Bedah anak

Oleh:
Muhammad Deriyatmiko

Pembimbing : dr. Amir S. Lubis, Sp.B

Hernia Diagframatika Kongenital

Patofisiologi
70 80% merupakan hernia posterolateral melalui
foramen Bochdalek yang terbentuk akibat kegagalan
penutupan kanalis pleuro-peritoneal pada 10 minggu
kehidupan janin.
Usus halus, gaster, limpa serta sebagian kolon
transversum dari rongga peritoneal dapat masuk ke
rongga toraks (90% sebelah kiri). Selanjutnya paru-paru
di rongga toraks yang bersangkutan tidak berkembang
(hipoplasi) dan tidak berfungsi baik pada waktu lahir.

Diagnosis
Langsung atau setelah 2-3
hari setelah kelahiran
terdapat sindroma distres
pernapasan.

Toraks dan Abdomen

Sisi toraks yang terkena,
terlihat lebih menonjol,
perkusi pekak,
suara napas menghilang.
Mediastinum tergeser ke sisi
toraks yang normal.
Terlihat skafoid pada
abdomen.

Terapi
Persiapan:
Pertahankan neonatus tetap hangat. Bila perlu terapi
ventilasi dengan tekanan ringan. Pasang sonde lambung,
diadakan pengisapan kontinyu untuk mencegah distensi
usus. Pemeriksaan pH dan gas darah.
Umumnya koreksi dilakukan melalui laparotomi.
Pasca bedah perlu bantuan pernapasan dengan ventilator,
pemeriksaan pH dan gas darah yang frekuen.

Eventrasio Diafragmatika
Kelainannya berupa atrofi atau aplasi muskulatur
dan diakibatkan oleh cedera saraf frenikus pada
waktu lahir.

Diagnosis
Manifestasi klinik berupa sindrom distres pernapasan
terjadi ringan dan berjalan tidak progresif seperti pada
hernia diafragma.
Khas terdapat serangan-serangan distres pernapasan,
sianosis dan sering disertai infeksi saluran napas
berulang.
Foto toraks hampir seperti hernia diafragmatika.

Tindakan bedah
Melalui laparotomi dilakukan plikasi pada diafragma. Pada
diafragma dilakukan jahitan plikasi (lipatan) sehingga
diafragma yang semula cembung menjadi lebih datar.

Hernia umbilikalis
Tonjolan rongga peritoneal yang masih tertutup fasia dan kulit.
Omentum dan usus dapat masuk ke dalam kantong hernia,
khususnya bila bayi menangis.
Umumnya hernia umbilikalis dapat menutup spontan tanpa
pembedahan setelah bayi berumur 2-3 tahun.
Terapi
"Strepping" dengan plester di atas hernia dengan atau pun tanpa
uang logam yang dipertahankan selama 10-20 hari dan diulang
sampai 6 bulan sampai satu tahun, dikatakan dapat mempercepat
penutupan. Hal ini masih kontroversi.

Tindakan bedah dalam praktek

Diameter cincin hernia < 1 cm (umur 1 th), hernia mungkin sekali akan
menutup spontan. Sebaiknya diiunggu sampai pasien berumur 3 tahun.
Diameter cincin hernia > 1 cm pada umur 1 tahun, kemungkinan menutup
spontan kurang, tetapi tidak ada salahnya bila ditunggu hingga umur 3
tahun.

Diameter cincin hernia 2 cm atau lebih, penutupan spontan hampir pasti

tidak akan terjadi, pembedahan dapat dilakukan pada setiap saat dalam
tahun ke 2 atau ke 3. (P.G. Jones).

Terapi
Omialitis dengan pengeluaran
nanah

Nanah harus didren, kalau perlu dilakukan insisi

bila pada pemeriksaan terdapat pengumpulan
nanah atau abses lalu diberikan antibiotika.

Umbilikus dengan produksi

cairan mukus, feses atau pun
urin memerlukan eksplorasi
dengan tujuan menghentikan
sumber produksi cairan .
Granuloma ukuran kecil
menggunakan kauterisasi atau
dengan olesan cairan nitrat
argenti

Bila tidak berhasil dilakukan eksplorasi seperti

tersebut pada butir 2.

Omfalokel
Omfalokel atau disebut juga exomfalos terjadi bila
terdapat kegagalan intestin kembali ke rongga abdomen
dalam minggu ke-10 kehidupan janin dalam kandungan.
Defek dinding abdomen sekitar umbilikus ini ditutup oleh
lapisan transparan yang terdiri dari lapisan amnion di
bagian luar dan lapisan peritoneum di bagian dalam. Tali
pusar terdapat pada puncak kantong ini.
Lapisan transparan mempunyai vaskularisasi minim
sehingga cepat terjadi nekrosis dan rawan terhadap
infeksi.

