LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM

Pada Ny. A dengan G1P0A0 di Ruang V.K
RSUP. Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG

Oleh:
MELIA RAHMAYANTI
220112140091

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG

2014

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM

Pada Ny. A dengan G1P0A0 di Ruang V. K
RSUP DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
1. IDENTITIAS KLIEN
Nama

: Ny. A

Umur

: 18 tahun

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Kp. Gunung Leutik 04/14 Gunung Leutik Ciparay

Medrek

: 0001399792

Diagnosa

: G1P0A0 Parturient Aterm Kala 1 Fase Laten + PEB

Tanggal Pengkajian

: 1/10/2014

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Tn. H

Umur

: 19 tahun

Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Pekerjaan

: Sopir

Suku Bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Kp. Gunung Leutik 04/14 Gunung Leutik Ciparay

Hubungan

: Suami

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan

: 158 cm

2. Berat badan sebelum hamil

: 50 kg

3. Berat badan sekarang

: 62 kg

4. Masalah kesehatan khusus :

Klien mengatakan bahwa semasa hamil klien tidak pernah mengalami keluhan yang
berarti. Klien hanya mengalami mual-mual pada trimester pertama kehamilan. Pada
saat akan bersalin di bidan pasien langsung dirujuk ke RSHS dikarenakan tekanan
darah tinggi 160/100.
5. Mengkonsumsi obat

Selama kehamilan klien tidak mendapatkan terapi obat-obatan.

6. Alergi

Klien tidak memiliki alergi udara dingin, biasanya klien langsung sesak nafas terapi
yang biasa dilakukan adalah dengan menghirup uap hangat (nebu).
7. Diet khusus

Klien makan makanan seperti biasa dan tidak ada diet khusus yang dijalani.
8. BAB

Klien mengaku tidak mengalami kesulitan dalam BAB, karena klien rutin
mengkonsumsi buah dan sayur selama masa kehamilan. Frekuensi BAB klien 1x/ hari
setiap hari.
9. BAK

Tidak ada perubahan kebiasaan BAK saat kehamilan.

10. Kebiasaan tidur

Klien tidak memiliki kebiasaan khusus. Selama hamil, klien lebih suka tidur dengan
posisi miring dari pada telentang. Klien tidur 7-8 jam/ hari. Klien mengatakan tidak
ada keluhan waktu tidur selama kehamilan.

C. DATA KEHAMILAN
1.

G1P0A0

2.

Kehamilan yang sekarang adalah direncanakan, karena klien hamil 1 bulan setelah
menikah.

3.

HPHT : 25/12/2013
Siklus haid 28 hari, 1 bulan sekali secara teratur klien mendapat haid selama 7 hari
Taksiran partus 02/10/2014

4.

Kondisi kehamilan ibu yang sekarang adalah normal (aterm, janin dengan persentase
kepala dan occiput pada bagian anterior pelvis, ibu mengalami tekanan darah tinggi
160/100)

5.

Ibu tidak mengikuti kelas prenatal

6.

Riwayat ANC
Ibu tidak mengikuti kelas persalinan
Ibu pertama kali memeriksakan kehamilan saat usia kehamilan 1 bulan
Ibu melakukan kontrol ke bidan 9x selama kehamilan

7.

Setelah melahirkan, klien belum merencanakan punya anak lagi. Setelah persalinan
klien berencana untuk menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim yaitu IUD.

8.

Kondisi kehamilan klien sebelum melahirkan adalah normal tidak memiliki riwayat
tekanan darah tinggi.

9.

Klien berharap bisa pulang ke rumah secepatnya setelah bersalin masa pemulihan
klien bersedia untuk tinggal di Rumah Sakit selama 24 jam setelah melahirkan

10.

Pada masa pemulihan klien bersedia untuk tinggal di Rumah Sakit selama 24 jam
setelah melahirkan

11.

Informasi yang ingin ibu ketahui saat ini :

() Pernafasan, ( ) Pemberian ASI, ( ) Pemberian minum dengan botol, ( ) Senam
nifas, ( ) Metode KB, ( ) Perawatan perineum

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1.

Mulai masuk RSHS tgl 01/10/2014 jam 13.30 WIB

2.

Kontraksi, frekuensi, intensitas

Klien mulai merasakan kontraksi sejak tanggal 01/10/2014 pukul 04.00 WIB,
frekuensi masih jarang.

3.

Tanda-tanda vital
Jam 16.30 : TD 150/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/min
Jam 17.30 : TD 150/100 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/min
Jam 18.30 : TD 150/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/min

4.

Pemeriksaan Fisik
Payudara
Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri (-), benjolan (-), simetris, sudah keluar cairan
kolostrum saat dilakukan pemijatan di areola, 3 jam setelah persalinan ASI belum
keluar
Abdomen
Presentasi : kepala
Posisi

: punggung kanan (puki)

DJJ :
Jam 16.30 : DJJ (+) 136x/ menit
Jam 17.30 : DJJ (+) 140x/ menit
Jam 18.30 : DJJ (+) 144x/ menit
Jam 19.30 : DJJ (+) 140x/ menit
Jam 21.00 : DJJ (+) 136x/menit
Jam 22.10 : DJJ (+) 140x/menit
Jam 23.10 : DJJ (+) 138x/menit
Jam 00.40 : DJJ (+) 136x/menit
Ekstremitas bawah :
Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella +/+
Pembukaan
Jam 13.30 : 1-2 cm
Jam 19.10 : 5-6 cm
Jam 00.40 : 10 cm (Lengkap)

 Pendataran
Jam 13.30 : portio tebal lunak
Jam 19.10 : portio tipis lunak
Jam 21.10 : portio tipis lunak
Selaput ketuban: Ketuban jernih dan tidak berbau
E. DATA PSIKOSOSIAL
1.

Penghasilan keluarga tiap bulan

Klien mengatakan bahwa penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan klien
dan keluarganya sehari-hari

2. Ibu merasa senang terhadap kehamilan ini, kehamilan ini adalah sangat dinantikan
karena merupakan anak pertama.
3. Tanggapan suami dan keluarga klien sangat senang menanti kehadiran bayi.
4. Ibu tidak pernah mengalami kejadian menyenangkan atau pengalaman buruk selama
kehamilan.
F. LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian Awal
1. Tanggal/ jam

: 01/10/2014 jam 16.00 WIB

2. Tanda dan gejala

Klien G1P0A0 mengeluh nyeri perut terus menerus disertai tekanan darah tinggi
160/100, datang ke Rumah sakit (UGD) pukul 13.30 WIB. Klien belum mengeluh
mules-mules. Pergerakan anak masih dirasakan oleh ibu.
3. Kontraksi

: his (+), reguler, 3-4x/10/40

Frekuensi

: 3-4 kali dalam 10 menit

Lamanya

: 40 detik sekali his

4. Pembukaan

: 3-4 cm

5. Pendataran

: portio tebal lunak

6. Hodge

: station +0

7. Presentasi

: Kepala

8. Pengeluaran pervaginam

: lendir

9. Perdarahan pervaginam

: tidak ada

10. DJJ

: DJJ (+) 136 - 140x/ menit

5

Pengkajian Kala I - IV
1. KALA I
Klien mengeluh nyeri perut bertambah hebat disertai tekanan darah tinggi 160/100
menurut pemeriksaan bidan tanggal 01/10/2014 jam 06.00 WIB dan mulai
merasakan his jam 13.00 WIB saat telah dibawa ke ruang VK dari IGD RSHS
tetapi intensitasnya masih jarang.
Pukul 00.40 his dirasakan semakin sering, stasion +3 , portio tidak teraba. Ibu
mulai merasa ingin mengeran.
Keadaan psikososial klien
a) Klien tampak gelisah karena merasa mules-mules
b) Ekspresi wajah klien meringis menahan mules dan klien mencoba untuk tetap
bisa berdoa
Kebutuhan khusus klien
a) Klien memerlukan teknik distraksi dan relaksasi untuk mengurangi nyeri pada
saat kontraksi dan untuk meningkatkan kenyamanan
b) Klien memerlukan informasi tentang kemajuan persalinan
c) Klien memerlukan persiapan persalinan dengan latihan napas dalam dan cara
meneran dengan benar
d) Klien memerlukan kenyamanan lingkungan
e) Klien memerlukan cairan (minuman manis lebih diutamakan) dan dorongan
untuk menghadapi persalinan.

Observasi Kemajuan Persalinan

Jam
16.30

Kontraksi Uterus
2 x/10/30

DJJ
136 x/menit

Ket
Drip

oksitosin

iu

dalam cairan Rl 500 cc

0,5%, 20-40 gtt/min
17.30
18.30
19.10
21.00

3 x/10/40
3 x/10/40
3 x/10/40
4 x/10/40

140 x/menit
144 x/menit
140 x/menit
136 x/menit

Drip

oksitosin

iu

dalam cairan DS 500 cc

6

0,5%, 40 gtt/min
22.10
23.10
00.40
00.50

4 x/10/40
4 x/10/40
4 x/10/40

140 x/menit
138 x/menit
136 x/menit

Pembukaan lengkap
Bayi perempuan lahir
spontan

dengan

berat

2800 gr, dan panjang 48

cm. ibu diberikan suntik
oksitoksin

sebanyak

1amp
2. KALA II
a) Kala II dimulai pada pukul 00.40 WIB (01/10/2014)
b) Tanda dan gejala yang terlihat pada klien :
His makin sering dan kuat 4x/10/40
Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi untuk meneran
Adanya keringat diatas bibir dan di area hidung
Perineum menonjol, anus dan vulva membuka
Adanya lendir
Hasil pemeriksaan dalam: portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-),
kepala station +3, presentasi kepala.
Pukul 00.40 ibu mulai dipimpin mengeran, kemajuan persalinan berjalan lancar
dan cepat. Saat persalinan dilakukan episotomi pada area perineum untuk
membuka jalan lahir.
c) Upaya meneran
Klien meneran dengan cara semifowler. Pada saat terjadi kontraksi, tarik napas
kemudian tahan, kepala dan bahu diangkat 450, kedua mata membuka dan melihat
ke arah abdomen, paha ditarik kearah abdomen, tangan merangkul belakang paha
di bawah lutut, kemudian ibu meneran beberapa kali sampai kepala bayi lahir.
Selanjutnya ibu tidak meneran lagi. Sesakali ibu berhenti ditengah meneran namun
kembali berupaya untuk meneran setelah dilakukan penarikan nafas panjang dan
dipimpin mengeran kembali.
d) Keadaan psikososial

Klien tampak meringis, memegang tangan ibu dan perawat yang mendampingi
untuk menahan nyeri saat terjadi kontraksi.
e) Kebutuhan khusus klien
Dipimpin meneran
Kenyamanan dan privacy
Tindakan septik dan antiseptik untuk setiap tindakan
Posisi dorsal rekumben pada saat melahirkan dan cara meneran yang baik dan
benar
f) Catatan kelahiran
Pada pukul 00.50 WIB, bayi lahir dengan spontan dan bayi langsung menangis
kemudian dilakukan suction, dengan jenis kelamin perempuan. BBL 2800 gr
dan PB 48 cm.
Sesaat setelah bayi lahir dan dilakukan pemotongan tali pusar dan pemberian
salep mata profilaksis dan vit. K.
3. KALA III
a) Klien mendapatkan oxytocin 1amp IM pada 1/3 paha kiri.
b) Plasenta lahir pada pukul 01.00 WIB, uterus tampak dan teraba membundar dan
keras, perdarahan selama melahirkan + 200 cc
Dilakukan tekanan dorso kranial dalam upaya melonggarkan plasenta sehingga
memudahkan pengeluaran plasenta
Plasenta dikeluarkan dengan teknik PTT (penarikan tali pusat terkendali) sambil
menahan uterus/ fundus.
Perdarahan keluar dan plasenta lahir
Karakteristik dan kelengkapan plasenta
-

Selaput utuh, dilakukan eksplorasi, kesan bersih

Jumlah kotiledon 14 buah

Bentuk dan ukuran : bulat ceper, 21x20x2 cm

Insersi tali pusat

: sentralis

Panjang tali pusat

: 50 cm

Pembuluh darah

: 2 buah arteri dan 1 buah vena umbilikalis

Observasi jalan lahir, terjadi perdarahan pada ibu dan setelah dilakukan
pemeriksaan jalan lahir terdapat robekan pada bagian portio akibat episotomi.
8

c) Keadaan klien
Ekspresi wajah lebih tenang dari sebelumnya, dan terlihat kelelahan dan
mengantuk, dan klien tampak sedikit meringis menahan nyeri
d) Kebutuhan khusus klien
Pemeriksaan keadaan umum klien
Pemeriksaan jalan lahir
Personal hygiene ibu post partum
Pencegahan perdarahan post partum
4. KALA IV
Pemantauan kala IV :
Pukul 02.15 WIB
Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Respirasi

