Djoti Atmodjo

Djoti Atmodjo

Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala mInimal 3 ($ga) tahun sekali

Djo$ - Atmodjo

Pengakuan oleh lembaga independen

penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi
Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan

Djo$ - Atmodjo

Akreditasi bertujuan untuk:

a. meningkatkan mutu pelayanan RS;
b. meningkatkan keselamatan pasien RS;
c. meningkatkan perlindungan bagi
pasien, masyarakat, SDM RS dan RS
sebagai institusi; dan
d. mendukung program Pemerintah di
bidang kesehatan.

UU 44/2009 Pasal 29
Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit;
g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS

Including Standards for Academic Medical Center Hospitals

4th Edition
(Expanded)

Effective
1 January
2013

Contents
Foreword ..........................................................................................................................v
Joint Commission International Standards Subcommittee and Expert Panel ......................vii
Introduction ....................................................................................................................1
Joint Commission International Policies and Procedures......................................................7
Section I: Patient-Centered Standards ....................................................................37
International Patient Safety Goals (IPSG)....................................................39
Access to Care and Continuity of Care (ACC) ............................................45
Patient and Family Rights (PFR)..................................................................61
Assessment of Patients (AOP) ......................................................................79
Care of Patients (COP) ..............................................................................105
Anesthesia and Surgical Care (ASC) ..........................................................117
Medication Management and Use (MMU) ................................................127
Patient and Family Education (PFE) ..........................................................141
Section II: Health Care Organization Management Standards ............................147
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ........................................149
Prevention and Control of Infections (PCI) ..............................................167
Governance, Leadership, and Direction (GLD)..........................................181
Facility Management and Safety (FMS)......................................................197
Staff Qualifications and Education (SQE)..................................................213
Management of Communication and Information (MCI) ........................233
Section III: Academic Medical Center Hospital Standards ..................................249
Medical Professional Education (MPE)......................................................251
Human Subject Research Programs (HRP) ................................................257
Glossary ......................................................................................................................265
Index ..........................................................................................................................277

Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
10

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (highalert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I

: Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan

Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

11

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS

Waktu
08.00 08.30
08.30 09.30

09.30 - 09.45

09.45 12.00

12.00 - 12.30
12.30 - 13.30
13.30 - 14.30
14.30 - 15.30
15.30 - 16.00

Hari Pertama
Surveior
Surveior Medis
Surveior
Manajemen
Keperawatan
Pembukaan pertemuan
! Perkenalan
! Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &
MDGs
(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan
hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

Telaah
Telaah
Telaah dokumen
dokumen
dokumen
HPK, SKP, PPI, PPK,
MPO, PMKP,
APK, AP, PP,
MDGs.KPS*, MKI*
MFK, TKP, KPS
PAB, MKI, KPS *
, MKI*
Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait : (PANITIA
REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur
sistem
Telusur Individu
Telusur MDGs
manajemen
APK,
AP,
PP,
Telusur HPK, PPK,
data
PAB
SKP, PPI
Telusur MPO
Pertemuan Tim Surveior

"

12

Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
REHAT KOPI

08.00
08.45

08.45
09.00
09.00
11.00

Telusur MFK

11.00
12.00
12.00
13.00
13.00
14.30

Telusur
MFK

14.30
15.30
15.30
15.30
16.00

Telusur
Individu
APK, AP,
PP, PAB

Telusur PPK, SKP, PPI

ISHOMA
Telusur
MFK

Telusur
Telusur
APK, AP,
HPK, PPK, SKP, PPI
PP, PAB
- Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
! Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara
sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior

"
13

08.00
09.00

09.00
10.00
10.00
11.15
11.15
11.30
11.30
13.00

13.00
14.00
14.00
15.00
15.00
16.00

Hari Ketiga,
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
Wawancara Pimpinan
Telusur Lanjutan
(MKI)
REHAT KOPI

Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan

ISHOMA

Penyusunan Laporan

Exit Conference
Penutupan

14

BAB

PENANGGUNG JAWAB

MPO
PMKP, SKP
MFK
TKP, KPS
APK, AP, PP
PAB

Farmasi
Pani$a Mutu dan Keselamatan Pasien
K3RS, IPS RS
Umum, SDM
Yan Medis, Keperawatan
Kamar Bedah dan Anestesi

MKI
MDGs
HPK
PPK
PPI

Rekam Medis
Masing-masing Tim
Umum, Pelayanan Pelanggan
Pani$a PKRS
Pani$a PPI
15

Jumlah
tempat tidur
RS

Jumlah hari
survei

Jumlah
Surveior

Kelas Pratama

2 hari

< 300 TT

Jenis Surveior
Manajemen
(MJ)

Medis
(MD)

Keperawatan
(PW)

2 orang

1/0 orang

1/0 orang

1 orang

3 hari

3 orang

1 orang

1 orang

1 orang

301700 TT

4 hari

4 orang

1/2 orang

1/2 orang

1 orang

7011000 TT

4 hari

5 orang

1/2 orang

1/2 orang

1/2 orang

>1000 TT

4 hari

6/7 orang

1/2/3 orang

1/2/3 orang

1/2 orang

16

Standar dan Elemen Penilaian

Standard

Elemen Penilaian
(EP)

Pelayanan Berfokus
Pasien

161

624

Manajemen

153

570

24

Jumlah

320

1218

MDGs

19

323

1237

Sasaran
Keselamatan Pasien

Jumlah Total

17

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
Millenium Development Goals (MDGs)
Akses Pelayanan dan KonMnuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualikasi dan Pendidikan Sta (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
Millenium Development Goals (MDGs)
Akses Pelayanan dan KonMnuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualikasi dan Pendidikan Sta (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Group mayor
Nilai 80 %

Group minor
Nilai > 20%

No.

BAB

AKREDITASI TINGKAT
DASAR

MADYA

UTAMA

5.

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP)
D
A Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
S
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
A
R Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)

Millenium Development Goals (MDGs)

6.

Akses Pelayanan dan Kon$nuitas pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

Ada 8 bab

8.

Pelayanan Pasien (PP)

Ada 4 bab

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Skor 80 %

Skor 80 %

10.

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11 bab lainnya

(min 80 %)

(min 80 %)

11.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12.

Kualikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

13.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14.

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

7 bab lainnya
Skor 20 %
(min 20 %)

3 bab lainnya
Skor 20 %
(min 20 %)

15.

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1.
2.
3.
4.

SURVEI ULANG
(RE SURVEI)

PARIPURNA

Skor 4 bab
Dasar
80 %

Skor 4 bab
Dasar
80 %

Skor 20 %
(min 20 %)

Skor 4 bab
Dasar
80 %

Semua bab
skor 80 %
(min 80 %)

Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar. Bila pada 4
(empat) bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 %
maka rumah sakit diberi waktu untuk melakukan perbaikan, survei
ulang akan dilakukan paling cepat 3 ($ga) bulan dan paling lambat 6
(enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS.
Jumlah surveior 1 2 orang, lama survei 2 3 hari tergantung jumlah
bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya rumah
sakit.

Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu

Berkesinambungan
AKREDITASI

AKREDITASI

AKREDITASI

3 Djo$ Atmodjo
4

Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu

Berkesinambungan
AKREDITASI

AKREDITASI

PPS:
Perencanaan
Perbaikan
Strategis

PPS

AKREDITASI

3 Djo$ Atmodjo
4

Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu

Berkesinambungan
Survei
Verikasi
Survei
Verikasi

Survei
Verikasi

AKREDITASI

Survei
Verikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
Strategis

PPS

AKREDITASI
TAHUN

3 Djo$ Atmodjo
4

Djoti Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Pasal 29

s. melindungi dan memberikan bantuan

hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas

Djo$ - Atmodjo

Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Djo$ - Atmodjo

Adanya kewajiban
hukum RS
Bukti legal/
hukum
Dokumen
31

Bukti legal/
hukum

Dokumen
Termasuk
Dokumen Rekam
Medis
32

33

Regulasi RS
u Rekam medis
u Dokumen bukti pelaksanaan
Asesmen
Informasi
Edukasi
Informed consent
DNR
Permintaan pelayanan
Pemberian pelayanan
Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
Dokumen kepegawaian
u

34

Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakankebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012

38

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
REGULASI
(KETENTUAN TERTULIS)

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)

yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.

40

Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
Perjanjian

41

Surat Biasa;
v Surat Keterangan;
v Surat Perintah;
v Surat Izin;
v Surat Kuasa
v Surat Undangan;
v Surat Panggilan;
v Memorandum;
v Pengumuman
v

42

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

ISTILAH

PENGERTIAN

Kebijakan

Rangkaian konsep dan asas yang menjadi

garis besar dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak

Pedoman

Kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu

Panduan

(buku) petunjuk

44

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional

adalah :
"

Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.

" SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

b e r d a s a r k a n ko n s e n s u s b e r s a m a u n t u k
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan
dan prosedur oleh pejabat yang berwenang
sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur
46

Pengendalian dokumen regulasi

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.
47

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

48

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

49

Djo$ - Atmodjo

 SDM

RS
MANAJEMEN

SDM RUMAH SAKIT

Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati
hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Djo$ - Atmodjo

Pasal 23
(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan.
(2) Kewenangan untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai
dengan bidang keahlian yang dimiliki.
(3) Dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan, tenaga kesehatan wajib
memiliki izin dari pemerintah.
55

Yang dimaksud dengan standar profesi

adalah :
" batasan kemampuan (capacity) meliputi
pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill),
dan sikap profesional (professional attitude) yang
minimal harus dikuasai oleh seorang individu
untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya
pada masyarakat secara mandiri
" yang dibuat oleh organisasi profesi

PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN

Work activity

" Standar Profesi

" Standar Fasilitas

Standar Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional

Kendali mutu
Kendali biaya

Kode untuk Nakes :

1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar
kompetensinya.

Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak Disetujui, karena belum/bukan
kompetensinya.
58

Kewenangan klinis
Jenis Kompetensi

Diminta

Rekomendasi

Melakukan Evaluasi Obat Yang Diresepkan

v

Memper$mbangkan Obat
Yang Diresepkan

Melakukan Telaah Obat Yang

Diresepkan Terkait Dengan
Riwayat Pengobatan Dan
Terapi Terakhir Yang Dialami
Pasien

Melakukan Upaya
Op$malisasi Terapi Obat
59

u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u

Proses rekrutmen
Proses dan hasil seleksi
Ijasah (dilakukan verifikasi),
Sertifikat kompetensi profesi
Surat tanda registrasi
Surat Penugasan
Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai
(PNS PP 46/2011)
Surat penugasan klinis
Rincian kewenangan klinis
Riwayat pekerjaan
Catatan pendidikan dan pelatihan
Hasil evaluasi kinerja
61

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi
umum dan keuangan.

Djo$ - Atmodjo

Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi
umum dan keuangan.

Djo$ - Atmodjo

JENIS TENAGA KESEHATAN

Pasal 2
Tenaga kesehatan terdiri dari :
a. tenaga medis;
b.tenaga keperawatan;
c. tenaga kefarmasian;
d.tenaga kesehatan masyarakat;
e.tenaga gizi;
f. tenaga keterapian fisik;
g.tenaga keteknisian medis.
Djo$ - Atmodjo

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 971/MENKES/PER/XI/2009
TENTANG
STANDAR KOMPETENSI PEJABAT
STRUKTURAL KESEHATAN

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Direktur RS

" Panitia Mutu dan

Keselamatan Pasien
" Panitia Etik dan
Disiplin RS
" Panitia K3
" Panitia Dalin RS
" Panitia Peristi

KOMITE MEDIS

"
"
"
"
"
"

Sub Kom Kredensi

Sub Kom Audit Medis
Sub Kom Etik dan Disiplin
Sub Kom Farmasi & Terapi
Sub Kom Rekam Medis
Sub Kom Transfusi Darah

Unit Kerja
Djo$ - Atmodjo

" Panitia Mutu dan

Keselamatan Pasien
" Panitia Etik dan
Disiplin RS
" Panitia Farmasi &
Terapi
" Panitia Rekam Medis
" Panitia K3
" Panitia PPI RS
" Panitia TB
" Panitia PONEK

" Subkom Kredensial

" Subkom Mutu Profesi
" Subkom Etika dan Disiplin
Permenkes 755/2011

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

"
"

"
"
"
"
"
"
"
"

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
u Struktur organisasi
u Uraian tugas
u Persyaratan jabatan
u Pola ketenagaan
u Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
" Kerangka acuan / TOR
Orientasi
" Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
" Pre test dan Post test
Pelatihan
" Laporan kegiatan

Input

Proses

Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pengorganisasian
Standar
SDM
Standar
Fasilitas

Output/
Outcome

Tatalaksana

Pedoman
Pelayanan

S P O

Peraturan dan perundangan

Pedoman

Survei kepuasan
Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" K T D : Sentinel Event
" KTC
" KNC
" KPC

Input

Output/
Outcome

Proses

Tindak lanjut

Laporan
Rapat
Setiap bulan

SDM
Fasilitas
Produktivitas

Survei kepuasan
Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" KTD
KTC
" KNC
KPC

Djo$ - Atmodjo

Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan
tata kelola klinis yang baik

Djo$ - Atmodjo

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah

penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah
sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip
tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan
fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.
Djo$ - Atmodjo

80

Djo$ - Atmodjo

How an organization operates as an open system

RESOURCE INPUT

InformaMon

TRANSFORMATION
PROCESS

PRODUCT OUTPUTS

Organiza$on

Materials
Technology
FaciliMes

Work
Organiza$on
ac$vity

Money
People
Customer feedback

( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )

Finished Goods
and Services

How an organization operates as an open system

Resource
Input

Transformation
Proses

Product
Output

Standar

Supaya bisa
diukur

Djo$ Atmodjo

Indikator Produktivitas
Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator Keuangan

How an organization operates as an open system

Resource
Input

Transformation
Proses

Product
Output

Fungsi
manajemen

Indikator Mutu

Djo$ Atmodjo

85

EVALUASI MUTU PELAYANAN

Indikator yang digunakan untuk mengevaluasi mutu
pelayanan adalah :
1. Tingkat kepuasan konsumen : dilakukan dengan
survei berupa angket atau wawancara langsung.
2. Dimensi waktu : lama pelayanan diukur dengan
waktu (yang telah ditetapkan)
3. Prosedur tetap : Untuk menjamin mutu pelayanan
sesuai standar yang telah ditetapkan.

