ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA TN. M DENGAN NYERI B.

D
AGEN CIDERA FISIK POST JATUH DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR
( CIDERA KEPALA RINGAN )
DI BANGSAL KH. AHMAD DAHLAN
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
Disusun o!"#
N$%$ # Mu"$%%$& F$u'u W$i$ F$($"
NIM # A). *+**,-*
PRODI S) KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
.*)*/.*))
LEMBAR PENGESAHAN
K!0u(u"$n D$s$1 M$nusi$
N2!1i B!1"u0un3$n D!n3$n A3!n Ci&!1$ Pos( J$(u" D!n3$n Di$3nos$ M!&is
CKR ( Ci&!1$ K!4$$ Rin3$n )
Di B$n3s$ K.H A"%$& D$"$n D$$%
RS PKU Mu"$%%$&i2$" S1u5!n3
Telah disahkan
Hari : ....................................
Tanggal : ....................................
Pembimbinh Lahan, Mahasiswa,
( ) ( )
Pembimbing Akademik,
( )
DAFTAR ISI
H$$%$n Ju&u i
L!%0$1 P!n3!s$"$n ii
D$6($1 Isi iii
BAB I L$4o1$n P!n&$"uu$n )
BAB II Tin7$u$n K$sus )8
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI
A. DEFINISI NYERI
Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat
akibat adanya kerusakan aringan yang aktual atau !otensial, digambarkan
dalam istilah se!erti kerusakan. ( "ilkinson, #udith. M, $%%& )
Nyeri dide'inisikan sebagai suatu keadaan yang mem!engaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang !ernah mengalaminya (Tamsuri, $%%&).
Menurut International Association for Study of Pain ((A)P), nyeri adalah
sensori subyekti' dan emosional yang tidak menyenangkan yang dida!at
terkait dengan kerusakan aringan aktual mau!un !otensial, atau
menggambarkan kondisi teradinya kerusakan
B. FISIOLOGI
*ese!tor nyeri adalah organ tubuh yang ber'ungsi untuk menerima rangsang
nyeri. +rgan tubuh yang ber!eran sebagai rese!tor nyeri adalah uung syara'
bebas dalam kulit yang beres!on hanya terhada! stimulus kuat yang se,ara
!otensial merusak. *ese!tor nyeri disebut uga nosireceptor, se,ara anatomis
rese!tor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada uga yang tidak
bermielin dari syara' !eri'er.
-erdasarkan letaknya, nosireseptor da!at dikelom!okkan dalam bebera!a
bagaian tubuh yaitu !ada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan
!ada daerah .iseral, karena letaknya yang berbeda/beda inilah, nyeri yang
timbul uga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal
dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan dide'inisikan. *ese!tor
aringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua kom!onen yaitu :
a. *ese!tor A delta
Meru!akan serabut kom!onen ,e!at (ke,e!atan tranmisi 0/1% m2det) yang
memungkinkan timbulnya nyeri taam yang akan ,e!at hilang a!abila
!enyebab nyeri dihilangkan
b. )erabut 3
Meru!akan serabut kom!onen lambat (ke,e!atan tranmisi %,4 m2det) yang
terda!at !ada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersi'at tum!ul dan
sulit dilokalisasi
)truktur rese!tor nyeri somatik dalam meli!uti rese!tor nyeri yang terda!at
!ada tulang, !embuluh darah, syara', otot, dan aringan !enyangga lainnya.
5arena struktur rese!tornya kom!lek, nyeri yang timbul meru!akan nyeri
yang tum!ul dan sulit dilokalisasi.
*ese!tor nyeri enis ketiga adalah rese!tor .iseral, rese!tor ini meli!uti
organ/organ .iseral se!erti antung, hati, usus, ginal dan sebagainya. Nyeri
yang timbul !ada rese!tor ini biasanya tidak sensiti' terhada! !emotongan
organ, teta!i sangat sensiti' terhada! !enekanan, iskemia dan in'lamasi.
C. ETIOLOGI
Penyebab teradinya nyeri adalah suatu ketidakseimbangan akti.itas dari
neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak tidak da!at mengatur
!roses !ertahanan. Menggambarkan bagaimana nosireseptor da!at
menghasilkan rangsang nyeri. )am!ai saat ini dikenal berbagai teori yang
men,oba menelaskan bagaimana nyeri da!at timbul, (Tamsuri, $%%&)
Teori gate control dari Mel6a,k dan "all (7804) mengusulkan bahwa im!uls
nyeri da!at timbul, diatur atau dihambat oleh mekanisme !ertahanan di
se!anang sistem sara' !usat. Teori ini mengatakan bahwa im!uls nyeri
dihantarkan saat sebuah !ertahanan dibuka dan im!uls dihambat saat sebuah
!ertahanan tertutu! tidak ber'ungsi o!timal dalam menghambat sebuah
im!uls, sehingga nyeri ditimbulkan.
D. PATOFISIOLOGI
Teradinya nyeri adalah !roses nosise!si. Nosise!si adalah !roses
!enyam!aian in'ormasi adanya stimuli noksius, di !eri'er, ke sistim sara'
!usat. *angsangan noksius adalah rangsangan yang ber!otensi atau
meru!akan akibat teradinya ,edera aringan, yang da!at beru!a rangsangan
mekanik, suhu dan kimia. -agaimana in'ormasi ini di teremahkan sebagai
nyeri melibatkan !roses yang kom!leks.