: 24x/ menit

Nadi

: 88x/ menit

Suhu

: 37,10

Tinggi fundus uteri

: 1 jari diatas pusat

Kontraksi

: (+)

Perdarahan

: 200 cc

5. Lama persalinan
Kala I

: 8 jam

Kala II

: 10 menit

Kala III

: 10 menit

G. ANALISA DATA
NO
KALA I
1 DS:

DATA

Klien mengeluhkan nyeri

ETIOLOGI
Kontraksi
Peregangan uterus

mulas di area perut

DO
Klien tampak meringis
kesakitan saat area perut

Diskontinuitas jaringan
Perangsangan zat vasoaktif
(histamine, bradikinin, serotonin,
prostaglandin)

terjadi kontraksi
Merangsang ujung saraf bebas
9

MASALAH
Nyeri

Dihantarkan ke medulla spinalis

Thalamus
Cortex cerebri
Persepsi nyeri
KALA II
2. DS: klien mengeluh nyeri
pada daerah perinium dan

Adanya penekanan dan pembukaan Nyeri

cerviks

keinginan meneran
DO: Perinium menonjol,
kontraksi 3-4x/10/40

Diskontinuitas jaringan
Perangsangan zat vasoaktif
(histamine, bradikinin, serotonin,
prostaglandin)
Merangsang ujung saraf bebas
Dihantarkan ke medulla spinalis
Thalamus
Cortex cerebri
Persepsi nyeri

KALA III
2 DS: -

Plasenta terlahir

DO:

Keluar perdarahan

Terjadi perdarahan +
Klien mengeluarkan

keringat
KALA IV
3. DS: -

Resiko defisit volume cairan tubuh

DO:

Terjadi proses
persalinan

volume cairan tubuh

Cairan yang masuk kurang dari

kebutuhan

200 cc

Resiko defisit

Upaya meneran klien

saat persalinan

Proses persalinan
Energi keluar
Peningkatan metabolisme
Asupan energi kurang
Kelelahan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
10

Intoleransi

Kala I
1. Nnyeri akut b.d adanya kontraksi uterus dan dengan adanya tekanan mekanik pada
bagian presentasi dilatasi/regangan
Kala II
2.
Nyeri akut b.d. usaha mengedan dan distensi perineum.
Kala III
3. Resiko defisit volume cairan tubuh b.d robekan pada portio
Kala IV
4. Intoleransi aktifitas b.d penurunan cadangan energi akibat peningkatan metabolisme

11

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa
Tujuan

Keperawatan

KALA I
1 Gangguan rasa nyaman

Perencanaan
Intervensi

Tupan :

: nyeri b.d adanya

Nyeri berkurang

kontraksi uterus

Tupen :
Setelah dilakukan tindakan

1. Berikan lingkungan yang tenang dan

nyaman
2. Berikan informasi mengenai kemajuan
persalinan klien

keperawatan, nyeri berkurang,

dengan kriteria :
o Klien tampak lebih tenang

Rasional
1. Lingkungan yang nyaman dapat
mengurangi stressor nyeri
2. Informasi yang jelas dapat mengurangi
kecemasan yang dapat meningkatkan
nyeri

3. Anjurkan klien untuk posisi miring kiri

3. Miring kiri untuk menghindari

dan Ajarkan klien teknik distraksi dengan

penekanan vena hepatika yang

mendengarkan musik, mengobrol atau

memperdarahi plasenta bayi, dengan

mengingat kejadian yang menyenangkan

teknik distraksi dapat mengurangi

dengan menggunakan teknik

dan teknikrelaksasi berupa latihan nafas

nyeri yang dirasakan saat kontraksi

relaksasi dan distraksi

dalam dan massage pada area pinggang

dengan cara mengalihkan perhatian

dari sebelumnya
o Klien dapat mengatasi nyeri

klien dari rasa nyeri dan relaksasi

dapat memutuskanperjalanan saraf
pengantar persepsi nyeri ke cortex
cerebri.