Pemilihan indikator yang terkait dng area klinis melipuM :

1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnos$c imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan anMbioMka dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medica(on error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis.
dr Luwi - PMKP 14 Jan

87

INDIKATOR AREA KLINIS

Ada 11 area klinis minimal ada 11
indikator untuk area klinis
Tetapkan indikator akan yang akan
dinilai proses, prosedur dan hasil
Indikator yg dipilih didukung dengan
data evidence based
Tetapkan metode pegukurannya &
frekuensi penilaiannya

u
u
u
u
u
u
u
u
u
u

Acute myocardial infarction

Heart failure
Stroke
Childrens asthma care
Hospital-based inpatient psychiatric
service
Nursing-sensitive care
Perinatal care
Pneumonia
Surgical care improvement project
Venous thromboembolism

89

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; (IAM 2)
c. manajemen risiko; (IAM 3)
d. manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4)
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5)
f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)
g. demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)
h. manajemen keuangan; (IAM 8)
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf. (IAM 9)
dr Luwi - PMKP 14 Jan

90

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Ada 9 area manajerial minimal ada 9 indikator
untuk area manajerial
Tetapkan indikator akan yang akan dinilai
proses, prosedur dan hasil
Indikator yg dipilih didukung dengan data
evidence ibased
Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi
penilaiannya

INDIKATOR KEPATUHAN
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan idenMkasi pasien
Sasaran II

Peningkatan komunikasi yang efek$f

Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV Kepas$an tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh

Direktur bersama governing body

v
v

Menetapkan indikator mutu

Menetapkan indikator utama

93

UNIT KERJA

Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP

Kamar bedah

NAMA INDIKATOR

Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN

Operasi bersih yang memenuhi prosedur

standard tidak menimbulkan infeksi luka
operasi

DEFINISI INDIKATOR

Angka kejadian infeksi luka operasi pada

pasien pasca operasi bersih

KRITERIA

Inklusi

Eksklusi

Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

TIPE INDIKATOR

Rate Based

PEMBILANG
(Numerator)

Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT
(Denominator)

Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

periode waktu yang sama dengan lama
perawatan post operatif sama dengan atau
lebih dari lima hari

STANDARD

2%

KETERANGAN

94

No.

Besaran/Variabel

1.

Jumlah kejadian infeksi

jarum infus

2.

Jumlah pemasangan
infus

3.

Jumlah pasien dengan

dekubitus

4.

Jumlah pasien $rah

baring total

5.

Jumlah infeksi luka

operasi

6.

Jumlah operasi bersih

6
2

10

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
Djo$ - Atmodjo

No.

Besaran/Variabel

1.

Jumlah kejadian infeksi

jarum infus

2.

Jumlah pemasangan
infus

3.

Jumlah pasien dengan

dekubitus

4.

Jumlah pasien $rah

baring total

5.

Jumlah infeksi luka

operasi

6.

Jumlah operasi bersih

3
2
10

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
Djo$ - Atmodjo

No.

Besaran/Variabel

28

29

30

31

1.

Jumlah infeksi luka

operasi

2.

Jumlah operasi bersih

3.

Jumlah kejadian infeksi

jarum infus

4.

Jumlah pemasangan
infus

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

ILO terjadi dalam waktu sampai 30 hari
Dapat mulai timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Djo$ - Atmodjo

No.

Besaran/Variabel

28

29

30

31

1.

Jumlah infeksi luka

operasi

2.

Jumlah operasi bersih

3.

Jumlah kejadian infeksi

jarum infus

4.

Jumlah pemasangan
infus

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

ILO terjadi dalam waktu sampai 30 hari
Dapat mulai timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Djo$ - Atmodjo

No.

Nama Pasien

Datang Layani

1.

Tn. A

09.05

09.08

2.

Ny. B

11.16

11.23

3.

Nn. C

23.10

23.12

Jumlah

Response time gawat darurat < 5 menit

Djo$ - Atmodjo

<5 >5
v
v
v

Masalah ?

Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan

SDM

Fasilitas

Masalah

Pelanggan

Prosedur

Plan

Action
(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat

Check

(5)
Memeriksa
akibat
pelaksanaan

(1)
Menentukan
(2)
Tujuan dan
Menetapkan
sasaran
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
pendidikan dan
latihan (3)

(4)
Melaksanakan
Pekerjaan

Siklus PDCA
Djoti - Atmodjo

Do

Plan

Do

Corrective
Action

Check

Action

Follow-up

Improvement

Relationship Between Control and Improvement

Under P-D-C-A Cycle
Djo$ - Atmodjo

 Obyec$ve
Ques$ons/Predic$ons
Plan to carry out cycle
(Who, what, where
and when)

What changes
are to be made
Next cycle

Compare
analysis of data
Compare data to
predic$on
Summarise what
wass learned

ACT

PLAN

STUDY

DO

dr Luwi - PMKP 14 Jan

Carry out plan

Docoment
problems and
observa$ons
Begin analysis
104

105

Kriteria Peluang
Nilai%

Keterangan%

10#

Almost' certain# /# Hampir# pasti;# Sangat# mungkin# akan# terjadi# /hampir# dipastikan# akan#
terjadi#pada#semua#kesempatan.#

6#

Quite' possible# /# Mungkin# terjadi;# Mungkin# akan# terjadi# atau# bukan# sesuatu# hal# yang#
aneh#untuk#terjadi#(50##50#kesempatan)#

3#

Unusual' but' possible#/# Tidak#biasa#namun#dapat# terjadi;#Biasanya# tidak#terjadi#namun#

masih#ada#kemungkinan#untuk#dapat#terjadi#tiap#saat.#

1#

Remotely' possible# /# Kecil# kemungkinannya;# Kecil# kemungkinannya# untukterjadi# /#

sesuatu#yang#kebetulan#terjadi#

0,5#

Conceivable#/#Sangat#kecil#kemungkinannya;#Belum#pernah#terjadi#sebelumnya#setelah#
bertahunGtahun#terpapar#bahaya#/#kecil#sekali#kemungkinannya#untuk#terjadi#

0,1#

Practically# impossible# /# Secara# praktek# tidak# mungkin# terjadi;# Belum# pernah# terjadi#
sebelumnya#di#manapun#/#merupakan#sesuatu#yang#tidak#mungkin#untuk#terjadi#

#
106

Kriteria Frekuensi Pajanan (F)

107

Kriteria Akibat (A)

108

Kriteria Skor Risiko (R)

Skor%

Kriteria%

Keterangan%

>%400%

Sangat%tinggi!!

Hentikan! kegiatan! dan! perlu! perhatian!

manajemen!puncak.%

200%%
400%

Tinggi!

Perlu! mendapat! perhatian! dari!

manjemen! puncak! dan! tindakan!
perbaikan!segera!di!lakukan.%

70%%199% Substantial!

Lakukan!perbaikan!secepatnya!dan!tidak!
diperlukan!
keterlibatan!
pihak!
manajemen!puncak.%

20%%69% Menengah;!!

Tindakan! perbaikan! dapat! dijadwalkan!

kemudian! dan! penanganan! cukup!
dilakukan!dengan!prosedur!yang!ada%

%
<%20%

Rendah!

Risiko!dapat!diterima%

!
109

110

Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Standar pelayanan RS :

Panduan pelayanan RS
Panduan asuhan kesehatan

Djo$ - Atmodjo

Panduan umum pelayanan RS

Panduan penundaan pelayanan RS

Panduan pelayanan kebutuhan pasien
Panduan pelayanan kerohanian pasien
Panduan kebutuhan privasi pasien
Panduan perlindungan harta
Pa n d u a n p e r l i n d u n g a n t e r h a d a p
kekerasan fisik

Djo$ - Atmodjo

Panduan Asuhan Kesehatan

u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u

Panduan skrining pasien

Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Panduan keselamatan pasien RS
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien
Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan
Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan pelayanan ambulance
Djo$ - Atmodjo

Pelayanan berfokus pada pasien

u
u
u
u
u
u
u
u
u

Informasi penundaan
pelayanan
Kebutuhan privasi
Melindungi harta
Perlindungan terhadap
kekarasan fisik
Penolakan resusitasi
Penolakan pengobatan
Informasi hasil pengobatan
Tanggapan keluhan
Perlindungan pada usia
lanjut, penderita cacat,
anak-anak & yang beresiko
disakiti.
Penyuluhan

Medical

Skrining
Identifikasi
Asesmen
SPO Yan Ked
Informed consent
Transfer
Manajemen nyeri
Rujukan
Transportasi
Laboratorium
Radiologi
Resusitasi
Dialisis
Manajemen nutrisi
Pemantauan efek simpang obat

Hak pasien

MPO

SKP

PMKP

APK Registrasi Asesmen PPK

Edukasi
AP
PP
Triase
Skrining

PAB
Rencana
asuhan

Rencana
pulang
TKP

SPO Yan Dok

MKI

PPI

MFK

KPS

APK Registrasi Asesmen

AP
PP
Triase
Skrining

Rencana
asuhan

SPO Yan Dok

Rencana
pulang

Akses Ke
Pelayanan dan
KonMnuitas
Pelayanan (APK)

Skrining Pasien
TRIAGE
Iden$kasi Pasien
Pendajaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
Pelaksanaan Prak$k Kedokteran
Penundaan Pelayanan Pasien
Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang
ditawarkan, hasil, perkiraan biaya)
Iden$kasi kendala/hambatan seper$ kendala sik,
bahasa dan budaya
Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif
atau pelayanan khusus
Kriteria pemulangan Pasien
Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Rekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan
lanjutan
Pelayanan Ambulance
117

Asesmen awal ( asesmen medis & keperawatan )

Kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen awal
Rekam medis pasien
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen ulang
Asesmen kebutuhan khusus
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi

Asesmen Pasien

Pelayanan Pasien

Proses pelayanan yang seragam
Integrasi pelayanan
Rekam medis pasien
Siapa yang diizinkan menulis asuhan di rekam medis
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan
Pelayanan pasien risiko $nggi ( resusitasi, penggunaan
produk darah, dialisis, imunno-suppressed, dengan alat
pengikat, kemoterapi )
Penyimpanan, Pemberian & Penyiapan Makanan
Manajemen nyeri
118
Pelayanan pasien tahap terminal

119

PAIN SCORE

COMFORT SCALE
Kategori
Kewaspadaan

Skor

Tanggal / waktu

1 tidur pulas / nyenyak

2 tidur kurang nyenyak
3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert

Ketenangan

1 tenang
2 agak cemas
3 cemas
4 sangat cemas
5 panik

Distress

1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

pernapasan

2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada

respons terhadap ventilasi
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak

121

Menangis

1 bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 terisak-isak
3 meraung
4 menangis
5 berteriak

Pergerakan

1 tidak ada pergerakan

2 kedang-kadang bergerak perlahan
3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot

1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki

122

Tegangan

1 otot wajah relaks sepenuhnya

wajah

2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat

tegangan otot wajah yang nyata
3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis

Tekanan

1 tekanan darah di bawah batas normal

darah basal

2 tekanan darah berada di batas normal secara

konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
15%

Denyut

1 denyut jantung di bawah batas normal

jantung

2 denyut jantung berada di batas normal secara

basal

konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%
Skor total

123

SKALA NYERI NEONATAL

PARAMETER
Ekspresi wajah

FINDING
Santai

POINTS
0

Meringis

Menangis

Tidak menangis

Merengek

Menangis kuat

Pola bernapas

Santai

Perubahan bernapas

Lengan

Santai

Fleksi/extensi

Kaki

Santai

Fleksi/extensi

Keadaan rangsangan

Ter$dur/ bangun

Rewel

Heart Rate
10% dari baseline
11-20% dari baseline
>20% dari baseline
Saturasi oksigen
Tidak diperlukan oksigen tambahan
Penambahan oksigen diperlukan

0
1
2
0
1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

124

SKALA NYERI FLACCS

KATEGORI
0

PARAMETER
1

Tidak ada ekspresi tertentu

atau senyum

Sesekali meringis atau

mengerutkan kening

Sering cemberut, rahang ditarik,

dagu $dak tertarik.

Normal posisi atau

santai

Tidak nyaman, gelisah,

tegang

Menendang, atau kaki

disusun

ACTIVITAS

Berbaring dengan tenang,

posisi normal, bergerak
dengan mudah

Menggeliat, menggeser
maju mundur, tegang

Melengkung, kaku

MENANGIS

Tidak ada teriakan (terjaga

atau ter$dur)

Erangan atau rengekan,

keluhan sesekali

Menangis terus, teriakan atau isak

tangis; sering mengeluh

Konten, santai

Diyakinkan oleh menyentuh Sulit kenyamanan atau sedang

sesekali, memeluk,
berbicara; distractable

WAJAH
KAKI

CONSOLABILITAS

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

125

PASIEN
DERAJAT 0
DERAJAT 0,5
(ORANGTUA/
DELIRIUM)
DERAJAT 1

DERAJAT 2

DERAJAT 3

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)
TPK/ Petugas
Keamanan
TPK/ Petugas
Keamanan

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN UTAMA

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar

Perawat/Petugas Bantuan hidup dasar, pela$han tabung gas, pemberian obat-

Oksigen, suc$on, tiang infuse
yang berpengalaman
obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan trakeostomi portabel, pompa infuse dengan
(sesuai dengan
Baterai, oksimetri denyut
kebutuhan pasien) dan suc$on
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun pengalaman
Perawat dan Petugas
dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan,
keamanan/ TPK
debrillator, monitor)