9eskri!si makasnisme dasar teradinya nyeri se,ara klasik dielaskan dengan
em!at !roses yaitu transduksi, transmisi, !erse!si, dan modulasi. Pengertian
transduksi adalah !roses kon.ersi energi dari rangsangan noksius (suhu,
mekanik, atau kimia) menadi energi listrik (im!uls sara') oleh rese!tor
sensorik untuk nyeri (nosise!tor). )edangkan transmisi yaitu !roses
!enyam!aian im!uls sara' yang teradi akibat adanya rangsangan di !eri'er ke
!usat. Perse!si meru!akan !roses a!resiasi atau !emahaman dari im!uls sara'
yang sam!ai ke ))P sebagai nyeri. Modulasi adalah !roses !engaturan im!uls
yang dihantarkan, da!at teradi di setia! tingkat, namun biasanya diartikan
sebagai !engaturan yang dilakukan oleh otak terhada! !roses di kornu
dorsalis medulla s!inalis.
E. INTENSITAS NYERI
(ntensitas nyeri adalah gambaran tentang sebera!a !arah nyeri dirasakan oleh
indi.idu, !engukuran intensitas nyeri sangat subekti' dan indi.idual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh
dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri
dengan !endekatan obekti' yang !aling mungkin adalah menggunakan
res!on 'isiologik tubuh terhada! nyeri itu sendiri. Namun, !engukuran
dengan tehnik ini uga tidak da!at memberikan gambaran !asti tentang nyeri
itu sendiri (Tamsuri, $%%&).
Menurut smelt6er, ).3 bare -.: ($%%$) adalah sebagai berikut :
K!(!1$n3$n #
% : Tidak nyeri
7/1 : Nyeri ringan : se,ara obyekti' klien da!at berkomunikasi dengan baik.
;/0 : Nyeri sedang : )e,ara obyekti' klien mendesis, menyeringai, da!at
menunukkan lokasi nyeri, da!at mendeskri!sikannya, da!at mengikuti
!erintah dengan baik.
&/8 : Nyeri berat : se,ara obyekti' klien terkadang tidak da!at mengikuti
!erintah ta!i masih res!on terhada! tindakan, da!at menunukkan
lokasi nyeri, tidak da!at mendeskri!sikannya, tidak da!at diatasi
dengan alih !osisi na'as !anang dan distraksi
7% : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mam!u lagi berkomunikasi,
F. RESPON PSIKOLOGI
res!on !sikologis sangat berkaitan dengan !emahaman klien terhada! nyeri
yang teradi atau arti nyeri bagi klien.
Arti nyeri bagi setia! indi.idu berbeda/beda antara lain :
7) -ahaya atau merusak
$) 5om!likasi se!erti in'eksi
1) Penyakit yang berulang
;) Penyakit baru
4) Penyakit yang 'atal
0) Peningkatan ketidakmam!uan
&) 5ehilangan mobilitas
<) Menadi tua
8) )embuh
7%) Perlu untuk !enyembuhan
77) Hukuman untuk berdosa
7$) Tantangan
71) Penghargaan terhada! !enderitaan orang lain
7;) )esuatu yang harus ditoleransi
74) -ebas dari tanggung awab yang tidak dikehendaki
Pemahaman dan !emberian arti nyeri sangat di!engaruhi tingkat
!engetahuan, !erse!si, !engalaman masa lalu dan uga 'aktor sosial budaya
R!s4on 6isioo3is (!1"$&$4 n2!1i
)) S(i%u$si Si%4$(i9#(n2!1i 1in3$n: moderat: &$n superficial)
a) 9ilatasi saluran bronkhial dan !eningkatan res!irasi rate
b) Peningkatan heart rate
,) =asokonstriksi !eri'er, !eningkatan -P
d) Peningkatan nilai gula darah
e) 9ia!horesis
') Peningkatan kekuatan otot
g) 9ilatasi !u!il
h) Penurunan motilitas :(
.) S(i%uus P$1$si%4$(i9 (n2!1i 0!1$( &$n &$$%)
a) Muka !u,at
b) +tot mengeras
,) Penurunan H* dan -P
d) Na'as ,e!at dan irreguler
e) Nausea dan .omitus
') 5elelahan dan keletihan
R!s4on (in39$" $9u (!1"$&$4 n2!1i
7) *es!on !erilaku terhada! nyeri da!at men,aku!:
$) Pernyataan .erbal (Mengaduh, Menangis, )esak Na'as, Mendengkur)
1) >ks!resi waah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
;) :erakan tubuh (:elisah, (mobilisasi, 5etegangan otot, !eningkatan
gerakan ari ?
tangan
4) 5ontak dengan orang lain2interaksi sosial (Menghindari !er,aka!an,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang !erhatian, @okus !d akti.itas
menghilangkan nyeri)
(ndi.idu yang mengalami nyeri dengan awalnya mendadak da!at bereaksi
sangat berbeda terhada! nyeri yang berlangsung selama bebera!a menit atau
menadi kronis. Nyeri da!at menyebabkan keletihan dan membuat indi.idu
terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien da!at tidur, bahkan dengan
nyeri hebat. Pasien da!at tam!ak rileks dan terlibat dalam akti.itas karena
menadi mahir dalam mengalihkan !erhatian terhada! nyeri.
Meinhart ? M,3a''ery mendiskri!sikan 1 'ase !engalaman nyeri:
7) @ase antisi!asi (teradi sebelum nyeri diterima)
@ase ini mungkin bukan meru!akan 'ase yg !aling !enting, karena 'ase ini
bisa mem!engaruhi dua 'ase lain. Pada 'ase ini memungkinkan seseorang
belaar tentang nyeri dan u!aya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran
!erawat dalam 'ase ini sangat !enting, terutama dalam memberikan in'ormasi
!ada klien.
