SEORANG LAKI-LAKI 18

TAHUN DENGAN
BRONKHITIS AKUT
DIAN RATNASARI
22010112210100
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn FP
Umur : 18 tahun
Alamat : Jobokuto, Jepara
Pekerjaan : Pelajar
Jenis kelamin : Laki-laki
Masuk Rumah Sakit :1 September 2014

ANAMNESIS(1 Sept 2014 di UGD RSUD
Kartini)
Keluhan utama: Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan terus
menerus, makin lama sesak terasa semakin berat.
Sesak nafas tidak dipengaruhi posisi, suasana, cuaca
dan polusi, mengi(-), mengganggu aktivitas(+). Pasien
tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesak
tiba-tiba, demam(-), batuk(+) tidak berdahak, nyeri
dada(-), pilek(-), mual(-), muntah(-), keringat malam
hari(-), penurunan nafsu makan(+), penurunan berat
badan(-), BAB tidak ada kelainan, BAK tidak ada
kelainan. Keluhan tidak berkurang, tetapi pasien tidak
berobat.
3 jam sebelum masuk rumah sakit keluhan
sesak nafas semakin memberat, dirasakan
terus menerus, mengi(-), demam(-), batuk(+)
tidak berdahak, pilek(-), mual(-), muntah(-).
Kemudian pasien langsung dibawa ke RSUD
RA Kartini.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (+) 2
bulan yang lalu sempat dirawat di RSUD RA
Kartini dikatakan bronkhitis, tapi tidak kontrol
teratur.
Perokok(+) pasif
Riwayat batuk lama(-), pengobatan lama(-)
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti ini
Tidak ada keluarga yang menderita TB atau dalam
pengobatan TB.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien adalah seorang pelajar ,ayah dan ibu pasien
bekerja sebagai pedagang. Pasien merupakan anak
pertama dari dua bersaudara. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS.
Kesan : sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK(1 September
2014 di UGD RSUD RA Kartini)
Keadaan umum : Tampak lemah, dispneu (+)
Kesadaran : Compos mentis, GCS
E4M6V5
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
T : 36,9
o
C (aksiler)

BB : 48 kg
TB : 164 cm
IMT : 19,2 kg/m
2
(Normoweight)

Kepala : turgor cukup
Kulit : pucat (-),turgor cukup
Mata : konjunctiva palpebra pucat (-/-)
Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping (-)
Mulut : mukosa bibir kering , sianosis (-)
Tenggorok : Tonsil T
1-1
, hiperemis (-), faring
hiperemis (-)
Leher : deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)
Thorax : simetris, retraksi suprasternal (-),
retraksi epigastrial (-), retraksi intercostal (-)

Jantung:
I : ictus cordis tidak tampak
Pa: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial
LMCS, kuat angkat (-)
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: BJ I-II normal, HR : 80x/mnt (reguler),
bising (-), gallop (-)

Paru Depan :
I : Simetris saat statis dan dinamis, barrel chest (-)
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Per : Sonor seluruh lapangan paru
Aus : Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (+/+) setinggi SIC III-
VI menghilang dengan batuk, wheezing(-/-)
Paru Belakang:
I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Per : Sonor seluruh lapangan paru
Aus : Suara dasar vesikuler(+/+), RBK (+/+) setinggi vertebra
Th IV-VII menghilang dengan batuk, wheezing(-/-)

Abdomen :
I : datar
Aus : BU (+) normal
Pe : Timpani
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Superior
Inferior
Pucat -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2/<2 <2/<2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAA
N
NILAI SATUAN NORMAL
Hemoglobin 14,3 gr% 11,00 - 15,00
Hematokrit 42,3 % 35,0 - 47,0
Leukosit 8,43 ribu/mmk 4,00 - 11,00
Trombosit 246,0 ribu/mmk 150,0 - 400,0
LABORATORIUM (1 September 2014)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tampak corakan bronkovaskuler meningkat
RADIOLOGIS (20 Juni
2014): X-foto rontgen
thorax
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN EKG (1 SEPTEMBER 2014)

Kesan: normosinus ritme
DAFTAR ABNORMALITAS
Sesak napas
Batuk tidak berdahak
Nafsu makan menurun
Riwayat dirawat di RSUD RA Kartini 2 bulan yang
lalu, dikatakan bronkhitis tapi tidak kontrol teratur
Paru depan : Aus=RBK (+/+) di kedua lapangan
paru, menghilang dengan batuk
Paru belakang: Aus=RBK (+/+) di kedua lapangan
paru, menghilang dengan batuk
Gambaran X-foto rontgen thorax tanggal 20 Juni
2014: tampak corakan bronkovaskuler meningkat

