STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IdentitasPasien
Nama

: Tn. WG

JenisKelamin

:Laki-laki

Umur

:20Tahun

Alamat

:Gp.Mesjid Puntuet, Kec. Blang Mangat,

Lhokseumawe

Status Pernikahan

:Belum menikah

Pekerjaan

: Mahasiswa STIKES Bumi Persada

Lhokseumawe semester 5

Pendidikan Terakhir

: SMA

Agama

:Islam

Suku

:Aceh

No. Catatan Medik

: 010857

Tanggal Masuk

:9 Januari 2014

Tanggal Pemeriksaan

:4 Februari 2014

II. RiwayatPsikiatri
Data diperolehdari:
Autoanamnesis

:4 Februari 2014

A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien rujukan dari RSJ Meulaboh datang diantar oleh kakak kandungnya
dengan keluhan mengamuk. Keluhan dirasakan pasien sejak > 2 bulan yang lalu.
Pasien dirawat di RSJ Meulaboh selama 2 bulan, pasien mengatakan masuk ke
RSJ Meulaboh karena hidup sendiri dan terlantar.
Awal gejala dirasakan pasien saat ibunya meninggal yaitu pada bulan
april 2013. Pasien tiba-tiba menjadi kaku dan tidak sadar selama

6 bulan.

Menurut pasien ada yang masuk kedalam tubuhnya. Saat itu pasien mendengar

bisikan-bisikan yang mengatakan jangan sholat, pergi sana, ibumu belum

meninggal. Bisikan-bisikan itu merupakan setan yang mengganggu dia. Sampai
saat ini pasien masih mendengar bisikan-bisikan tersebut. Pasien dirawat di RS
Meuraxa kemudian berobat alternatif karena tidak ada perbaikan. Setelah berobat
alternatif pasien sadar. Pasien merasa ibunya meninggal dan dia sakit karena
diguna-guna oleh tetangganya yang merasa iri dengan kedudukan keluarga
mereka. Sebagai buktinya pasien menemukan rambut yang ditanam di belakang
rumahnya.
Pada bulan oktober 2013 ayah pasien menikah lagi. Pernikahan ayahnya
membuat pasien kesal dan banyak bicara. Pasien masuk ke RSJ Meulaboh tak
lama setelah itu. Di RSJ Meulaboh pasien sering mendengar suara-suara dan
pernah satu kali melihat bayangan hitam. Pasien diberikan cincin batu berwarna
madu oleh ulama dan dia percaya cincin itu memiliki kekuatan yang dapat
menyembuhkan penyakitnya. Menurut pasien bila cincin itu di lepas maka pasien
akan menjalankan apa yang diperintahkan dari bisikan-bisikan tersebut. Setelah 2
bulan dirawat di RSJ Meulaboh, pasien di rujuk ke RSJ Banda Aceh.
Saat masuk ke RSJ Banda Aceh pasien masih mendengar suara-suara
bisikan, terutama bila pasien melepaskan cincin tersebut. Tetapi sekarang hal ini
terjadi sesekali.
Pasien merupakan mahasiswa pindahan dari STIKES Seuramoe Barat
Meulaboh ke STIKES Bumi Persada Lhokseumawe. Pasien harus cuti kuliah
untuk mengurusi ibunya yang sakit yaitu pada bulan januari 2013. Dahulu pasien
anak yang pendiam, pemalu, dan sopan. Pasien sering balapan motor dan pernah
kecelakaan pada tahun 2007 sehingga mencederai kepalanya. Pasien tidak pernah
menghisap ganja ataupun obat-obatan terlarang lainnya. Pasien merokok sejak
pasien dirawat RSJ akibat pengaruh lingkungan, 1 bungkus 2 hari.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien pernah dirawat di RSJ Meulaboh pada bulan oktober 2013.
Kemudian di rujuk ke RSJ Banda Aceh dengan keluhan banyak bicara. Pasien
didiagnosis dengan skizofrenia paranoid.

D. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien mengatakan menghisap rokok sejak pasien dirawat RSJ akibat
pengaruh lingkungan, 1 bungkus 2 hari. Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya pernah dirawat diRS Meulaboh selama dua bulan
kemudian dirujuk ke RSJ Banda Aceh karena keluhan tidak juga berkurang.
G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien
1. Riwayat kehidupan prenatal
Baik
2. Riwayat masa bayi
Baik
3. Riwayat masa kanak-kanak
Baik, pasien mempunyai banyak teman dan selalu mendapat
peringkat 10 besar disekolahnya.
4. Riwayat masa remaja
Baik,

mampu

bersosialisasi

dengan

lingkungan

sosial

dan

lingkungan pembelajaran di sekolah maupun di kampus. Saat MTsN dan

SMA pasien selalu mendapat peringkat 10 besar. Saat Kuliah pasien
mendapatkan IPK diatas 3.
5. Riwayat masa dewasa
Pasien mengalami gangguan jiwa saat usia 20 tahun, yang disebabkan
karena meninggalnya ibunda pasien. Karena itu pasien tidak bisa melanjutkan
kuliah yang baru semester 5.

6. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.

7. Riwayat keluarga

Keterangan gambar:

: Perempuan

:Pasien

: Laki-laki

:Meninggal

Pasien merupakan anak ke-2dari 3bersaudara. Pasien tinggal bersama

keluarganya. Pasien memiliki 1orang kakak kandung, 2orang kakak tiri, dan 1
orang adik kandung.

8. Situasi kehidupan sekarang

Pasien merasa sedih karena keluarganya tidak mengunjungi ataupun
menjemputnya. Pasien merasa dirinya tidak sakit lagi dan ingin pulang
berkumpul dengan keluarganya. Pasien sudah tidak percaya lagi terhadap apa
yang pernah ia lihat dan dengar sebelumnya. Pasien mengatakan apa yang
dia lihat dan dengar sebelumnya hanyalah imajinasi.

III. Pemeriksaan Status Internus pada tanggal 4 Februari 2014

1. Status Present
Penampakan umum

:Kerapian dan kebersihan baik

Kesadaran

: Compos Mentis

 Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Respiratory Rate

: 24 x/menit

Nadi

: 87 x/menit

2. PemeriksaanFisik
o Kepala
Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal
Leher

: Dalam Batas Normal

Thorax

: Dalam Batas Normal

Paru

: Dalam Batas Normal

Jantung

: Dalam Batas Normal

Abdomen
Hepar, Spleen , Renal : TidakTeraba
Extremitas
Superior-Inferior

: Edema (-), sianosis (-)

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis
o GCS

: E4M6V5 = 15

o Tanda Rangsang Meningeal

:-

o Peningkatan Tekanan Intra Kranial

:-

o Nervus kranialis
Kelompok Optik :

Kanan

Kiri

Fungsi visual (N.II)

Visus

Kesan normal

Kesan normal

Lapang pandang

Kesan normal

Kesan normal

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Ukuran Pupil

3 mm

3 mm

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya tidak langsung

Nistagmus

Strabismus

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)

Pergerakan bola mata:
Lateral

Atas

Bawah

Medial

Diplopia

Kelompok Motorik :
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut

Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi

Dalam batas normal

Menutup mata

Dalam batas normal

Menggembungkan pipi

Simetris

Memperlihatkan gigi

Dalam batas normal

Sudut bibir

Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara

Dalam batas normal

Menelan

Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu

Dalam batas normal

Memutar Kepala

Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis

Dalam batas normal

Menjulurkan lidah

Dalam batas normal

Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman)

: Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal

NervusVII (fungsi pengecapan)
6

: Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal

o Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan

: Tremor (-/-)

Kekuatan otot

: 5555/5555

Reflek
Biseps

: +/+

Triseps

: +/+

Sensibilitas
Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normal

o Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan

: +/+

Kekuatan otot

: 5555/5555

Reflek
Patella

: +/+

Achilles

: +/+

Babinsky

: -/-

Chaddock

: -/-

Gordon

: -/-

Oppenheim

: -/-

Sensibilitas
Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normal

o Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi

: Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Status Mental padaTanggal 4 Februari 2014