$) @ase sensasi (teradi saat nyeri terasa)
@ase ini teradi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersi'at
subyekti', maka tia! orang dalam menyika!i nyeri uga berbeda/beda.
Toleraransi terhada! nyeri uga akan berbeda antara satu orang dengan orang
lain. orang yang mem!unyai tingkat toleransi tinggi terhada! nyeri tidak akan
mengeluh nyeri dengan stimulus ke,il, sebaliknya orang yang toleransi
terhada! nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri
ke,il. 5lien dengan tingkat toleransi tinggi terhada! nyeri mam!u menahan
nyeri tan!a bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhada! nyerinya
rendah sudah men,ari u!aya men,egah nyeri, sebelum nyeri datang.
5eberadaan enke'alin dan endor'in membantu menelaskan bagaimana orang
yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. 5adar
endor'in berbeda tia! indi.idu, indi.idu dengan endor'in tinggi sedikit
merasakan nyeri dan indi.idu dengan sedikit endor'in merasakan nyeri lebih
besar.
5lien bisa mengungka!kan nyerinya dengan berbagai alan, mulai dari
eks!resi waah, .okalisasi dan gerakan tubuh. >ks!resi yang ditunukan klien
itulah yang digunakan !erawat untuk mengenali !ola !erilaku yang
menunukkan nyeri. Perawat harus melakukan !engkaian se,ara teliti a!abila
klien sedikit mengeks!resikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak
mengeks!resikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. 5asus/kasus se!erti itu
tentunya membutuhkan bantuan !erawat untuk membantu klien
mengkomunikasikan nyeri se,ara e'ekti'.
1) @ase akibat (teradi ketika nyeri berkurang atau berhenti)
@ase ini teradi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada 'ase ini klien
masih membutuhkan kontrol dari !erawat, karena nyeri bersi'at krisis,
sehingga dimungkinkan klien mengalami geala sisa !as,a nyeri. A!abila
klien mengalami e!isode nyeri berulang, maka res!on akibat (aftermath)
da!at menadi masalah kesehatan yang berat. Perawat ber!eran dalam
membantu mem!eroleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan
kemungkinan nyeri berulang.
F$9(o1 2$n3 %!%4!n3$1u"i 1!s4on n2!1i
7) Asia
Anak belum bisa mengungka!kan nyeri, sehingga !erawat harus mengkai
res!on nyeri !ada anak. Pada orang dewasa kadang mela!orkan nyeri ika
sudah !atologis dan mengalami kerusakan 'ungsi. Pada lansia ,enderung
memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangngga! nyeri adalah
hal alamiah yang harus dialani dan mereka takut kalau mengalami !enyakit
berat atau meninggal ika nyeri di!eriksakan.
$) #enis kelamin
:ill (788%) mengungka!kan laki/laki dan wnita tidak berbeda se,ara
signi'ikan dalam meres!on nyeri, ustru lebih di!engaruhi 'aktor budaya (eB:
tidak !antas kalo laki/laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
1) 5ultur
+rang belaar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka beres!on
terhada! nyeri misalnya se!erti suatu daerah menganut ke!er,ayaan bahwa
nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan,
adi mereka tidak mengeluh ika ada nyeri.
;) Makna nyeri
-erhubungan dengan bagaimana !engalaman seseorang terhada! nyeri dan
dan bagaimana mengatasinya.
4) Perhatian
Tingkat seorang klien mem'okuskan !erhatiannya !ada nyeri da!at
mem!engaruhi !erse!si nyeri. Menurut :ill (788%), !erhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan u!aya
distraksi dihubungkan dengan res!on nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi,
guided imagery meru!akan tehnik untuk mengatasi nyeri.
0) Ansietas
3emas meningkatkan !erse!si terhada! nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang ,emas.
&) Pengalaman masa lalu
)eseorang yang !ernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lam!au, dan saat ini
nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya.
Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung !engalaman di masa
lalu dalam mengatasi nyeri.
<) Pola ko!ing
Pola ko!ing ada!ti' akan mem!ermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya !ola ko!ing yang malada!ti.e akan menyulitkan seseorang
mengatasi nyeri.
8) )u!!ort keluarga dan sosial
(ndi.idu yang mengalami nyeri seringkali bergantung ke!ada anggota
keluarga atau teman dekat untuk mem!eroleh dukungan dan !erlindungan.
5arakteristik !aling subyekti' !ada nyeri adlah tingkat ke!arahan atau
intensitas nyeri tersebut. 5lien seringkali diminta untuk mendeskri!sikan
nyeri sebagai yang ringan, sedang atau !arah. Namun, makna istilah/istilah
ini berbeda bagi !erawat dan klien. 9ari waktu ke waktu in'ormasi enis ini
uga sulit untuk di!astikan.
)kala deskriti' meru!akan alat !engukuran tingkat ke!arahan nyeri yang lebih
obyekti'. )kala !endeskri!si .erbal (Verbal escriptor Scale, =9))
meru!akan sebuah garis yang terdiri dari tiga sam!ai lima kata !endeskri!si
yang tersusun dengan arak yang sama di se!anang garis. Pendeskri!si ini
diranking dari Ctidak terasa nyeriD sam!ai Cnyeri yang tidak tertahankanD.
Perawat menunukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih
intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat uga menanyakan sebera!a
auh nyeri terasa !aling menyakitkan dan sebera!a auh nyeri terasa !aling
tidak menyakitkan. Alat =9) ini memungkinkan klien memilih sebuah
kategori untuk mendeskri!sikan nyeri. )kala !enilaian numerik (Numerical
rating scales, N*)) lebih digunakan sebagai !engganti alat !endeskri!si kata.