Diagnosis
Diagnosis omfalokel cukup
dengan melihat defek di
daerah umbilikus dengan
bagian yang tertutup selaput
tipis transparan.
Omfalokel dengan diameter 5
cm atau kurang pada bayi
aterm umumnya dapat
ditutup primer dan
mempunyai prognosis baik.

Terapi
Bayi dipertahankan dalam lingkungan yang hangat
untuk mempertahankan suhu tubuhnya.
Pemasangan sonde lambung untuk mencegah distensi
lambung dan usus-usus.
Pertahankan selaput omfalokel tetap dalam keadaan
basah dan steril.
Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah
invasi kuman melalui dinding omfalokel. Ini perlu
dilakukan karena dinding omfalokel tidak mengandung
vaskularisasi yang cukup sehingga mudah terjadi
nekrosis dan terinfeksi.

Terapi
Bayi dipertahankan dalam lingkungan yang hangat untuk
mempertahankan suhu tubuhnya.
Dengan penutupan primer
Penutupan defek dengan bantuan lembar teflon atau silastik.
Pada dasarnya membantu daya tampung rongga abdomen
dengan menutup defek memakai lembar silastik/teflon.

Gastroskisis
Gastroskisis terbentuk akibat kegagalan fusi somit dalam
pembentukan dinding abdomen sehingga dinding abdomen
sebagian tetap terbuka.
Letak defek umumnya di sebelah kanan umbilikus yang
terbentuk normal.
Usus sebagian besar berkembang di luar rongga abdomen
janin. Akibatnya, usus menjadi tebal dan kaku karena
pengendapan dan iritasi cairan amnion dalam kehidupan
intrauterin. Usus juga tampak pendek. Rongga abdomen janin
sempit.

Diagnosis
Defek dinding abdomen
terbuka tanpa tertutup
peritoneum.
Umbilikus tampak normal.
Usus-usus terlihat tebal dan
pendek.

Terapi
Pertolongan pertama untuk mencegah
penyulit-penyulit yang timbul dengan :
Pemasangan
sonde lambung
Antibiotika
dan pengisapan
dengan
Pemberian
yang kontinyu
cairan dan
spektrum luas
untuk mencegah
elektrolit atau secara intravena
distensi ususkalori intravena.
dan pada
usus yang
prabedah.
mempersulit
pembedahan.

Suhu tubuh
dipertahankan
dengan baik.

Pencegahan
kontaminasi
usus-usus
dengan menutup
menggunakan
kasa steril
lembab dengan
cairan NaCl
steril.

Hernia Inguinalis
Hernia terjadi bila prosesus vaginalis gagal obliterasi dan tetap
lebar terbuka sehingga organ intraperitoneal seperti usus,
ovarium,dan sebagainya dapat masuk ke dalam kantong
hernia.
Apabila prosesus vaginalis masih terbuka tetapi hanya kecil
saja maka terjadilah hidrokel testis.
Dari penelitian sebenarnya 80-90% bayi yang dilahirkan
prosesus vaginalis masih terbuka, belum obliterasi sempurna
walaupun tidak selalu bermanifestasi hernia.

Hernia Inguinalis Inkarserasl-Strangulasi

Inkarserasi suatu keadaan dimana isi kantong hernia tidak
dapat masuk kembali ke rongga peritoneal akibat terjadi
jepitan oleh anulus inguinalis.
Proses yang langsung terjadi ialah gangguan aliran darah dan
gangguan pasase segmen usus yang terjepit (kalau usus yang
masuk); sehingga dapat juga disebui sebagai hernia
strangulasi.
Manifestasi klinis gangguan pasase usus masih memerlukan
waktu, lebih-lebih bila usus yang masuk ileum.Serangan sakit
yang terus-menerus ini merupakan tanda yang khas terjadi
strangulasi.

Terapi
Hernia inguinalis reponibilis
- Herniotomi.
Hernia inguinalis inkarserasi
- Terapi konservatif.

Kriptorkisme
kriptorkisme menunjukkan skrotum dalam keadaan
kosong, artinya tidak terisi testis.

Diagnosis
Pemeriksaan dengan cara palpasi menggunakan dua atau tiga
jari. Bila teraba testis, diusahakan mendorong testis menuju
ke skrotum.
Bila skrotum kosong disertai dengan tonjolan di daerah
inguinal, khususnya bila pasien mengedan, menunjukkan
bahwa testis tidak turun disertai hernia.