KALA II
2. Nyeri

b.d.

usaha Tupan: nyeri berkurang

1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan 1. Mengklarifikasi

12

kebutuhan;

mengedan dan distensi

perineum.
Tupen: nyeri terkontrol

2.

3.

4.
5.

6.

7.

sumbernya.
Berikan tindakan kenyamanan, seperti
perawatan mulut; perawatan masase
perineal; linen dan pembalut yang bersih
dan kering; lingkungan sejuk (68 sampai
72 F), kain sejuk lembab untuk wajah
dan leher; atau kompres panas pada
perineum, abdomen, atau punggung
sesuai kebutuhan
Berikan informasi pada klien/pasangan
tentang tipe anesthesia yang tersedia pada
tahap ini khususnya untuk situasi
melahirkan (misal: anestesi lokal,
subaraknoid, atau blok pudendal;
penguatan epidural atau kaudal) atau
stimulasi saraf elektrikal transkutan
(TENS).
Tinjau
ulang
keuntungan/kerugian dengan tepat.
Pantau dan catat aktivitas uterus pada
setiap kontraksi.
Berikan informasi dan dukungan yang
berhubungan
dengan
kemajuan
persalinan.
Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur
upaya untuk mengejan dengan spontan,
daripada
dilakukan
terus-menerus,
mendorong selama kontraksi. Tekankan
pentingnya menggunakan otot abdomen
dan merelakskan dasar pelviks.

memungkinkan intervensi yang tepat.

2. Meningkatkan
kenyamanan
psikologis dan fisik.

3. Meskipun klien yang mengalami stres

persalinan
dan
tingkat
ketidaknyamanan
dapat
mempengaruhi
keterampilan
pembuatan keputusan normal, ia
masih memerlukan kontrol dan
membuat keputusan persetujuan
sendiri berkenaan dengan anesthesia.

4. Memberikan informasi/dokumentasi
legal tentang kemajuan kontinu.
5. Pertahankan supaya pasangan tetap
mendapatkan
informasi
tentang
perkiraan kelahiran.
6. Anestetik
dapat
mengganggu
kemampuan klien untuk merasakan
sensasi berkenaan dengan kontraksi,
mengakibatkan
mengejan
tidak
efektif. Upaya mengejan spontan
yang
bukan
terus-menerus
menghindari efek negative dari
Valsava manuver berkenaan dengan
penurunan kadar oksigen ibu dan
janin.
Pantau penonjolan perineal dan rektal, 7. Pemutaran anal kearah luar dan
13

pembukaan muara vagina, dan tempat

Janin.

penonjolan perineal terjadi saat

vertex janin turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan kelahiran.
8.
Posisi yang tepat dengan relaksasi
8. Bantu klien dalam memilih posisi
jaringan perineal mengoptimalkan
optimal untuk mengejan; (misal: jongkok
upaya
mengejan,
memudahkan
atau rekumben lateral, posisi semi fowler
kemajuan persalinan, menurunkan
(ditinggikan
30-60
derajat),
atau
ketidaknyamanan, dan menurunkan
penggunaan kursi melahirkan. Kaji
kebutuhan terhadap penggunaan
keefektifan upaya untuk mengejan; bantu
forsep. Relaksasi komplet di antara
klien untuk merelakskan semua otot dan
kontraksi meningkatkan istirahat dan
beristirahat diantara kontraksi).
9. Pantau TD dan nadi ibu, dan DJJ.
membantu
membatasi
Perhatikan reaksi merugikan yang tidak
keregangan/kelelahan otot.
biasanya terhadap obat-obatan, seperti 9. Hipotensi ibu disebabkan oleh
penurunan tahanan perifer saat
reaksi
antibody-antigen,
paralisis
percabangan vascular dilatasi adalah
pernapasan, atau blok spinal. Catat reaksi
reaksi merugikan yang utama
merugikan seperti mual, muntah, retensi
terhadap
blok
peridural
atau
urin, perlambatan depresi pernapasan,
subaraknoid.
dan pruritus pada wajah, mata, atau
mulut.
10. Meningkatkan
kenyamanan,
memudahkan turunnya janin, dan
KOLABORASI
menurunkan risiko trauma kandung
10. Kaji
kepenuhan
kandung
kemih.
kemih yang disebabkan oleh bagian
Kateterisasi di antara kontraksi bila
presentasi janin.
distensi terlihat dan klien tidak mampu
menghindari.
11. Merangsang kontraksi uteri
11. Oksitosin IM
KALA III
2. Resiko defisit volume
cairan tubuh b.d