9alam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala %/7%. )kala
!aling e'ekti' digunakan saat mengkai intensitas nyeri sebelum dan setelah
inter.ensi tera!eutik. A!abila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka
direkomendasikan !atokan 7% ,m (AH3P*, 788$).
)kala analog .isual (Visual analog scale, =A)) tidak melebel subdi.isi. =A)
adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus
dan !endeskri!si .erbal !ada setia! uungnya. )kala ini memberi klien
kebebasan !enuh untuk mengidenti'ikasi ke!arahan nyeri. =A) da!at
meru!akan !engukuran ke!arahan nyeri yang lebih sensiti' karena klien da!at
mengidenti'ikasi setia! titik !ada rangkaian dari !ada di!aksa memilih satu
kata atau satu angka (Potter, $%%4).
)kala nyeri harus diran,ang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan
tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengka!inya. A!abila klien
da!at memba,a dan memahami skala, maka deskri!si nyeri akan lebih akurat.
)kala deskriti' berman'aat bukan saa dalam u!aya mengkai tingkat
ke!arahan nyeri, ta!i uga, menge.aluasi !erubahan kondisi klien. Perawat
da!at menggunakan setelah tera!i atau saat geala menadi lebih memburuk
atau menilai a!akah nyeri mengalami !enurunan atau !eningkatan (Potter,
$%%4).
G. MANIFESTASI KLINIS
Mani'estasi klinis atau tanda dan geala gannguan rasa nyaman atau nyeri
menurut buku saku diagnosa ke!erawatan N(3/N+3 antara lain :
A. )ubekti'
Mengungka!kan se,ara .erbal atau mela!orkan dengan isyarat.
-. +bekti'
a. :erakan menghindari nyeri
b. Perubahan autonomi, dari tonus otot.
,. *es!on/res!on autonomi, ( dia!horesis, tekanan darah, !erna'asan,
nadi atau dilatasi !u!il ).
d. Posisi menghindar dari nyeri
e. Perilaku distraksi ( mondar/mandir, akti.itas berulang )
'. Perilakun eks!resi' ( kegelisahan, merintih, menangis, kewas!adaan
berlebihan, !eka terhada! rangsang dan menarik na'as dalam )
g. "aah to!eng.
h. :angguan tidur ( mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak
menentu ).
D. FOKUS PENGKAJIAN
7. *iwayat ke!erawatan
a. A!a yang menyebabkan nyeriE
b. 5a!an nyeri mulai dirasakanE
,. Adakah ,ara untuk meredam atau menghilangkan nyeri E
d. Adakah satus 'isik !asien yang da!at meningkatkan tanda in'eksi
se!erti demam atau!un keangE
e. Adakah toleransi akti.itas tertentuE
$. @aktor yang mem!engaruhi nyeri
a. )tatus kesehatan,
b. 5ultur dan ke!er,ayaan,
,. @aktor a!a yang menadikan lebih baik.
d. @aktor !sikologis,
e. @aktor a!a yang menadikan semakin terasa nyeri.
'. +bat/obat !enghilang nyeri yang diberikan.
1. (ntensitas Nyeri ( % s.d 7% meli!uti segment !embagian: tidak ada, nyeri
ringan, nyeri sedang, nyeri berat, atau nyeri berat tidak terkontrol yang
dirasakan ).
;. )i'at Nyeri, bagaimana gambaran nyeri yang dirasakan, rasa terbakar,
se!erti ditusuk/tusuk, tegang, atau se!erti disayat/sayat EE
4. Pemeriksaan 'isik
a. 5eadaan 'isik: a!atis,lesu, gelisah, murung.
b. -erat badan : kurus. otot : 'laksia, tonus kurang, tidak mam!u bekera.
,. )istem sara': bingung, rasa terbakar, re'lek menurun.
d. @ungsi gastrointestinal: anoreksia, konsti!asi, diare,!embesaran li.er.
e. 5ardio.askuler: denyut nadi lebih dari 7%% kali2menit, irama abnormal,
tekanan darah rendah2tinggi.
'. *ambut: kusam, kering, !udar, kemerahan, ti!is, !e,ah2!atah/!atah.
g. 5ulit: akral hangat atau dingin, kulit kering, !u,at, iritasi, !etekhie,
lemak disubkutan tidak ada.
h. -ibir: kering, !e,ah/!e,ah, bengkak, lesi,stomatitis, membrane
mukosa !u,at.
i. :usi: !erdarahan,!eradangan.
. Lidah: edema,hi!eremasis.
k. :igi: karies,nyeri, kotor.
l. Mata: konungti.a !u,at,kering,eBotalmus,tanda/tanda in'eksi.
m. 5uku: mudah !atah.
0. Laboratorium
a. Albumin (N:;/4,4 mg27%%ml)
b. Trans'erin (N:7&%/$4 M:27%% ML)
,. Hb (N: 7$ M:F)
d. -AN (N:7%/$% mg27%%ml)
e. >kskresi kreatinin untuk $; am (N :LA5(/LA57: %,0/7,1 M:27%%
ML,"AN(TA: %,4/7,% M:2 7%% ML)
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTER;ENSI
9iagnosa 5e!erawatan
Nyeri berhubungan dengan ter!utusnya kontinuitas aringan
Tuuan : Nyeri berkurang atau hilang.