MALFORMASI ANOREKTAL

Laki - Laki : Golongan I

Modifikasi Klasifikasi (Wingspread 1984)

Penggolongan anatomis untuk terapi dan prognosis (3):

Fistel urine

Atresia rekti

Perineum
datar

Tanpa fistel.
Udara > 1
cm dari kulit
pada
invertogram

Golongan II
Fistel
perineum

Membran
anal
Stenosis ani
meconeum
tract

Bucket
handle

Tanpa fistel.
Udara < 1
cm dari
kulit pada
invertogram

Tindakan: Operasi definitif pada neonatus Tanpa kolostomi

Wanita
: Golongan I

Kloaka

Fistel
Tanpa fistel.
vestibulum
Udara> 1
cm dari
Fistel vagina ano atau Atresia rekti
rekto
kulit pada
vestibuler
invertogram

Kolostomi neonatus Usia 4-6 bulan

Golongan II

Fistel
perineum

Stenosis

Tanpa fistel.
Udara > 1 cm
dari kulit
pada
invertogram

Tindakan: Operasi definitif pada neonatus

A. Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan rutin tetap harus dilakukan untuk mencari ke Iain-lain. 50 sampai 60%
penderita ini mempunyai kelainan kongenital di tempat lain.
Yang sering ditemukan adalah:

pada traktus
genito urinarius
28%;

kelainan
jantung 74%;

traktus
gastrointestinal,
tulang, misalnya
misalnya atresia
tulang radius
esofagus 9%,
tidak ada
atresia
duodenum 7%;

Pemeriksaan khusus untuk kelainan

anorektal
a. Wanita

Umumnya pada 80-90% wanita ditemukan fistula ke vestibulum

atau vagina, hanya pada 10-20% tidak ditemukan fistel.

b. Pada Laki-lakiPada 10-20% penderita tanpa fistula harus

dilakukan pemeriksaan radiologis invertogram.

Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan operatif pada malformasi anorektal
dengan eksplorasi postero sagital anorektal plastik, akan
banyak menggunakan kolostomi perlindungan atau
kolostomi sementara.
Ada dua tempat kolostomi yang dianjurkan dipa-kai pada
neonatus dan bayi, yaitu: transversokolostomi (kolostomi
di kolon transversum) dan sigmoidostomi (kolostomi di
sigmoid).

PENYAKIT
HIRSCHSPRUNG NEONATUS

Patofisiologi
Terdapat absensi ganglion Meissner dan ganglion Aurbach
dalam lapisan dinding usus, mulai dari sfingter ani ke arah
proksimal dengan panjang yang bervariasi.
Tujuh puluh sampai delapan puluh persen terbatas di daerah
rektosigmoid, 10% sampai seluruh kolon dan sekitar 5%
kurang dapat mengenai seluruh usus sampai pilorus.
Tidak terdapatnya ganglion Meissner dan Auerbach
mengakibatkan usus yang bersangkutan tidak bekerja normal.
Peristalsis tidak mempunyai daya dorong, tidak propulsif,
sehingga usus bersangkutan tidak ikut dalam proses evakuasi
feses atau pun udara.

Diagnosis
dengan gejala obstruksi usus, tanda-tanda
keterlambatan evakuasi mekonium, distensi
abdomen dan muntah hijau.
Obstruksi usus ini dapat mereda spontan, atau
akibat colok dubur yang dilakukan pada waktu
pemeriksan.
obstipasi kronik dengan disertai abdomen yang
buncit.

Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan foto polos abdomen: Terlihat tanda-tanda
obstruksi usus letak rendah.
Pemeriksaan foto dengan enema barium: Terlihat lumen
rektosigmoid kecil, bagian proksimalnya terlihat daerah
transisi dan kemudian melebar. Permukaan mukosa di bagian
usus yang melebar tampak tidak terarur karena proses
enterokolitis.

Terapi
Untuk neonatus dengan obstruksi usus dilakukan terapi
konservatif dengan pemasangan sonde lambung
Tindakan kolostomi: Stoma dibuat di bagian kolon yang
berganglion paling distal. Kolostomi ini dimaksudkan untuk
menjamin pasase usus dan mencegah penyulit-penyulit
yang tidak diinginkan seperti enterokolitis, peritonitis dan
sepsis.
Tindakan bedah definitif dimaksudkan untuk mereseksi
bagian usus yang agangilonik dan mengembalikan
kontinuitas usus. Ada beberapa prosedur bedah definitif,
prosedur Swenson, prosedur Duhamel, prosedur endorektal
pull through dengan modifikasi masing-masing.

FISURA ANUS
PADA BAYI DAN ANAK

Patogenesis
Robekan dubur biasa disebabkan oleh defekasi dengan
feses yang besar dan keras. Akhirnya terjadi fibrosis dan
sfingter anus menjadi kaku.
Defekasi semakin sulit dan penderita akan mengedan
lebih hebat. Feses umumnya besar dan keras oleh karena
tertahan beberapa hari dalam rektum.
Proses fibrosisnya menetap walaupun darah sudah tidak
keluar lagi pada waktu defekasi.

Terapi
Anoskopi dengan persiapan pengosongan rektum dengan
supositoria.
Tindakan selanjutnya dapat dilakukan "forceful stretching"
sfingter anus.
Luka akan menutup dengan sempurna dengan menjaga
higiene anus dengan merendam pantat dalam larutanP.K.
Terapi lokal pada anus cukup dioleskan vaselin.
Terapi tambahan dapat diberikan obat pelunak feses dan
mengatur diet agar feses tetap lembek.