1

PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Alamat dan telepon :
3. Komposisi Keluarga

No Nama Hub dg KK TTL/Umur Pendidikan















Genogram :








Keterangan :





2
4. Tipe keluarga
5. Suku

6. Agama

7. Status Sosek Keluarga



8. Aktifitas Rekreasi Keluarga


II. RIWAYAT & TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini



2. Tugas Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi



3. Riwayat keluarga inti
Bpk. B :
Ibu M :
An. BD : ...









3

4. Riwayat keluarga sebelumnya


III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah (Termasuk Denah)


2. Karakteristik tetangga & Komunitas RW



3. Mobilitas geografis keluarga




4. Perkumpulan keluarga & Interaksi dengan masyarakat




5. Sistem Pendukung Keluarga




IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi keluarga




2. Struktur kekuatan keluarga
4




3. Struktur peran



4. Nilai dan Norma Budaya



V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif



2. Fungsi Sosialisasi



3. Fungsi Perawatan Keluarga



VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor Jangka Pendek


2. Stressor Jangka Panjang



3. Kemampuan keluarga berespon terhadap Masalah
5




4. Strategi Koping yang digunakan



5. Strategi Adaptasi Disfungsional




VII. HARAPAN KELUARGA





VIII. PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA




















6
ANALISA DATA

No DATA MASALAH PENYEBAB

DO :



DS :












































7





PRIORITAS MASALAH



No Kriteria Bobot Perhitungan Pembenaran
1. Sifat Masalah
Aktual = 3
Resiko = 2
Potensial = 1

1 3/3 X 1 = 1
2. Kemungkinan Masalah Dapat
Diubah
Tinggi = 2
Sedang = 1
Rendah = 0

2
3. Potensial untuk dicegah
Mudah = 3
Cukup = 2
Tidak dapat = 1

1
4. Menonjolnya masalah
Masalah dirasakan, dan
perlu segera ditangani = 2
Masalah dirasakan = 1
Masalah tidak dirasakan =
0

1
Total Skore

3 1/3



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1......
2......
Dst...






8
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Rencana Evaluasi Rencana
Tindakan Umum/Tupan Khusus/Tupen Kriteria Standar
Setelah 6 kali
kunjungan ( 1
mg) Bersihan
jalan nafas
kembali
efektif








































TUK I :
Setelah 1 kali
kunjungan
keluarga
mampu :


Menyebutkan
pengertian
ISPA












Menyebutkan
Tanda dan
Gejala ISPA


Menyebutkan
Penyebab
ISPA








Respon
Verbal













Respon
Verbal








Menyebutkan
pengertian ISPA
dengan benar :
Suatu penyakit
infeksi pada
saluran
pernafasan Akut








Keluarga dapat
menyebutkan 3
dari 5 tanda ISPA
:
1. Deman
2. Batuk
3. Nafas
sesak
4. Rewel
5. dst








Jelaskan
kepada
keluarga
tentang
pengertian
ISPA

Tanyakan
kembali
Kepada
Keluarga
tentang
pengertian
ISPA

Beri
reinforcement
kepada
keluarga.
9


















































10
Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Evaluasi TT
Hari/Tgl/Jam :
Senin / 10 Des
2012 / 16.30-17.00
Wib :
1.
Menjelaska
n kepada
....
2. ....


3.
Hari/Tgl/Jam :
Senin / .... / 17.00

S : ....



O :...



A : Keluarga
sudah mengenal
Tentang ISPA

P : Lanjut ke
TUK II






























11