5riteria hasil2e.aluasi : 5lien mengatakan nyeri berkurang atau hilang,
eB!resi waah rileB, TT= normal.
inter.ensi :
5ai keadaan umum dan tanda .ital
/ *asional: untuk Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan
normal atau tidak.
5ai tingkat nyeri, lokasi, intensitas dan ty!e nyeri
/ *asional: untuk mengetahui sebera!a auh rasa nyeri yang dirasakan dan
menmberikan !enanganan yang te!at.
Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit
/ *asional: untuk menghindari in'eksi berlanut kerena !ergerakan otot
rangka.
Atur !osisi tidur yang te!at 2 senyaman mungkin
/ *asional: untuk menghindari ketegangan otot.
Aarkan tehnik relaksasi
/ *asional: untuk menenangkan !ikiran yang terganggu karena nyeri.
Aarkan tehnik distraksi
/ *asional: untuk mengurangi ketegangan otot dan !ersendian karen !roses
nyeri ada.
5olaborasi dengan dokter untuk !emberian analgetik
/ *asional: untuk memberikan !enangan dalam menguragi atau
menghilangkan nyeri dengan 'armakologi.
DAFTAR PUSTAKA
Nanda $%%4/$%%0. $%%4. Panduan iagnosa Kepera!atan. #akarta : Prima
Medika.
"ilkinson, #udith M. $%%&. iagnosa Kepera!atan. #akarta : >:3.
)yai'udin.$%%0.Anatomi "isiologi untuk mahasis!a kepera!atan##akarta: >:3
Arisman, $%%;.$i%i dalam daur kehidupan.#akarta : >:3
-et6, L ? Linda ), $%%$.&uku saku peditrik.Alih bahasa moni,a ester edisi <,
akarta, >:3
BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal Masuk : $; +ktober $%7%
#am Masuk : 78.%% "(-
Tangaal Pengkaian : $4 +ktober $%7%
#am Pengkaian : %&.%% "(-
*uang : -angsal 5H. Amad 9ahlan -edah,
*) P5A Muhammadiyah )ruweng
Pengkai : Muh. @au6ul "alial @atah
). DATA SUBYEKTIF
$. I&!n(i($s P$si!n
Nama : Tn. M
Amur : 1% thn
#enis kelamin : Laki/laki
Agama : (slam
)uku2-angsa : #awa2(ndonesia
No.*M : %0/;;/84
9iagnosa Medis : 35* ( 3idera 5e!ala *ingan )
Alamat : 5arangsari *t %; *w %4, 5ebumen
0. I&!n(i($s P!n$n33un3 J$5$0
Nama : Ny. G
#enis kelamin : Perem!uan
Amur : 04 thn
Agama : (slam
Hubungan : (bu
Alamat : 5arangsari *t %; *w %4, 5ebumen.
<. K!u"$n u($%$
Pasien menyatakan nyeri di atas !eli!is sebelah kiri.
&. Ri5$2$( K!s!"$($n
7. *iwayat kesehatan saat ini
Pasien Tn. M datang ke (:9 *) P5A Muhammadiyah )ruweng
!ada tanggal $; +ktober $%7% !ukul 78.1% "(- diantar oleh keluarganya
dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri dada, agak sesak, terda!at luka
=L di atas !eli!is sebelah kiri se!anang lebih kurang & ,m, !asien tidak
mau diahit lukanya. 5emudian, !asien dibawa ke -angsal 5H. Ahmad
9ahlan -edah. Pada saat dikai tanggal $4 +ktober $%7% am %&.%% "(-,
!asien sadar dengan :3)H :3) ;>, 4=, 0M dengan TT=: T9H77%2&%
mmHg, NH<% B2mnt, )H 10,4I3, **H 7<B2menit. Pasien mengatakan atuh
dari ata! rumah sekitar am 77.1%. 9i rumah, !asien sem!at !ingsan, mual,
muntah. Pasien ter!asang binasal kanul $ L2mnt dan in'use *L $% t!m.
$. *iwayat 5esehatan 9ahulu
Pasien belum !ernah mondok di *umah )akit.
1. *iwayat kesehatan keluarga
5eluarga !asien tidak ada yang mengalami sakit yang sama.
!. Po$ P!%!nu"$n K!0u(u"$n D$s$1 ;i13ini$ H!n&!1son
7. Pola +ksigenasi
)ebelum )akit : Pasien menyatakan tidak mengalami sesak na'as.
)aat di kai : Pasien ter!asang kanul +$ $L2mnt, tidak sesak, tidak
batuk, irama teratur, dada, ** 7< B2mnt regular.
$. Pola Nutrisi
)ebelum sakit : !asien makan dengan teratur 1B sehari. ,minum
,uku! $4%% ,,.
)aat dikai : !asien tidak mau makan, mual, muntah. Minum
74%% ,,.
1. Pola >liminasi
-A5
)ebelum )akit : -A5 Lan,ar 4/0B sehari, 4%% mL/0%%mL, warna
kuning ernih, tidak sakit saat -A5.
)aat dikai : -A5 1/;B sehari, 1%% mL/;%% mL, warna
kuning, tisak sakit saat -A5.
-A-
)ebelum )akit : -A- lan,ar 7B sehari, tidak diare.
)aat dikai : -A- lan,ar 7B sehari, tidak diare, konsistensi
keras, ada am!asnya, sakit !inggang saat -A-
;. Pola akti.itas
)ebelum sakit : Pasien menyatakan da!at berakti.as sesuai
kemam!uannya.
)aat dikai : Pasien hanya bisa berbaring di tem!at tidur, semua
kebutuhan makan, minum, -A5 dan -A- dibantu
!erawat2keluarga.
