SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1

1. Nama

2. NIK

3. Alamat

4. Bidang Usaha :

5. No Telp/Fax/E-mail :

6
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan peraturan /
undang-undang perikanan yang berlaku;
2. Kebenaran
data-data
dan
informasi
pada
permohonan
PenerbitanBaru / Perpanjangan / Perubahan / Penggantian
(SIUP/SIPI/SIKPI*) yang kami ajukan kepada Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten Tulang Bawang, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab pemillik kapal.
Apabila dikemudian hari pemohon tidak bersedia mematuhi dan
melaksanakan semua ketentuan peraturan / undang-undang perikanan yang
berlaku, serta ada data atau informasi / dokumen kapal (sebagai pendukung
penerbitan izin) terbukti tidak benar / tidak absah (dinyatakan oleh instansi
yang berwenang menerbitkan dokumen dimaksud), maka tanggung jawab
ada pada pemilik kapal dan kami bersedia (SIUP/SIPI/SIKPI*) di cabut /atau
tidak di proses lebih lanjut, dan bersedia menerima sangsi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
diperguanakan sebagaimana mestinya.

Tulang
Bawang
2014
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

(..)