untuk keratitis acanthamoeba
tampaknya dibenarkan pada pasien yang lebih muda dengan gejala dalam beberapa minggu, dan
pada pasien dengan infiltrat cincin dan penyakit terbatas pada epitel. Kultur dan pewarnaan dari
kerokan kornea tetap cara yang paling penting untuk mendiagnosa keratitis. Meskipun demikian,
temuan dari studi ini dapat membantu dalam diagnosis awal sebelum hasil kultur diketahui, atau
dalam di mana laboratorium mikrobiologi tidak tersedia.
CRITICAL APRAISAL
1. Judul dan pengarang
No Kriteria Ya (+),tidak ada (-)
1 Jumlah kata dalam judul < 12 kata
2 Deskripsi judul mengambarkan isi utama penelitian,
menarik dan tanpa singkatan

3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal
4 Korespondensi penulis
5 Tempat dan waktu penelitian dalam judul


2. Abstrak
No Kriteria Ya (+),tidak ada (-)
1 Abstrak satu paragraf
2 Mencakup PMRC
3 Secara keseluruhan informative
4 Tanpa singkatan selain yang baku
5 Kurang dari 250 kata

3. Pendahuluan
No Kriteria Ya (+),tidak ada (-)
1 Terdiri dari dua bagian atau dua paragraf
2 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan
penelitian

3 Paragraf kedua menyatakan hipotesis dan tujuan
penelitian

4 Didukung oleh pustaka yang relevan
5 Kurang dari satu halaman

4. Metode penelitian

No Kriteria Ya (+),tidak ada (-)
1 Jenis dan rancangan penelitian
2 Waktu dan tempat penelitian
3 Populasi sumber
4 Teknik sampling
5 Kriteria inklusi
6 Kriteria Eksklusi
7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel
8 Perincinan cara penelitian
9 Blind
10 Uji statistik
11 Program komputer
12 Persetujuan subyek

5. Hasil
No Kriteria Ya (+),tidak ada (-)
1 Jumlah subyek
2 Tabel karakteristik subyek
3 Tabel hasil penelitian
4 Komentar dan pendapat penulis tentang hasil
5 Tabel analis data dengan chi-square

No Kriteria Ya (+),tidak ada (-)
1 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan terpisah
2 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan dengan jelas
3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya
4 Pembahasan sesuai landasan teori
5 Keterbatasan penelitian
6 Simpulan utama
7 Simpulan berdasarkan hasil penelitian
8 Saran penelitian
9 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan