FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORM BU 01

FORM DATA DIRI

Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir

:
:

,
-

Agama
Jenis Kelamin
Status
Nama Orang Tua
Alamat

:
:
:
:
:

Provinsi
Kota / Kabupaten
Kode Pos
No. Telepon Rumah
No. Seluler
No. Fax
Email

:
:
:
:
:
:
:

Pekerjaan
Pendidikan Terakhir

:
:

Laki - Laki
Menikah

Perempuan
Belum Menikah

SMA / SMK

D1

D2

D3

S1

S2

S3

FORM KETERANGAN INSTANSI

Nama Instansi
Nama Kepala Instansi
Jabatan
Alamat Instansi

:
:
:
:

Provinsi
Kota / Kabupaten
Kode Pos
No. Telepon
No. Fax

:
:
:
:
:

FORM PENDIDIKAN
JENJANG
(SMK / SMA / MA) *

INSTITUSI
TAHUN MASUK
SMAN 4 KUNDUR 2006

C
TAHUN KELUAR
2009

NILAI AKHIR
39,80

(D1 / D2 / D3 / D4) *
S1
UMRAH
S2
S3
* ) Lingkari Sesuai Pilihan

2009

2013

3,71

DATA ORGANISASI
NAMA ORGANISASI

JABATAN

TINGKAT

D
TAHUN MASUK

TAHUN KELUAR

FORM PRESTASI
NAMA LOMBA

TINGKAT

PERINGKAT

PESERTA

JABATAN

TEMPAT

TAHUN

FORM PENGALAMAN KERJA

NAMA INSTANSI

BIDANG

JABATAN

PIMPINAN

TAHUN MASUK

TAHUN KELUAR

FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP

KATEGORI

JUDUL

PENYELENGGARA

SKALA

TAHUN

KEMAMPUAN BAHASA
BAHASA

BICARA

MENGERTI

MENULIS

TIPE TEST

H
SKOR

TANGGAL

FORM REKOMENDASI
NAMA REKOMENDASI
Dra. Y Anni Aryani,

JABATAN
Sekretaris Maksi UNS

EMAIL
y_anniar@yahoo.com

I
NO. TELEPON
081329625175

M.Prof.Acc., PhD, Ak

PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH *)

Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda !
1. Seperti apakah daerah tempat asal saya ?
Universitas Maritim Raja Ali Haji (UMRAH) adalah universitas yang baru yang masih dalam tahap
perkembangan dan peningkatan kualitas serta mutu pendidikan. Oleh karena hal tersebut perlu adanya
peningkatan sumber daya manusia pendidik yang lebih baik.
2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi ?
Potensi yang sangat besar yaitu sumber daya laut, dimana Universitas Maritim Raja Ali Haji (UMRAH)
merupakan universitas yang dikelilingi oleh lautan. Dengan demikian sangat perlu untuk mengoptimalkan
peningkatan sumber daya manusia dalam mengolah sumber daya lautnya untuk kesejahteraan masyarakat.
3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya ?
Langkah yang akan saya ambil yaitu menjadi bagian dari tenaga pengajar serta ikut andil dalam
mengembangkan Universitas Maritim Raja Ali Haji (UMRAH).

4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah ?
Menyelesaikan pendidikan yang sedang saya jalani pada saat ini serta menambah wawasan dalam bidang
pendidikan.

5. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1
paragraf pendek pada kolom di bawah ini !
Harapan saya dengan adanya beasiswa dapat membantu saya dalam menyelesaikan pendidikan
pascasarjana tepat pada waktunya sehingga dapat kembali ke daerah untuk membangun desa maupun demi
kesejahteraan sosial masyarakatnya khusunya di Kepulauan Riau.
*) "daerah" bisa diganti universitas/ PT/ Lembaga/ Instansi yang mengusulkan dimana anda
memungkinkan setelah selesai studi kembali mengabdi di sana.

USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI

Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D3/D4/S1), thesis (untuk
beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan pengembangan potensi
daerah anda. ( mohon berkas usulan dilampirkan di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.

Surakarta, 26 Agustus 2014

AHMAD CHUZAIRI
Sekretariat Beasiswa Unggulan
Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Kemdikbud Ged.C Lt.6
Jakarta - 10270
Telp : (021) 573 111 44 ext 2616/3625/3627, Faks : (021) 573 9290
www.beasiswaunggulan.kemdiknas.go.id
bu.bpkln@gmail.com