A.

DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa
tahun (Smeltzer C. Suzanne, 2002)
Stroke adalah suatu penyakit yang menunjukkan adanya kelainan otak baik secara fungsional
maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral dari
seluruh system pembuluh darah otak.
Stroke adalah suatu manifestasi neurologik umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat
gangguan suplai darah ke otak.
Stroke adalah suatu menifestasi deficit neurologist yang timbul secara mendadak sebagai akibat dari
gangguan suplai darah ke otak
B.ETIOLOGI
1.Stroke hemoragik:
a.Hipertensi
b.Perdarahan subaracnoid kerena pecahnya pembuluh darah dalam otak
c.Perdarahan intra serebral
2.Stroke non hemoragik:
a.Thrombus pada pembuluh darah
b.Emboli
c.Kelainan pembekuan darah
d.Factor predisposisi:
e.Merokok
C.TANDA DAN GEJALA
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah
kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian
penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua
mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo),
sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari
tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemi .
D.PATOFISIOLOGI
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak
mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3
sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri
serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui
empat mekanisme, yaitu :
1.Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan
suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan
iskemik otak.
2.Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
3.Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
4.Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan
baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara

drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan
otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai
darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat
oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan
sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama
berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti
secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai
ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan
secara permanen
F.KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:
1.Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak
bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen
dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu
dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2.Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas
pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas
darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3.Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal
dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan
menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus
diperbaiki.
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke
adalah:
1.Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan,
obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
2.CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
3.Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli
serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau
perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan
adanya proses inflamasi.
4.MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan
malformasi arteriovena.
5.Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6.EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7.Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa
yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.
H.PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
1.Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari

setelah infark serebral.

2.Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam
sistem kardiovaskuler.
3.Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus
dan embolisasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

A.IDENTITAS PASIEN
B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
C.RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi, stroke?
Kebiasaan buruk: Miras, merokok, makanan asin?
Penyakit keturunan: DM?
Operasi: Jantung, pankreas?
D.RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
Keluhan utama: Pusing, sesak, mual, muntah?
E.PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN
1.Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Apakah klien tahu tentang penyakitnya?
Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?
Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
2.Nutrisi metabolik
Apakah klien merasa mual/muntah?
Apakah klien mengalami anoreksia?
Makan/minum: frekuensi, porsi, jenis, voleme?
3.Eliminasi
Apakah BAB/BAK teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?
4.Aktivitas dan latihan
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (mandiri, sebagian, total)?
Apakah pada saat beraktivitas sesak, palpitasi, kelemahan, cepat lelah?
5.Tidur dan istirahat
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang siang dan/malam ?
Kebiasaan sebelum tidur?
6.Kognitif dan persepsi sensori
Apakah mengalami nyeri (PQRST)?
Keluhan gangguan pancaindera?
7.Persepsi dan konsep diri
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
8.Peran dan hubungan dengan sesama
Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
9.Reproduksi dan seksualitas

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien (mestruasi teratur? Impotensi?)?

10.Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
11.Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?
Saat sakit
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?
F.PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum :
2.Kesadaran :
3.Tanda-tanda vital :
4.Status gizi :
5.Pemeriksaan Head to toe
a.Kulit, rambut, dan kuku
1)Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
2)Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas
3)Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa
b.Kepala:
1)Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
2)Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke
samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan,
kekuatan akar rambut.
c.Mata
1)Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
2)Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.
3)Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna,
edema, dan lesi.
4)Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan
menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
5)Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran,
bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)
6)Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna
7)Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.
8)Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa.
Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
9)Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
10)Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara
perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)
d.Hidung
1)Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan

cairan yang keluar.

2)Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan
penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
3)Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas
melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus
olfaktorius).
4)Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan
bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.
e.Telinga
1)Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
2)Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
3)Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga
ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
4)Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
5)Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke
bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.
6)Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber,
Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).
f.Mulut dan faring
1)Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal
2)Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan
jumlah, dan adanya caries.
3)Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah
(nervus hipoglosus)
4)Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil
5)Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)
6)Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).
7)Menguji sensasi faring (berkata ah). (nervus vagus).
g.Leher
1)Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau
massa (muskulus sternokleidomastoideus)
2)Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)
3)Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik
suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)
4)Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
5)Palpasi kelenjar tiroid
h.Thorak dan tulang belakang
1)Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).
2)Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).
3)Palpasi adanya krepitus pada kosta
4)Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.
i.Paru posterior, lateral, anterior
1)Inspeksi kesimetrisan paru
2)Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar
(contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.

3)Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan
minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.
4)Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal
10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
5)Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal;
suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
j.Jantung dan pembuluh darah
1)Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.
2)Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jarijari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian
pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).
3)Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
4)Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung
tambahan.
5)Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.
k.Abdomen
1)Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan
umbilikus)
2)Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)
3)Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
4)Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
5)Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen
6)Mengukur lingkar perut
l.Genitourinari
1)Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus lakilaki untuk mengetahui pembesaran prostat).
2)Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.
3)Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut ,
bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.
4)Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum
m.Ekstremitas
1)Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa
2)Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
3)Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema
4)Kaji kemampuan pergerakan sendi
5)Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles
6)Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Laboratorium darah lengkap :
2.EKG :
3.Radiologi :
H.TERAPI
Terapi yang didapat: nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi?
I.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1.Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri terhambat.