4. Pola istirahat
)ebelum sakit : !asien menyatakan bisa tidur malam &/< am.
)aat dikai : !asien mengatakan tidak bisa istirahat dengan
nyaman karena nyeri, tidur malam kurang, 4/0 am.
0. Pola )uhu
)ebelum sakit : Normal
)aat dikai : 10,4I 3
&. Pola )!iritual
)ebelum sakit : !asien da!at menalankan )holat dengan baik.
)aat dikai : !asien hanya bisa menalankan )holat di atas
tem!at tidur dengan tata ,ara tertentu.
<. 5ebutuhan berkomunikasi
)ebelum sakit : !asien da!at berkomunikasi dengan lan,ar
menggunakan bahasa awa atau bahasa indonesia.
)aat dikai : !asien bisa berkomunikasi dengan lan,ar dan baik.
.. DATA OBYEKTIF
$. P!%!1i9s$$n U%u%
7. 5eadaan Amum : sedang, tenang.
$. 5esadaran : 3om!osmetis
1. T9 : 77%2&% mmHg
;. N : <% B2menit
4. ) : 10,4
o
3
0. * : 7< B2menit
0. P!%!1i9s$$n Fisi9 ( Ins4!9si: P$4$si: P!19usi: Aus9u($si )
%!i4u(i 6un3si 0i$ %!1u4$9$n 4$n<$ in&1$#
7. 5e!ala : bentuk ke!ala meso,he!al, rambut kusam, rambut
hitam, kulit ke!ala kering, ada luka =L !ada !eli!is
sebelah kiri dan memar, ada nyeri tekan dengan skala ;
di area !eli!is sebelah kiri.
$. Mata : simetris, konungti.a tidak anemis, res!on mata
kanan2kiri terhada! ,ahaya normal.
1. Hidung : simetris, kemerahan, ada !eradangan, tidak ada
!erdarahan, 'ungsi !embau normal.
;. Telinga : bentuk simetris, 'ungsi !endengaran normal.
4. Mulut : tidak ada !erdarahan, tidak ada !eradangan, mulut tidak
bermukosa.
0. Tenggorokan : tidak ada !eradangan, tidak !anas dalam.
&. 9ada :
(H simetris
PH tidak terdengar bunyi tambahan.
PH ada nyeri tekan.
AH bunyi antung normal terda!at kontraksi ins!irasi.
<. Paru : suara na'as .esi,ular.
8. #antung : denyut antung teraba, irama denyut teratur, tidak ada
!embengkakan antung, terdengar bunyi antung ((.
7%. Abdomen :
(H tidak ada lesi
AH suara bising usus keras.
PH ada nyeri tekan
PH tym!ani
77. (ntegument : tidak ada +edema, ada lesi di !eli!is sebelah kiri,
kemerahan di =L, turgor buruk,
7$. :enetalia : tidak ada kelainan, tidak ter!asang alat bantu.
71. >kstremitas :
Atas : akral hangat, 'ungsi 'isiologis ekstermitas normal.
-awah : 'ungsi 'isiologis ekstermitas normal.
5ekuatan otot ( eBkstremitas )
; ;
; ;
<. P!%!1i9s$$n P!nun7$n3
D$1$" ( .,/)*/.*)* J$% *=.**)
Pemeriksaan 9arah
P$1$ R!su( R!6. R$n3! P$1$ R!su( R!6. R$n3!
"-3 H 7$,% B 7%
1
2uL ;,% J 7%,% M3= L &0,1 'L <$,% J 84,%
Lym!hK H 7,4 B 7%
1
2uL %,< J ;,% M3H $8,8 !g $&,% J 17,%
MidK %,< B 7%
1
2uL %,7 J %,8 M3H3 H 18,$8 g2dL 1$,% /10,%
:ranK 0,& B 7%
1
2uL $,% J &,% *9"/3= 71,; F 77,4 J 7;,4
Lym!hK 1,& F $%,% / ;%,% *9"/)9 10,$ 'L 14,% J 40,%
MidF 0,4 F 1,% J 8,% PLT $$& B 7%
1
2uL 74% J 4%%
:ranF 44,< F 4%,% /&%,% MP= L 0,7 'L &,% J 77,%
H:- 7;,1 g2dL 77,% J 70,% P+" 74,1 74,% J 7&,%
*-3 ;,&< B 7%
0
2uL 1,4% J 4,4% P3T %,71< F %,7%< J %,$<$
H3( L 10,; F 1&,% /4%,%
Hematologi
#enis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin (( 7;,$ gr2dL L: 7;/7<, P: 7$/70
Hemoglobin ((( 7;,1 gr2dL L: 7;/7<, P: 7$/70
*etikulosit F %,4 7,4
>ritrosit F
L>9 7 am F L: %/74
L>9 $ am F L: %/$%
-aso'il F %/7
>osino'il F 7/;
-atang F $/4
)egmen F 10/00
Lim'osit F $$/;%
Monosit F ;/<
*etikulosit F %,4/7,4
Hematokrit L: ;%/;<, P: 1&/;1
:olongan darah +
Malaria negati'
Trombosit 74%.%%%/ 4%%.%%%
&. T!1$4i ( ., O9(o0!1 s.& S!%0u" )
O0$( O1$#
/ AmoBilin 1 B 4%% mg ( %4.%% 71.%% $7.%% )
/ Nasa'lam 1 B 1% mg ( %4.%% 71.%% $7.%% )
In7!9si >i$ 0ous#
/ *antin $B 4% mg ( %<.%% / $%.%% )
/ +ndansetron $ B $4% mg ( %<.%% / $%.%% )
-. ANALISA DATA
No. T3/J$% D$($ Fo9us P$("5$2 E(ioo3i P1o0!%
7. $4 +ktober 9): !asien menyatakan Agen ,idera Agen ,idera 'isik Nyeri
$%7%, am
%&.%% "(-
nyeri di atas !eli!is kiri.