DIAGNOSIS
Bronkhitis Akut ec iritatif
INITIAL PLAN
Dx : x-foto rontgen thorax ulang
Rx: Infus RL 20 tpm
O2 nasal kanul 3 lpm
Po/ Ambroxol 3 x 10 mg
Salbutamol 3 x 30 mg
Metilprednisolon 3 x 4 mg
Diet biasa 1700 kkal


Mx. Keadaan umum, tanda vital, tanda distres
respirasi
Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai penyakit yang diderita
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
mengenai pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
mengenai terapi yang diberikan
Menghindari paparan asap rokok
PEMBAHASAN
Laki-laki usia 18 tahun datang ke RSUD RA
Kartini dengan keluhan utama sesak napas.
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan
terus menerus, makin lama sesak terasa
semakin berat dirasakan mengganggu
aktivitas(+), batuk(+)tidak berdahak,
penurunan nafsu makan(+),BAB tidak ada
kelainan, BAK tidak ada kelainan. Keluhan
tidak berkurang, tetapi pasien tidak berobat.
3 jam sebelum masuk rumah sakit keluhan
sesak nafas semakin memberat, kemudian
pasien langsung dibawa ke RSUD RA Kartini.
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (+) 2
bulan yang lalu, sempat dirawat di RSUD RA
Kartinibronkhitis (tidak kontrol teratur)
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
seperti ini, tidak ada keluarga yang menderita
TB atau dalam pengobatan TB
Sesak napas, batuk tidak berdahakgejala
bronkitis,riwayat penyakit yang sama 2 bulan
yang lalu dikatakan pasien mengalami bronkitis
namun pasien tidak kontrol teraturbronkitis yang
kambuh.
Keluhan batuk tidak berdahakpada bronkitis
bisa didapatkan keluhan batuk berdahak maupun
tidak berdahak.
sesak napas dipengaruhi posisi, sering terbangun
pada malam hari karena sesaksesak napas
karena jantung dapat disingkirkan.
Pasien adalah perokok pasif faktor risiko
terjadinya bronkitis.
Bronkitis akutgejala tersebut baru dirasakan
2 hari ini.

Pemeriksaan paru anterior :suara tambahan
ronchi basah kasar pada kedua lapangan paru
dari SIC III-VI.
Pemeriksaan paru :suara tambahan ronchi basah
kasar pada kedua lapangan paru mulai dari
setinggi vertebra Th IV-Th VII.
tidak ditemukan adanya barrel chest, stem
fremitus melemah, dan suara dasar vesikuler
menurun seperti yang ditemukan pada kasus
bronkhitis, tetapi didapatkan suara tambahan RBK
yang menghilang dengan batuk yang khas pada
bronkhitis.

Pemeriksaan penunjang x- foto rontgen thorax
tanggal 20 Juni 2014corakan
bronkovaskuler yang meningkatgambaran
bronkhitis
Pada pemeriksaan darah rutin tidak
didapatkan leukositosiskemungkinan
penyebab bronkhitis selain infeksi atau
bronkitis iritatif.
Pemeriksaan EKGnormosinus ritmesesak
dikarenakan jantung disingkirkan.
Penatalaksanaan pada kasus: Infus RL 20
tpm, O2 nasal kanul 3 lpm, Metilprednisolon 3
x 4 mg, Ambroxol 3 x 10 mg,Salbutamol 3 x 30
mg.
Pemberian terapisesuai dengan kasus
bronkitisterapi oksigen, pemberian
ambroksol sebagai mukolitik,salbutamol yang
bertujuan sebagai bronkodilator. Diberikan
metilprednisolon bertujuan untuk mengurangi
peradangan pada bronkus.
Pada kasus ini tidak diberikan antibiotiktidak
ada tanda-tanda infeksi bakterial dan
leukositosis pada hasil laboratorium.
Pada edukasi juga dilakukan pemberitahuan
kepada pasien dan keluarga agar pasien
menghindari paparan asap rokok maupun
polutan lainnya sampai kondisinya membaik.
Hal tersebut penting dilakukan mengingat
penyebab dari bronkitis pada pasien ini
kemungkinan adalah zat iritatif terutama
paparan rokok.

TERIMAKASIH