STANDAR DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

KELOMPOK
1. Annisa Meiliasari
2. Clara Eka Putri
3. Mega Dwi Sandi
4. Muhammad Irfan
5. Nita Efianti
6. Riska Umami
7. Windaru Cahyaning Ratri

II-B

PENGERTIAN
Merupakan kebijakan / garis
penentuan terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan atau
ukuran, model terhadap hal yang
sama tepat dengan akurat.

KEGUNAAN
Mengorganisasikan kualitas
karateristik dan penampilan kerja
dalam praktek keperawatan.

KARAKTERISTIK UMUM
Didasarkan atas pengertian
keperawatan dan proses keperawatan
menerapkan seluruh sistem praktek
keperawatan menuntun tindakan
keperawatan mendukung tingkat
keperawatan yang optimal.

KARAKTERISTIK UMUM TERHADAP STANDAR

KEPERAWATAN (FISBACH, 1991, HLM.31)
Didasarkan pada definisi keperawatan dalam proses
kperawatan yang sudah ditentukan
Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam
sistem pelayanan kesehatan
Petunjuk askep
Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal
Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang
melaksanakan standar tersebut
Siapa saja yang memerlukan dapat memperolehnya

STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN MENURUT ANA
(1973)

TANGGUNG JAWAB PROFESI

PERAWAT DALAM
PENDOKUMENTASIAN

STANDAR DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Standar

I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang
status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari
data status kesehatan.
Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang
diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.

 Standar

4.
Rencana keperawatan secara media
termasuk pendekatan secara medis untuk
mengukur kemajuan penyakit yang didapat di
diagnosa keperawatan.
Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat
diperlukan bagi proses penyembuhan.
Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk
meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan.

 Standar

7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien
ditentukan oleh klien dan perawat.
Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan
didokumentasi serta revisi untuk rencana
keperawatan selanjutnya.

STANDAR DOKUMENTASI
Menurut standar ANA (American Nurses
Association), dalam melakukan pengkajian pada
klien meliputi hal berikut :
1. Fokus pada kondisi atau kebutuhan klien.
2. Gunakan teknik pengkajian yang tepat.
3. Libatkan klien, teman dekat klien, dan petugas
kesehatan lainnya.
4. Gunakan proses pengumpulan data yang
sistematik & continue
5. Dokumentasikan data yg relevan dengan cara
yang mudah ditinjau kembali.

FORMAT STANDAR DOKUMENTASI

CP 1A
Data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar
dikelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif
(DO) yang dikenal sebagai data fokus.

CP 1B
Format yang digunakan perawat untuk membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.

CP 2
Format catatan perawatan yang berisikan masalah/diagnosa
keperawatan, tanggal ditemukan masalah dan teratasinya
masalah klien.

CP 3
Format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam,
diagnosa keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang
akan dicapai, rencana tindakan dan rasional.

CP 4
Format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.

CP 5
Format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnosa, jam / waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assesement, Planning).

CP 6
Format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir
atau ringkasan pasien ulang.

Metode Pencatatan Data

Penggunaan tinta:
Tinta hitam / biru
Tidak dibenarkan memakai pensil karena mudah dihapus dan mudah
dimodifikasi
Masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh
pembuatnya (nama jelas dan gelar)
Kesalahan
Dicoret, lalu di atasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani
Tidak boleh dihapus / dihilangkan
Waktu:
Masing-masing catatan pada setiap kegiatan harus mencatat waktu /
hari kapan tindakan tersebut telah dilakukan

TERIMA KASIH