Tujuan: Perpusi jaringan serebral teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam
dengan kriteria hasil:
Pasien tidak mengeluh pusing
Pasien tidak mengeluh sesak napas
Pernapasan 12-21x/mnt
Tekanan darah 120-129/80-84mmHg
Nadi 60-100x/mnt
CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi
R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor capillary refill time R/mengetahui status keadaan pasien
3)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 4)Anjurkan untuk bed
rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen
6)Bantu aktivitas klien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 7)Cegah fleksi tungkai
R/menghindari penurunan staus kesadaran pasien 8)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet
R/mempercepat pemulihan kondisi 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan
oksigen 10)Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi R/mempercepat pemulihan kondisi pasien
11)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat proses
penyembuhan 2.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas, sekresi
di bronkus, eksudat di alveoli, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan napas. Tujuan: Bersihan
jalan napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan
kriteria hasil: Pasein tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/8084mmHg Nadi 60-100x/mnt Tidak ada buyi napas tambahan Intervensi: 1)Kaji fungsi
pernapasan: frekuensi, bunyi, iramajenis R/mengetahui pola napas klien 2)Beri posisi semifowler
R/memenuhi kebutuhan oksigen 3)Suction bila perlu R/membersihkan jalan napas 4)Ajarkan teknik
batuk efektif R/mengeluarkan sekret yang tertahan 5)Anjurkan minum air hangat R/mengurangi
sekret 6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen
7)Kolaborasi/lanjutkan pemberian mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi sekret
3.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis. Tujuan: Nyeri akut teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh nyeri Pasein
tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60100x/mnt Intervensi: 1)Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)? R/mengetahui rasa nyeri yang
dirasakan 2)Ajarkan teknik distraksi/relaksasi R/mengurangi rasa nyeri 3)Beri posisi nyaman R/untuk
mengurangi rasa nyeri 4)Beri posisi semifowler R/memenuhi kebutuhan oksigen
5)Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi rasa
nyeri 4.Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan, tidak familiar dengan
sumber informasi. Tujuan: Pengetahuan pasien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x45 menit dengan kriteria hasil: Pasien bisa menjelaskan pengertian Bisa menyebutkan
penyebab Bisa menyebutkan tanda dan gejala Bisa menyebutkan perawatan Bisa menyebutkan
pencegahan Intervensi: 1)Kontrak waktu dengan pasien R/menetapkan waktu untuk pendidikan
kesehatan 2)Berikan pendidikan kesehatan R/meningkatkan pengetahuan pasien 3)Evaluasi
pengetahuan pasien R/mengetahui keberhasilan pendidikan kesehatan 4)Anjurkan kepada klien
untuk melakukan apa yang telah disampaikan dalam pendidikan kesehatan R/mengingatkan kembali
pada pasien 5.Hipertermia berhubungan dengan penyakit. Tujuan: Hipertermia teratasi setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: C/axilaSuhu: 36-37
Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi:

1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan
pasien 2)Anjurkan untuk banyak minum 2 L/hari R/memenuhi kebutuhan cairan 3)Anjurkan untuk
bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis R/
mengurangi rasa panas 5)Beri kompres hangat R/vasodilatasi pembuluh darah
6)Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi
R/mempercepat penyembuhan 6.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas
miokard. Tujuan: Penuruanan curah jantung teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak EKG
normal Kulit elastis BB normal C/axilaSuhu: 36-37 Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah
120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah,
pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor bunyi napas, bunyi jantung
R/mengetahui perubaha napas /bunyi jantung 3)Monitor edema R/mengetahui keadaan pasien
4)Batasi garam sesuai program R/menghindari penimbunan cairan 5)Anjurkan untuk bed rest
R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen
7)Kolaborasi/lanjutkan program EKG R/mengetahui kelainan jantung 8)Kolaborasi/lanjutkan terapi
oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi obat R/mempercepat proses
penyembuhan 7.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan
otot pernapasan, defornitas dinding dada. Tujuan: pola napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien
tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi
60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan,
suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui
kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bedrest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi
semifowler R/mencukupi kebutuhan oksigen Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi
beban kerja pasien 5)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi
6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 8.Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidakkeimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Tujuan: Intoleransi aktivitas
teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak
mengeluh lemas Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan
12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi:
1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien
2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bed
rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen
5)Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi bebar kerja pasien 6)Beri cukup nutrisi
sesuai dngan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 7)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen
R/mencukupi kebutuhan oksigen 9.Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat, prosedur invasif, pertahanan sekunder tidak adekuat. Tujuan: Pasien tidak mengalami
infeksi setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 2x24jam dengan kriteria hasil: Daerah
tusukan infus tidak ada tanda peradangan Hasil laboratorium darah normal(Leukosit, Hb)
Intervensi: 1)Monitor tanda-tanda peradangan R/untuk melihat tanda-tanda peradangan 2)Monitor
pemeriksaan Laboratorium darah R/untuk melihat kandungan darah 3)Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan R/untuk menghindari inos 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat
pemulihan kondisi 5)Batasi pengunjung R/untuk mencegah inos 6)Rawat luka setiap hari dwengan

teknik steril R/mencegah infeksi 7)Beri nutrisi tinggi zat besi, vitamin C R/untuk membantu proses
penyembuhan luka 8)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat antibiotik ; nama, dosis, waktu, cara
R/mempercepat penyembuhan DAFTAR PUSTAKA Tuti Pahria, dkk. 1993. Asuhan Keperawatan pada
Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta: EGC Depkes. 1996. Asuhan Keperawatan Klien
Dengan Gangguan Sistem Persarapan, Jakarta: Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen
Kesehatan. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta: EGC Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: EGC
Nanda. 2005. Definisi dan klasifikasi, Jakarta: Prima Medika