UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Nomor Tes

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA UNNES TAHUN 2013

1713401642

KARTU TANDA PESERTA SELEKSI

Nama Lengkap
Asal Sekolah
Pil. Prodi. I
Pil. Prodi. II

: PUTRI NURRA INDAH RAHMAWATI

: SMAN 1 JEPON (Kab. Blora)
: Pendidikan IPA, S1
: Matematika, S1

kelompok: saintek (471)

471450140415040

Jadwal Tes

Catatan:

TANGGAL/JAM

MATERI

TEMPAT

TTD

(1) Pastikan Saudara memastikan lokasi tes tertulis sehari

21 Juli 2013

Tes Tertulis:

D4-325. FMIPA, KAMPUS UNNES

sebelum pelaksanaan tes; (2) Harap hadir di lokasi tes tertulis

08.00-08.30

Penjelasan Umum

SEKARAN

15 menit sebelum tes dimulai; (3) Karena hasil tes dianalisis

08.30-09.00

Tes Potensi Akademik (TPA)

21 Juli 2013

Tes Tertulis:

D4-325. FMIPA, KAMPUS UNNES

2B, karet penghapus, ballpoint, dan alas; (4) Bawalah kartu

09.00-10:00

Bhs. Indonesia, & Bhs. Inggris

SEKARAN

tanda peserta seleksi dan kartu pelajar dalam setiap kegiatan

10.30-12.00

Kemampuan SAINTEK

secara computerize, maka persiapkan alat tulis berupa: pensil

yang terkait dengan SPMU; (5) Pengumuman hasil akhir

SPMU

pada

26

Juli

2013

melalui

situs

SPMU

http://spmu.unnes.ac.id.

PERNYATAAN PESERTA PROGRAM BEASISWA

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan
adalah benar. Apabila terbukti tidak benar maka saya bersedia
ditindak secara hukum/peraturan yang berlaku dan dicabut hak
saya sebagai mahasiswa jika saya diterima sebagai mahasiswa
Unnes.

Orangtua/Wali,

tanda tangan

_______________________

DENAH LOKASI TES TERTULIS

______________,_________
Peserta,

tanda tangan

_______________________

Nomor Telp./HP Orangtua/wali: .................................

Harap Kartu ini dicetak dengan printer tinta atau laser di

kertas ukuran A4 (minimal 80 gsm) sebanyak 2 (DUA) buah.
Satu kartu dibawa saat tes sesuai dengan jadwal tes, dan satu
kartu lainnya DISERAHKAN kepada pengawas saat TES
TERTULIS 21 Juli 2013.
#pin: 22918892 | cetak: 16-07-2013 11:05:47 | desain: sgyt@unnes.ac.id#

PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI 2013

FORMULIR PENDAFTARAN
PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
NOMOR PESERTA
I.

DATA DIRI
a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin
c. Agama
d. Tempat/Tgl. Lahir
e. Alamat
f. Kabupaten/Kota
g. Provinsi
h. Nomor Telp./HP

II.

: 1713401642
: PUTRI NURRA INDAH RAHMAWATI
: PEREMPUAN [ 2 ]
: ISLAM
: BLORA, 26 APRIL 1995
: JLN./DSN.DUKUH KIDANGAN, RT/RW: 03/06, JEPON
: KEC. JEPON, KODE POS: 58261
: KAB. BLORA
: JAWA TENGAH
: 089669098970

PENDIDIKAN
a. Sekolah Asal
b. Tahun Masuk
c. Nomor Induk
d. Jurusan/Keahlian
e. Prestasi di Kelas

: [ 20314883 ] - SMAN 1 JEPON, KAB. BLORA

: 2010
: 2571
: [ 11 ] - SMA IPA
: 1. Rangking ke-8 dari 37 siswa. Rerata Rapor: .73.0
: 2. Rangking ke-10 dari 37 siswa. Rerata Rapor: .75.5
: 3. Rangking ke-10 dari 34 siswa. Rerata Rapor: .75.7
: 4. Rangking ke-8 dari 34 siswa. Rerata Rapor: .77.5
: 5. Rangking ke-11 dari 33 siswa. Rerata Rapor: .76.0

f. Prestasi ko/ekstra kur. : 1. tidak ada

: 2. tidak ada
: 3. tidak ada
: 4. tidak ada

III.

KELUARGA
a. Nama Ayah/Wali
b. Nama Ibu
c. Jumlah Anak
d. Rata-rata Penghasilan

IV.

: MARWAN
: KISWATI
: 2 Anak ke-: 1
: Rp 1.000.000 s.d. Rp 2.000.000

PILIHAN PROGRAM STUDI

a. Pilihan Pertama
b. Pilihan Kedua

: PENDIDIKAN IPA, S1
: MATEMATIKA, S1
Jepon, 16 Juli 2013
materai Rp6.000,-

PUTRI NURRA INDAH RAHMAWATI

PETUNJUK PENGUMPULAN BERKAS

Untuk dapat mengikuti program SPMU Program Beasiswa Tahun 2013 Saudara harus menyiapkan beberapa
dokumen yang dipersyaratkan. Adapun dokumen yang harus dipersiapkan adalah:
1.
Kartu Tanda Peserta SPMU Tahun 2013 yang telah dilengkapi dengan pasfoto berwarna ukuran 3x4
dan telah ditandatangani oleh peserta yang bersangkutan;
2.
Formulir pendaftaran di atas yang telah dilengkapi dengan pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3
(tiga) lembar. Formulir juga harus ditandatangani oleh peserta yang bersangkutan;
3.
Fotokopi Kartu Identitas Diri atau yang sejenis;
4.
Fotokopi rapor semester 1 s/d 5 disertai surat keterangan tentang peringkat siswa di kelas dan bukti
pendukung prestasi lain di bidang keilmuan/akademik yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah/
pimpinan unit Diknas;
5.
Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah bahwa peserta adalah siswa berprestasi dan berasal dari
keluarga kurang mampu;
6.
Fotokopi Kartu Keluarga Miskin. Bagi keluarga yang tidak memiliki kartu Keluarga Miskin, harus
menyertakan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua/wali atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang
dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh kepala desa/kepala dusun/Instansi tempat
orang tua bekerja/tokoh masyarakat;
7.
Fotokopi Kartu Keluarga;
8.
Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB
dari orang tua/wali-nya.

Seluruh dokumen di atas dimasukkan ke dalam STOFMAP WARNA KUNING dan diserahkan kepada
pengawas tes saat Tes Tertulis dilaksanakan. Jika pada saat tes tertulis Saudara tidak mengumpulkan
dokumen-dokumen tersebut, maka Saudara dianggap tidak lagi berminat untuk mengikuti seleksi SPMU
Program Beasiswa Unnes Tahun 2013.

------------------------potong di sini, lembar di bawah tempelkan pada stofmap berkas------------------------

BERKAS SPMU PROGRAM BEASISWA

TAHUN 2013
PUTRI NURRA INDAH RAHMAWATI
NO. TES : 1713401642
Pendidikan IPA, S1
Matematika, S1