RSUD EMBUNG FATIMAH

JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji,

Batu Aji Batu Aji Batam Kepulauan Riau 12121
Phone : 62-0778-364446 Fax : 62-0778-361369
KWITANSI

Name
Reg No.
Age Gender
Doctor Name

:
:
:
:

QURROTA A
176497
3 Female
Dr. Retno SpA

Tanggal

Billing No.

Billing Date

179894
26 Agustus 2014 10:05

MR No.
Reg Date
Category
Insurance

:
:
:
:

99853
26 Agustus 2014 10:05
Pasien Rawat Jalan
Pribadi

Service Name

Amount

Pendaftaran
26 Agustus 2014 09:38

176497 - Registration

26 Agustus 2014 10:05

Konsultasi
-Farmasi
Consultation (Dr. Aryo Agni Santoso )

Rp 17,000.00
Rp 209.000,00
Rp 0.00

Apotek
Farmasi Racikan
Tindakan / Tindakan Laboratorium
- RAN012 Injeksi Intravaskuler Anak

Rp 33,250.00

- VAN3 Visite Spesialis Anak Rawat Inap Kelas III

Rp 39,000.00

- RAN001 Pasang Infus perifer Anak

Rp 61,750.00

- RAN053 Mengambil sample darah Anak

Rp 19,000.00

- RAN012 Injeksi Intravaskuler Anak

Rp 33,250.00

- VAN3 Visite Spesialis Anak Rawat Inap Kelas III

Rp 39,000.00

- RAN012 Injeksi Intravaskuler Anak

Rp 33,250.00

- VAN3 Visite Spesialis Anak Rawat Inap Kelas III

Rp 39,000.00

- RAN012 Injeksi Intravaskuler Anak

Rp 33,250.00

- VAN3 Visite Spesialis Anak Rawat Inap Kelas III

Rp 39,000.00

- RAN002 Lepas infus perifer Anak

Rp 38,000.00

- PKH37 Hematologi analizer darah lengkap 5Diff

Rp 61,750.00

Bed Usage
-Tanggal masuk : 2014-08-27 09:05:22
-Tanggal keluar : 2014-08-30 08:51:21

Hari @

Rp 95,000.00

Rp 285,000.00

Sub Total
Biaya Administrasi

Rp.633.750,00

TOTAL
Total Pembayaran
BPJS NON PBI
Sisa
TARY
Semoga Lekas Sembuh

Rp 633.750,00