Laporan Kasus Perseorangan

Pembimbing : dr. T. Sy. Dessi Indah Sari A. S, M.Ked(KK), Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Galuh Tiara Akbar

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: An. R
: 16 tahun
: Laki-laki
: Pelajar
: Pekanbaru
: Belum menikah

NIM : 1008151923
PENDIDIKAN : SLTP
AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : 573086
TANGGAL
: 29-10-2014

ANAMNESIS : autoanamnesis
KELUHAN UTAMA :
Penebalan kulit yang terasa gatal di kaki, tangan, dan pubis sejak 3 tahun yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 3 tahun yang lalu pasien mulai mengeluhkan gatal-gatal di kedua punggung kaki,
tangan kiri, dan pubis. Dirasakan sangat gatal namun bersifat hilang timbul. Gatal sering
dirasakan saat pasien banyak pikiran. Lebih sering dirasakan apabila pasien sedang dalam
kondisi santai (beristirahat) atau sedang tidak beraktivitas.Keluhan gatal tidak bertambah
saat pasien berkeringat. Gatal tidak dipicu oleh makanan, dan pasien tidak ada menderita
penyakit alergi seperti asma, dan tidak ada alergi terhadap dingin seperti bersin-bersin
dan pilek di pagi hari.
- Pasien mengeluhkan rasa gatal disertai kemerahan pada kedua punggung kaki, tangan
kiri, dan pubis. Karena terus-terusan digaruk, pada tempat yang gatal terdapat bercak
menebal berwarna kecoklatan, batasnya tidak jelas, dengan sisik yang tebal. Awalnya
sisik tersebut tipis, semakin sering digaruk sisik semakin tebal dan tidak terdapat bintilbintil. Jika digaruk tidak terdapat darah di bawah sisik dan jika digaruk bagian tubuh
yang lain tidak muncul gambaran yang serupa.
- Pasien pernah berobat sendiri, tetapi tidak ada perubahan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah menderita penyakit kulit seperti ini
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Tidak tampak sakit

Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: Regio dorsum pedis dextra et sinistra, dorsum manus sinistra, dan pubis.
Efloresensi : plak hiperpigmentasi (+), batas tidak jelas, skuama kasar dan tebal (+),
likenifikasi(+) central healing (-)
Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : fenomena tetesan lilin (-) dan fenomena Auspitz (-) fenomena Koebner (-)
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE

( REGIONAL )

: tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED............. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : hifa (-) spora (-)
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :
- Pemeriksaan Histopatologi
RESUME
:
Pasien R, laki-laki, 16 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada
tanggal 29 Oktober 2014 dengan keluhan utama penebalan kulit yang terasa gatal di kaki, tangan,
dan pubis sejak 3 tahun yang lalu.
Dari anamnesa didapatkan gatal dirasakan hilang timbul. Gatal sering dirasakan saat
pasien banyak pikiran. Lebih sering dirasakan apabila pasien sedang dalam kondisi santai
(beristirahat) atau sedang tidak beraktivitas.Keluhan gatal tidak bertambah saat pasien
berkeringat. Gatal tidak dipicu oleh makanan, dan pasien tidak ada menderita penyakit alergi
seperti asma, dan tidak ada alergi terhadap dingin seperti bersin-bersin dan pilek di pagi hari.
Pasien mengeluhkan rasa gatal disertai kemerahan pada kedua punggung kaki, tangan
kiri, dan pubis. Karena terus-terusan digaruk, pada tempat yang gatal terdapat bercak menebal
berwarna kecoklatan, batasnya tidak jelas, dengan sisik yang tebal. Awalnya sisik tersebut tipis,
semakin sering digaruk sisik semakin tebal dan tidak terdapat bintil-bintil. Jika digaruk tidak
terdapat darah di bawah sisik dan jika digaruk bagian tubuh yang lain tidak muncul gambaran
yang serupa. Pasien pernah berobat sendiri, tetapi tidak ada perubahan.

DIAGNOSIS BANDING
:
- Liken simplek kronis (Neurodermatitis)
- Psoriasis vulgaris
- Dermatitis Atopik
DIAGNOSIS

:Liken simplek kronis

TERAPI

UMUM
:
- Jangan menggaruk pada daerah lesi
- Hindari stress
- Kontrol ulang

KHUSUS
:
SISTEMIK : Metylprednisolon 4 mg/hari
Clorfeniramin maleat 2 x 4 mg/hari
LOKAL

: Betametason valerat 0,1 % dioles 2 x sehari

Asam Salisilat 3%

TINDAKAN : -

PROGNOSIS

QUO AD SANAM

: Dubia

QUO AD VITAM

: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM

: Dubia

Dokter : Galuh Tiara Akbar

SIP/STR: 11/XX/2014
Alamat : Jl. Diponogoro No. 2
Hp
: 081365071714
Pekanbaru, 29 Oktober 2014

R/Chlorpheniramine maleat tab 4 mg No. XX

S 2 dd tab I

R/Mehtylprednisolon tab 4 mg No.X

S 1 dd 1

R/Betamethasone valerat 0,1 % cr 5 mg

Asam salisilat 3%
Mf la cr da in pot No.I
S u.e dioles 2 kali sehari

Pro :An. R
Umur :16 tahun