A

1

2

3 4 I
B 1 2 3.a 3.b I
C 1 2 3

]
CP 28 - 193 REV. 3/01
LAPORAN PERAWATAN GIGI
NAMA PASIEN DAN NO. PENING



LOKASI PERAWATAN
JAKARTA/ .

I NO.
TANGGAL


PT. CPI
D

STATUS (*)

PT. CPI
D
PT. CPI
D
PT. CPI
ISTRI PEGAWAI ANAK PEGAWAI SUAMI PEGAWAI



Sesuai dengan persetujuan antara PT. CPI dengan kami No : .
tanggal: kami telah memberikan perawatan gigi kepada pasien tersebut diatas.

Type perawatan gigi ( .. ) Yang kami berikan adalah :

5 I 6 I 7
I 8 I 9 I 10 I 11 j 12 I 13 1 14 I 15 I

(***)
4.a I 4.b I 5
I



Biaya perawatan gigi yang harus dibayar PT. CPI adalah sbb :
TiDe Derawatan Jumlah ( RD )








Spesifikasi perawatan :








Catatan:
=====================

(*) Beri tanda "X" pada salah satu kotak yang sesuai

(**) Lihat halaman sebelah untuk Daftar Perawatan Gigi Drg. yang memberikan perawatan
(***) Beri tanda "X" pada type perawatan yg diberikan kepada pasien
(****) Berlaku hanya untuk Rumah SakiUKlinik yang ada kerjasama dengan PT.CPI

RS/Klinik :
-------


(****)

Distribusi : Asli (putih)
Copy merah muda
Copy kuning

: Untuk lampiran faktur penagihan
: Untuk pasien
: Pertinggal Drg. Ybs




Pasien yang dirawat