9+: !asien terda!at luka di
atas !eli!is sebelah kiri &
,m/an. Memar di !eli!is
=L. Pasien masih berwaah
to!eng (nyeri).
T9: 77%2&% mmHg, N:
<%B2mnt, *: 7<B2mnt, ):
10,4
o
3
P: nyeri datang terutama
!ada saat akti.itas se!erti
saat makan.
L: Nyeri se!erti ditusuk/
tusuk arum.
*: Nyeri terasa !ada ke!ala
terutama di atas !eli!is
sebelah kiri .
): skala nyeri ;
T: Nyeri sering terasa kalau
tidak diberi obat, terutama
!ada malam hari.
'isik !ost atuh.
5erusakan
aringan
Memberikan
stimulus
kasar2nyeri !ada
sara'
Nyeri
( diteremahkan
oleh otak )
!ost atuh.
?. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri b.d Agen ,idera 'isik !ost atuh.
,. INTER;ENSI
Tgl2am 9B. 5e!. Tuuan25riteria Hasil (nter.ensi *asional Para'
$4
+ktober
$%7%,
am
%&.%%
"(-
Nyeri b.d
Agen ,idera
'isik !ost
atuh.
)etelah dilakukan
tindakan ke!erawatan
selama $B$; am
dihara!kan nyeri
!asien berkurang atau
hilang, dengan 5HH
7. Tidak ada eks!resi
nyeri se,ara lisan
atau isyarat.
$. Tidak gelisah dan
Tidak susah tidur
karena gangguan
rasa nyaman karena
nyeri.
1. 5eadaan umum dan
TT= normal.
;. Tidak teradi in'eksi
karena ,idera !ada
'isiknya.
4. Mengenali 'a,tor
!enyebab dan
menggunakan
tindakan untuk
men,egah nyeri.
7. Pantau keadaan
umum !asien dan
TT=
$. 5ai skala nyeri
1. 3atat tindakan
kemam!uan
untuk
mengurangi atau
men,egah rasa
nyeri.
;. Perawatan luka
4. -antu2aarkan
relaksasi dan
distraksi.
0. 5ai !ola istirahat
atau tidur malam
terkait nyeri yang
diderita.
7. Mengetahui
keasadaran, dan
kondisi tubuh
dalam keadaan
normal atau tidak.
$. Antuk mengetahui
sebera!a auh rasa
nyeri yang
dirasakan
1. -agaimana !asien
meredam nyeri
atau untuk
menghindar dari
rasa nyeri.
;. Antuk
menghindari dari
in'eksi karena
luka.
4. men,i!takan rasa
aman, mengurangi
ketegangan otot
sehingga
menurunkan atau
menghilangkan
nyeri.
0. untuk
mengidenti'ikasi
kesulitan atau
tidak untuk
istirahat2tidur yang
&. -eri obat dengan
kolaborasi dokter.
disebabkan rasa
nyeri.
&. Pemberian obat
sesuai adwalnya.
@. PELAKSANAAN
Tgl2am 9B. 5e! (MPL>M>NTA)( *es!on Para'
$4
+ktober
$%7%,
am
%&.%%
"(-
Nyeri b.d Agen
,idera 'isik !ost
atuh.
7. Memonitor 5A dan
TT=
$. Melakukan !erawatan
luka !ost atuh.
1. Mengkai !ola tidur
malam
;. Mengkai skala nyeri
4. Men,atat tindakan
kemam!uan
mengurangi atau
men,egah rasa nyeri.
7. 5A H sedang, :3)H
74, ,om!osmetis.
T9 H 77%27%%, N H <%
B2menit, * H 7<
B2menit. ) H 10,4
o
3.
$. Pasein koo!erati',
ganti balut luka
terhada! !asien
sebagai antisi!asi
terhada! in'eksi luka.
1. Pasien menyatakan
susah tidur malam
karena nyeri karena
luka di!eli!is sering
datang. Tidur malam
kurang: ;/4 am.
;. Pasien menyatakan
nyeri di ke!ala area
atas !eli!is sebelah
kiri, nyeri se!erti
ditusuk/tusuk, skala
nyeri ;, nyeri sering
datang saat akti.itas
se!erti saat makan
dan saat tidur.
4. Pasien koo!erati' dan
da!at bertindak
mandiri untuk
men,egah nyeri
datang dengan
menenangkan diri dan
!ikiran.
#am
71.%%
"(-
. 0. Memberikan obat oral:
AmoBillin 4%% mg dan
Nasa'lam 1% mg sesuai
dengan kolaborasi
dokter.
0. +bat masuk oral,
!asien koo!erati',
tidak ada keluhan dari
!emberian obat.
$4
+ktober
$%7%,
am
7;.%%
"(-
). Memonitor 5A dan TT=
.. Membantu dan
mengaarkan teknik
relaksasi dan distraksi.
-. Mengkai skala nyeri
?. Menganurkan !asien
untuk istirahat.
). 5A H
sedang, :3)H 74,
,om!osmetis. T9 H
7$%2&<, N H <<
B2menit, * H
$%B2menit. ) H 1&
o
3.
.. Pasien
koo!erati', !asien
menyatakan lebih
rileks dan nyaman
!ada tubuh dan
ke!alanya.
-. Pasien
menyatakan skala
nyeri ;.
?. Pasien
merasa nyaman.
$4
+ktober
$%7%,
am
7. Memonitor 5A dan TT= 7. 5A H sedang, :3)H
74, ,om!osmetis.
T9 H 7$%2<%, N H
&%B2menit, * H
78.%%
"(-
$. Mengkai skala nyeri
$%B2menit. ) H
10,1
o
3.
$. Pasien menyatakan
nyeri masih dalam
skala ;.
#am
$7.%%
1. Memberikan obat oral:
AmoBillin 4%% mg dan
Nasa'lam 1% mg sesuai
dengan kolaborasi
dokter.
;. Menganurkan !asien
untuk beristirahat
1. +bat masuk oral,
!asien koo!erati',
tidak ada keluhan
dari !emberian obat.
;. Pasien merasa
nyaman
$0
+ktober
$%7%
#am
%4.%%
4. Memberikan obat oral:
AmoBillin 4%% mg dan
Nasa'lam 1% mg sesuai
dengan kolaborasi
dokter.
4. +bat masuk oral,
!asien koo!erati',
tidak ada keluhan
dari !emberian obat.
$0
+ktober
$%7%
#am
%&.%%
). Memonitor 5A dan
TT=.
.. Melakukan !erawatan
luka !ost atuh.
). 5A H sedang,
:3)H 74,
,om!osmetis.
T9 H 71%2<%, N H <&
B2menit, * H 7<
B2menit. ) H 10
o
3.
.. Pasein koo!erati',
ganti balut luka
terhada! !asien
sebagai antisi!asi
-. Mengkai !ola tidur
malam.
?. Mengkai skala nyeri
,. Men,atat tindakan
kemam!uan
mengurangi atau
men,egah rasa nyeri
terhada! in'eksi luka.
-. Pasien menyatakan
bisa tidur malam.
Tidur malam ,uku!
0/& am.
?. Pasien menyatakan
nyeri berkurang dari
!ada hari kemarin,
skala nyeri $.
,. Pasien koo!erati'
dan da!at bertindak
mandiri untuk
men,egah nyeri se!erti
ber,anda dengan
keluarganya.
#am
71.%%
@. Memberikan obat oral:
AmoBillin 4%% mg dan
Nasa'lam 1% mg sesuai
dengan kolaborasi
dokter.
@. +bat masuk oral,
!asien koo!erati',
tidak ada keluhan dari
!emberian obat.
$0
+ktober
$%7%
#am
7;.%%
). Memonitor 5A dan
TT=
). 5A H sedang, :3)H
74, ,om!osmetis. T9
H 71%2&<, N H &<
B2menit, * H
7<B2menit. ) H 1&3.
.. Pasien koo!erati',
!asien menyatakan
.. Membantu dan
mengaarkan teknik
relaksasi dan distraksi.
-. Mengkai skala nyeri
?. Menganurkan
!asien untuk istirahat.
lebih rileks dan
nyaman !ada tubuh
dan ke!alanya.
-. Pasien merasakan
nyeri !ada !eli!is kiri
berkurang dari !ada
hari kemarin. )kala
nyeri $.
?. Pasien merasa
nyaman.
$0
+ktober
$%7%
#am
78.%%
7. Memonitor 5A
dan TT=
$. Mengkai skala
nyeri
7. 5A H sedang, :3)H
74, ,om!osmetis. T9
H 7$%2<%, N H
&%B2menit, * H
$%B2menit. ) H 10,1
o
3.
$. Pasien menyatakan
nyeri masih terasa
dalam skala $.
#am
$7.%%
1. Memberikan
obat oral: AmoBillin 4%%
mg dan Nasa'lam 1% mg
sesuai dengan kolaborasi
dokter.
;. Menganurkan
!asien untuk beristirahat
1. +bat masuk oral,
!asien koo!erati',
tidak ada keluhan dari
!emberian obat.
;. Pasien merasa
nyaman
$&
+ktober
$%7%
#am
%4.%%
4. Memberikan
obat oral: AmoBillin 4%%
mg dan Nasa'lam 1% mg
sesuai dengan kolaborasi
dokter.
4. +bat masuk oral,
!asien koo!erati',
tidak ada keluhan dari
!emberian obat.
8. E;ALUASI
T3/J$% DA. K!4!1$5$($n E>$u$si/SOAP
$&
+ktober
$%7% #am
Nyeri b.d Agen ,idera
'isik !ost atuh.
SH Pasien menyatakan masih nyeri di ke!ala terutama
di atas !eli!is sebelah kiri. Pasien menyatakan bisa
tidur malam, tidak terganggu sekali tidur malamnya
%&.%% karena nyeri.
OH 5A H sedang, :3)H 74, ,om!osmetis. T9 H
7$%2<%, N H &%B2menit, * H $%B2menit. ) H 10,1
o
3.
Terda!at luka =L di atas !eli!is sebelah kiri se!anang
lebih kurang & ,m. Memar di !eli!is =L. Pasien masih
berwaah to!eng (nyeri). )kala nyeri $.
P: nyeri datang terutama !ada saat akti.itas se!erti
saat makan.
L: Nyeri se!erti ditusuk/tusuk arum.
*: Nyeri terasa !ada ke!ala terutama di atas !eli!is
sebelah kiri .
): skala nyeri $.
T: Nyeri terasa kadang/kadang, terutama !ada malam
hari.
AH Masalah belum teratasi.
PH Lanutkan inter.ensi
/5ai 5A dan TT=
/ 5ai skala nyeri
/Aarkan2bantu teknik relaksasi distraksi.