Tupan :
Tidak terjadi defisit volume

1. Instruksikan klien untuk mendorong pada 1. Perhatikan klien secara alami pada
kontraksi;
bantu
mengarahkan
bayi baru lahir; selain itu keletihan
perhatiannya
dapat mempengaruhi upaya-upaya
14

terjadinya perdarahan

cairan tubuh
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
selama 7 jam , tanda-tanda vital
klien dalam batas normal

individu, dan ia memerlukan bantuan

dalam
mengarahkan
ke
arah
membantu
pelepasan
plasenta.
2. Observasi tanda vital sebelum dan setelah
Mengejan membantu pelepasan dan
pemberian oksitosin.
pengeluaran, menurunkan kehilangan
darah, dan meningkatkan kontraksi
uterus.
2. Efek samping oksitosin yang sering
terjadi adalah hipertensi.
dihubungkan
dengan
3. Pantau tanda dan gejala kehilangan 3. Hemoragi
kehilangan cairan lebih besar dari
cairan berlebih atau syok (misal: periksa
500 ml dapat dimanifestasikan
TD, nadi, sensorium, warna kulit, dan
dengan peningkatan nadi, penurunan
suhu).
TD, sianosis, disorientasi, peka
rangsang, dan penurunan kesadaran.
4.
Penghisapan merangsang pelepasan
4. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia
oksitosin dari hipofisis posterior,
merencanakan untuk memberi ASI.
meningkatkan kontraksi miometrik
dan menurunkan kehilangan darah.
5. Miometrium berkontraksi sebagai
5. Masase uterus dengan perlahan setelah
respon terhadap taktil lembut,
pengeluaran plasenta.
karenanya menurunkan aliran lokia
dan menunjukkan pembekuan darah.
6. Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit
6. Catat waktu dan mekanisme pelepasan
setelah kelahiran.
plasenta, misal: mekanisme Duncan
versus mekanisme Schulze.
7. Membantu mendeteksi abnormalitas
7. Inspeksi permukaan plasenta maternal
yang mungkin berdampak pada
dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali
keadaan ibu atau bayi baru lahiran.
pusat, keutuhan, perubahan vascular
berkenaan
dengan
penuaan,
dan
15

kalsifikasi (yang mungkin menimbulkan

abrupsi).
KALA IV
3. Intoleransi aktivitas b.d Tupan :
penurunan cadangan

Kelelahan berkurang

energi akibat

Tupen :

peningkatan

Setelah dilakukan tindakan

metabolisme

keperawatan, kelelahan
berkurang dengan kriteria:
Klien tampak lebih tenang

1. Anjurkan klien untuk istirahat

1. Istirahat cukup menurunkan kelelahan

2. Relaksasi dapat memberikan

2. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik

relaksasi

kenyamanan dan mengurangi

kelelahan
3. Teh manis dan makanan dapat

3. Anjurkan klien untuk minum teh manis

dan makan

menambah energi dan mencegah

hipoglikemi
4. Perdarahan berlebih dapat

4. Pantau adanya perdarahan dari jalan lahir

menyebabkan syok hipovolemi dan

menurunkan energi sehingga klien
dapat merasa lemas

CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal
KALA I
01/10/2014

Implementasi

Klien diterima

Mempersiapkan tempat yang nyaman untuk klien dan

Evaluasi

16

Klien dalam posisi yang nyaman

Paraf

memposisikan klien dengan nyaman

Melakukan pemeriksaan fisik, leopold, DJJ, asistensi

pemeriksaan dalam dan memberikan informasi

Keadaan umum Composmentis, 1-2 cm,

ketuban (+), kepala station +0, DJJ 136-140x/menit.

