RSUD EMBUNG FATIMAH

JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji,

Batu Aji Batu Aji Batam Kepulauan Riau 12121
Phone : 62-0778-364446 Fax : 62-0778-361369
KWITANSI

Name
Reg No.
Age Gender
Doctor Name

:
:
:
:

ADELA RAHMA
177053
10 Female
dr. Murfariza SpA

Tanggal

Billing No.

Billing Date

180450
28 Agustus 2014 08:51

MR No.
Reg Date
Category
Insurance

:
:
:
:

65086
28 Agustus 2014 08:51
Pasien Rawat Jalan
BPJS NON PBI
Anggrek Hitam JKK1

Service Name

Amount

Pendaftaran
28 Agustus 2014 08:50

177053 - Registration

28 Agustus 2014 08:51

Konsultasi
Farmasi
Consultation (dr. Murfariza ,SpA )

Rp 10,000.00
Rp 488.000,00
Rp 60,000.00

Apotek
Farmasi Racikan
Tindakan / Tindakan Laboratorium
- RAN001 Pasang Infus perifer Anak

Rp 61,750.00

- RAN028 Transfusi Anak

Rp 76,000.00

- RAN028 Transfusi Anak

Rp 76,000.00

- VAN3 Visite Spesialis Anak Rawat Inap Kelas III

Rp 39,000.00

- RAN053 Mengambil sample darah Anak

Rp 19,000.00

- RAN002 Lepas infus perifer Anak

Rp 38,000.00

- PKH37 Hematologi analizer darah lengkap 5Diff

Rp 61,750.00

- PKH37 Hematologi analizer darah lengkap 5Diff

-PMI DARAH
Bed Usage
-Tanggal masuk : 2014-08-28 11:54:55
-Tanggal keluar : 2014-08-29 13:28:54

R P 700.000,00

Hari @

Rp 95,000.00
Sub Total

Rp 0.00

TOTAL

Rp 1.881.250

Total Pembayaran

Rp 0.00

BPJS NON PBI

Semoga Lekas Sembuh

Rp 1.881.250,00

Biaya Administrasi

BPJS NON PBI (Include Biaya Administrasi)

( tary)

Rp 190,000.00