STASE :

Tanggal :

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal KRS
No. RM

:
:
:
:
:
:
:

Keluhan Utama
RPS

:
:

RPD
:
RPK
:
RPO
:
Pemeriksaan Fisik :
K
/L : a/i/c/d = / / /
Thorax
:
C

/:I:
P:
P:
A:

/ :I :

P:

/ :I:
A:
P:
P:

Assesment :
Rencana Pemeriksaan :
Planning Terapi :

/ : AH
OE

P:

A:

Rh :

Wh :

STASE :

HASIL LABORATORIUM
Tanggal
Jenis
Pemeriksaan

-Smangat dan Sukses-

Tanggal :

Hasil

STASE :

Tanggal :

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal KRS
No. RM

:
:
:
:
:
:
:

Keluhan Utama
RPS

:
:

RPD
:
RPK
:
RPO
:
Pemeriksaan Fisik :
K
/L : a/i/c/d = / / /
Thorax
:
C

/:I:
P:
P:
A:

/ :I :

P:

/ :I:
A:
P:
P:

Assesment :
Rencana Pemeriksaan :
Planning Terapi :

/ : AH
OE

P:

A:

Rh :

Wh :

STASE :

HASIL LABORATORIUM
Tanggal
Jenis
Pemeriksaan

-Smangat dan Sukses-

Tanggal :

Hasil