mengenai kemajuan persalinan klien

Menganjurkan klien untuk tidak mengedan saat terjadi

Klien mengerti dan mempraktekkan teknik menarik

mules, anjurkan untuk melakukan teknik distraksi

napas dalam kemudian mengeluarkan sedikit demi

dengan mengobrol atau mengingat kejadian yang

sedikit dengan cara ditiup perlahan, keluarga

menyenangkan atau dengan teknik relaksasi berupa

melakukan massage di area pinggang klien.

latihan nafas dalam dan massage pada area pinggang

(bisa dilakukan oleh keluarga)

mengajarkan klien cara meneran saat terjadi kontraksi,

kepala dan bahu diangkat 450, paha ditarik ke arah

Klien mengerti

abdomen, tangan merangkul ke bawah lutut.

KALA II
02/10/2014

Observasi keadaan klien dan berikan dukungan

motivasi untuk melaksanakan proses persalinan

Klien kooperatif

Memberikan lingkungan yang nyaman dan privacy

Klien dalam posisi nyaman dengan litotomi

Membantu aktivitas uterus pada setiap kontraksi,

Abdomen klien dielus-elus oleh pemimpin persalinan

merangsang kontraksi dengan mengelus-elus area

klien

abdomen

Memimpin persalinan dengan menganjurkan klien

Area pelvis datar, klien mengedan dengan posisi

untuk mengatur mengedan spontan dan mendorong

litotomi, klien menapas dalam, ditahan kemudian

selama kontraksi serta menganjurkan klien untuk

mengedan, kepala dan bahu diangkat 450, mata

17

tidak mengedan terus-menerus. Tekankan pentingnya

membuka melihat ke perut klien, paha ditarik ke arah

penggunaan otot abdomen dan merelaksasikan dasar

abdomen, tangan merangkul dalam ke bawah lutut,

pelvis

meneran sampai kepala bayi keluar.

Membantu klien dalam memilih posisi optimal untuk

mengedan

Mengobservasi keefektivan untuk mengedan. Bantu

klien untuk merelaksasikan semua otot dan klien
dapat beristirahat diantara kontraksi

Mengukur intake dan output. Kaji turgor kulit dan

Intake : cairan RL dan teh manis, output: perdarahan,

keringat, turgor kulit ibu normal

produksi mukus.

Memantau suhu dan denyut nadi

Suhu afebris

Memberikan cairan secara peroral dan parenteral

Cairan diberikan via infus (RL) dan oral (teh manis)

sesuai indikasi

mengobservasi tingkat kelelahan dan perhatikan

Aktivitas klien sebelum persalinan tampak terkendali,

klien tampak tenang dengan pengaturan napas dan

aktivitas dan istirahat sebelum persalinan

posisi miring kiri, sebelum persalinan klien tidak

mengedan saat kontraksi

Menganjurkan klien untuk istirahat diantara kontraksi

Klien beristirahat dan relaks saat tidak terjadi kontraksi

Memberikan motivasi dan informasi kepada klien

Informasi diberikan dan motivasi yang baik diberikan

sehingga klien termotivasi untuk mengedan dengan

mengenai kemajuan persalinan

teknik yang baik

Bayi terlahir spontan dan langsung menangis,

Klien tampak lega setelah melewati persalinan

kemudian dihangatkan dan melakukan perawatan tali

18

pusat dan penyuntikan vit K kemudian dilakukan

inisiasi menyusui dini

KALA III
02/10/2014

Memberikan oksitosin 10 UI IM

Menarik tali pusat dan plasenta tidak

berlebihan sesuai prosedur

Memeriksa karakteristik plasenta,

Oksitosin diberikan 1 ampul secara IM

Dilakukan perasat Kussner untuk memastikan
lepasnya plasenta: fundus ditekan, tali pusat
direnggangkan, tampak tali pusat menjulur/ bertambah

Perkirakan jumlah perdarahan yang terdapat pada

panjang dan tidak masuk lagi. Plasenta dikeluarkan

gaun/ kain, kassa, sponge, dan tempat penampungan

dengan teknik PTT (penarikan tali pusat terkendali)

darah

sambil menahan uterus/ fundus.