Standar kompetensi dokter harus di atas standar minimal :
Dokter:

Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien

intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan
Dokter, perawat, dan
pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat.
TPK/ Petugas
keamanan

Harusmengiku$pela$hanuntuk transfer
pasiendengansakitberat / kri$s
Perawat:

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengiku$ pela$han untuk transfer pasien dengan

sakit berat / kri$s

Semua peralatan di atas,

ditambah: monitor EKG dan
tekanan darah dan debrillator

Monitor ICU portabel yang

Lengkap, ven$lator dan
peralatan transfer yang
memenuhi standar minimal.


PASIEN
DERAJAT 0
DERAJAT 0,5
(ORANG TUA/
DELIRIUM)

DERAJAT 1

DERAJAT 2

DERAJAT 3

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)
Petugas ambulan

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

Petugas ambulan dan

paramedis

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar (BHD)

PERALATAN UTAMA DAN JENIS

KENDARAAN
Kendaraan High Dependency
Service (HDS)/ Ambulan
Kendaraan HDS/ Ambulan

Petugas ambulan dan Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen,

Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen,
perawat
Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, suc$on, tiang infus portabel, Infus
Keterampilan perawatan, trakeostomi dan suc$on
pump denganbaterai, oksimetri

Semua ketrampilan di atas, ditambah: penggunaan alat Ambulans , semua peralatan di atas,
Dokter, perawat dan pernapasan, bantuan hidup lanjut,
ditambah: monitor EKG dan
petugas ambulans penggunaan kantong pernapasan (bag-valve mask),
tekanan darah dan debrillator bila
penggunaan debrillator, penggunaan monitor intensif diperlukan

Dokter:

Minimal 6 bulan pengalaman mengenai

perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Keterampilan menangani permasalahan jalan

Ambulans lengkap/ AGD 118,
Dokter, perawat, dan
napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau monitor ICU portabel yang lengkap,
petugas ambulan
sederajat.
ven$lator dan peralatan transfer

Harus mengiku$ pela$han untuk transfer pasien yang memenuhi standar minimal.
dengan sakitberat / kri$s
Perawat:

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengiku$ pela$han untuk transfer pasien

dengan sakit berat / kri$s

MUST

(MalnutriMon Universal Screening Tool)

5 Langkah

Langkah 1:
hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien
dengan menggunakan kurva dan
berikanlah skor.

Malnutri(on Universal Screening Tool (MUST)

Langkah 2:
nilai persentase kehilangan berat badan
yang tak direncanakan menggunakan
tabel, dan berikanlah skor.

131

 Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut

dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit / $dak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.

 Langkah 4 : jumlahkan skor yang diperoleh

dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya
risiko malnutrisi.
Skor 0
= risiko rendah
Skor 1
= risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana

untuk merencanakan asuhan.

Step 1
BMI score

+ Step 2 +
Weight loss score

Step 1
+
BMI kg/m
Score
2

BMI score
>20 (>30 Obese) = 0
18.5 - 20
=1
BMI kg/m
<18.5
=Score
2
2

>20 (>30 Obese) = 0

18.5 - 20
=1
<18.5
=2

Unplanned 2
Step
weight loss in

Weight
score
past 3-6loss
months
% Unplanned
Score
<5weight loss
= 0in
5past
-10 3-6 months
=1
%
>10
=Score
2
<5
5 -10
>10

Acute disease effect score

=0
=1
=2

If unable to obtain height and weight, see

If
unablefor
toalternative
obtain height
and weight, see
reverse
measurements
reverse
for
alternative
measurements
and use of subjective criteria
and use of subjective criteria

Step 3

Step
Step 44

Step 3

If patient is acutely ill and

Acute
effect
theredisease
has been or
is likelyscore
to be no nutritional
If patient
is acutely
intake for
>5 daysill and
there has
been2 or is likely
Score
to be no nutritional
intake for >5 days
Score 2

Acute disease effect is unlikely to

Acute
disease
effect is
unlikely
apply
outside
hospital.
See
MUSTto
apply
outside
hospital.
See
Explanatory Booklet for furtherMUST
Explanator y Booklet for fur ther
information
information

Overall risk
risk of
of malnutrition
malnutrition
Overall
Add Scores together to calculate overall risk of malnutrition
ScoreAdd
0 Low
Risktogether
Score to
1 Medium
or more High Risk
Scores
calculateRisk
overallScore
risk of2 malnutrition

Score 0 Low Risk Score 1 Medium Risk Score 2 or more High Risk

Step 5

135

Score 0 Low Risk Score 1 Medium Risk Score 2 or more High Risk

Step 5
Management guidelines

0
Low Risk

1
Medium Risk
Observe

Routine clinical care

Repeat screening
Hospital weekly
Care Homes monthly
Community annually
for special groups
e.g. those >75 yrs

Document dietary intake for

3 days
If adequate little concern and
repeat screening
Hospital weekly
Care Home at least monthly
Community at least every
2-3 months
If inadequate clinical concern
follow local policy, set goals,
improve and increase overall
nutritional intake, monitor and
review care plan regularly

All risk categories:

Treat underlying condition and provide help and
advice on food choices, eating and drinking when
necessary.