A. Gambaran Umum
a. Penampilan

: Penampilan sesuai umur

b. Kebersihan

:Baik

c. Kerapian

:Baik

d. Kesadaran

:Compos mentis

e. Perilaku

: Normoaktif

f. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

g. Pembicaraan
Arus

: Cepat

Isi

: Sesuai

Asosiasi

: Longgar

B. Keadaan Afektif
Afek

: Appropriate

Mood

: Irritable

Emosi

: Baik

Arus

: Normal

Kedalaman

: Dangkal

Pengendalian

:Baik

Stabilitas

:Labil

Echt/Unecht

:Echt

Empati

:Baik

C. ProsesPikir
Arus Pikir
Produktivitas

: Baik

Kontinuitas

:Baik

Hendaya bahasa

:Tidak dijumpai

Isi pikir

Preokupasi

Waham

: (-)

Waham reference

: (+)
8

 Waham kebesaran

: (+)

Waham persekutorik

: (+)

Waham ketidaksetiaan

: (-)

Waham bizarre

: (-)

Waham nihilistik

: (-)

Pseudologia phantatica : (-)

Delusionofcontrol

: (-)

Delusionofinfluence

: (-)

Delusionofpassivity

: (-)

Thoughtecho

: (-)

Thoughtbroadcasting

: (-)

Thoughtinsertion

: (-)

Thoughtwithdrawal

: (-)

D. GangguanPersepsi
Halusinasi Auditorik

: (+)

Halusinasi Visual

: (+)

Halusinasi Olfaktori

: (-)

Halusinasi Taktil

: (-)

Halusinasi Gustatori

: (-)

Ilusi

: (-)

Depersonalisasi

: (-)

Derealisasi

: (-)

E. FungsiIntelektual (kognitif)
Intelektual

: Baik

Daya konsentrasi

:Baik

Orientasi
Diri

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

DayaIngat
9

 Seketika

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka panjang

: Baik

Pikiran abstrak

: Baik

Daya Konsentrasi

: Baik

Bakat kreatif

: Baik

F. DayaNilai
Norma sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Penilaian realita

:Baik

G. Insight

: T1

H. Judgment : Terganggu

V. Resume
Seorang laki-laki, 21 Tahun, belum menikah, pekerjaan mahasiswa
STIKES Bumi Persada semester 5, rujukan RSJ Meulaboh diantar oleh kakak
kandungnya dengan keluhan banyak bicara.
Sebelumnya pasien memiliki riwayat halusinasi auditorik dan visual, ide
kebesaran dan persekutorik. Hal-hal ini pertama kali dirasakan pasien setelah ibu
pasien meninggal dunia. Saat itu pasien tampak menjadi kaku dan tidak sadar.
Dari hasil anamnesis dan pemriksaan psikiatrik didapatkan pasien
berbicara spontan, artikulasi jelas, volume keras. Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif. Mood irritable dan afek appropriate. Konsentrasi baik, intelektual baik,
daya ingat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif baik,tetapi tilikan pasien masih
terganggu yaitu derajat 1 dan judgemant terganggu.

10

VI. Diagnosis Banding

F25.0

Skizoafektif tipe manik

F20.0

Skizofrenia paranoid

F30

Episode manic

VII.DiagnosisSementara
F25.0

Skizoafektif tipe manik

VIII. Evaluasi Multiaksial

Axis I

:F25.0 Skizoafektif tipe manik

Axis II

:Tidak ada diagnosis

Axis III

:Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah dengan primary support group yaitu faktor meninggal

ibunya dan pernikahan ayahnya

Axis V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik

Terapi
1. Rawat Inap
2. Farmakoterapi:

Risperidone 2x2 mg

Trihexylphenidyl 2mg (k/p)

Depakote ER 1x500 mg

3. Psikoedukasi terhadap pasien yaitu dengan mengubah pola pikir pasien

yang negatif menjadi rasional kembali. Memberikan pengetahuan dan
penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya, meyakinkan pasien agar
teratur meminum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur
meminum obat.Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami perbaikan dan boleh untuk dijemput pulang.

4. Psikoedukasi terhadap keluarga yaitu memberikan penjelasan kepada

keluarga tentang penyakit pasien dan apa yang dibutuhkan pasien.
11

Mengajak keluarga pasien untuk ikut berperan aktif dalam usaha

kesembuhan pasien.
5. Terapi psikososial.

IX. Prognosis
Quo ad vitam

:Bonam

Quo ad functionam

:Dubia ad Bonam

Quo ad sanactionam

: Dubia ad Bonam

12