Massage fundus uterus, lakukan massage dengan

Plasenta dengan selaput lengkap

lembut. Hal ini dilakukan jika kontraksi uterus terasa

Jumlah perdarahan + 200 cc

lembek dan jelaskan pada klien mengapa dilakukan

massage.

Klien tampak memassage fundus uterus

Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (periksa TD,

nadi, RR, suhu, dan turgor kulit)

TD :130/90, N: 88 x/menit, RR: 24 menit, suhu:

37,10C

KALA IV
02/10/2014

Mengukur TTV klien

TD :130/90, N: 96 x/menit, RR: 20 menit, suhu:

37,10C

Memberikan kenyamanan klien

Klien dibersihkan dan dirapikan

Menganjurkan klien untuk istirahat

Klien tampak beristirahat

Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik

Klien tampak tenang dan lega setelah melewati proses

19

relaksasi

Menganjurkan klien untuk minum teh manis dan

persalinan
Klien diberikan makan dan minum oleh keluarga

makan

Memantau adanya perdarahan dari jalan lahir dan

Tidak terdapat perdarahan

menganjurkan klien untuk memperhatikan apabila ada

perdarahan yang terlalu banyak maka klien harus
segera melapor

Mengkaji derajat nyeri klien

Mengobsevasi luka klien

Mengajarkan klien vulva hygiene setelah persalinan

yaitu dengan prinsip membersihkan dari atas ke

Klien masih mengatakan ngilu di area perinium dari

skala 1-10 klien menilai nyeri di derajat 5.
Terdapat luka jahitan pada area perineum
Klien mengerti dan dapat menjelaskan kembali cara
vulva hygiene yang tepat

bawah, sering mengganti pembalut, daerah luka harus

kering

Menjelaskan pada klien tentang tanda-tanda infeksi

Klien mengerti dan dapat menyebutkan tanda tanda

infeksi

pada luka jahitan (REEDA)

Mengajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi

Klien melakukan tarik napas dalam saat rasa sakit itu

dirasakan klien

Menganjukan klien untuk mobilisasi dini dalam 2-6

Klien mengerti dan 2 jam post partum klien dapat

berjalan ke kamar mandi didampingi suami

jam pertama setelah persalinan

20

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
KALA I

CATATAN

PARAF

Dx: Nyeri b.d adanya kontraksi uterus

S: klien mengatakan nyerinya berkurang saat melakukan tarik
napas dalam dan teknik relaksasi
O:
-

Klien tampak lebih tenang dari sebelumnya

Klien melakukan teknik relaksasi dengan napas dalam saat

terjadi kontraksi

Keluarga memassage area pinggang klien saat

terjadi

kontraksi

01/10/2014
A:

Masalah teratasi sementara

P:
-

Pertahankan keberhasilan intervensi

Berikan lingkungan yang nyaman

Berikan informasi kemajuan persalinan

Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi (napas dalam

atau massage area pinggang)

KALA II
Dx: Nyeri b.d. usaha mengedan dan distensi perineum.
S: klien mengeluh nyeri yang semakin meningkat
O:
02/10/2014

Klien masih tampak kesakitan pada saat kontraksi terjadi

A: Masalah teratasi sebagian

P:
-

Bantu aktivitas uterus pada setiap kontraksi

Anjurkan klien untuk mengatur mengedan dan mendorong

selama kontraksi

KALA III
02/10/2014

Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengedan

Dx: Resiko defisit volume cairan tubuh b.d terjadinya

21

perdarahan
S:O:
-

Jumlah perdarahan selama persalinan + 200 cc

Td 130/90 mmHg, RR 24 x/menit, N: 88x/menit, S:37,10C

A: Masalah teratasi
P: Pertahankan keberhasilan intervensi serta teruskan observasi
KALA IV
Dx: Intoleransi aktivitas b.d penurunan cadangan energi
akibat peningkatan metabolisme
S:
Klien mengatakan sudah sedikit berenergi setelah makan dan
minum
O:
02/10/2014

Klien tampak lebih tenang dari sebelumnya

Klien makan dan minum

A: Masalah teratasi
P: Pertahankan keberhasilan intervensi
-

Anjurkan klien untuk istirahat dan menggunakan teknik

relaksasi

Anjurkan klien untuk minum teh manis dan makan

22