2 or more
High Risk
Treat*
Refer to dietitian, Nutritional
Support Team or implement
local policy
Set goals, improve and increase
overall nutritional intake
Monitor and review care plan
Hospital weekly
Care Home monthly
Community monthly
* Unless detrimental or no benefit is
expected from nutritional support
e.g. imminent death.

Obesity:
Record presence of obesity. For those with
underlying conditions, these are generally

136

MPO
APK Registrasi Asesmen
AP
PP
Triase
Skrining

Rencana
asuhan

SPO Yan Dok

Rencana
pulang

Manajemen dan
Penggunaan Obat

Penggunaan obat di RS
Seleksi dan pengadaan
Penyimpanan
Pemesanan dan pencatatan
Persiapan dan penyaluran
Pemberian
Pemantauan

138

MATERI
Perencanaan

Pengadaan

Penyimpanan

Permintaan obat

Penyiapan
Distribusi

Penyerahan obat
Pemantauan obat
!

KEGIATAN

Panitia Farmasi dan Terapi

Proses penyusunan formularium/DORS
Tersusunnya formularium/DORS
Proses revisi formularium/DORS
Proses usulan penambahan/penggantian formularium/DORS
Proses pengadaan ke distributor resmi
Proses pengadaan saat kehabisan stok atau tempat sediaan
terkunci
Penyimpanan terkait high alert medication
Penyimpanan yang memerlukan suhu tertentu, beserta
pemantauannya
Penyediaan obat di ruangan, termasuk ruang khusus
Penyimpanan obat khusus sesuai ketentuan
Pelabelan pada tempat penyimpanan
Resep yang memenuhi syarat
Singkatan yang dilarang digunakan
Penulisan resep yang jelas (eligible hand writing)
Telaah resep
Polifarmasi
Pemantauan CPOB
Penyiapan identitas pasien
Harus benar identifikasi
Dalam bentuk unit dose atau daily dose
Memenuhi syarat penyimpanan obat
Prosedur penyerahan obat dengan identifikasi
Pemberian edukasi, beserta buktinya
Formulir MESO
Bukti pemantauan
139

 Sistem pelayanan farmasi

v seleksi dan pengadaan obat
v penyimpanan
v pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe)
v persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing)
v pemberian dan pemantauan
Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium
(formulary), seperti penambahan obat
Monitoring kesalahan obat (medication error) dan KNC
(near misses)
Setiap edukasi perlu diidentifikasi
Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti yang baru
140

a) Sesuai untuk stabilitas produk;

b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara akurat
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku
c) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan
obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa
dan peringatan;
d) Elektrolit pekat konsentrat tidak disimpan di unit asuhan kecuali
merupakan kebutuhan klinis yang penting
e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik
f) Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan
obat yang dibawa oleh pasien

141

142

Resep adalah permintaan tertulis dari dokter,

dokter gigi, dokter hewan kepada apoteker untuk
menyediakan dan menyerahkan obat bagi pasien
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

143

Skrining resep

persyaratan administratif :
Nama, SIP dan alamat dokter
Tanggal penulisan resep
Tanda tangan/paraf dokter penulis resep
Nama, alamat, umur, jenis kelamin, dan berat
badan pasien
Nama obat , potensi, dosis, jumlah yang minta
Cara pemakaian yang jelas
Informasi lainnya.

144

Kesesuaian farmasetik:
bentuk sediaan, dosis, potensi, stabilitas,
inkompatibilitas, cara dan lama pemberian

Pertimbangan klinis:
adanya alergi, efek samping, interaksi, kesesuaian
(dosis, durasi, jumlah obat dan lain-lain).

145

Do Not Use
Do Not Use

Use Instead

U, u (unit)

Write "unit"

IU (International Unit)

Write "International Unit"

Q.D., QD, q.d., qd (daily)

Q.O.D., QOD, q.o.d, qod
(every other day)

Write "daily"
Write "every other day"
Write X mg

Trailing zero (X.0 mg)*

Lack of leading zero (.X mg)

Write 0.X mg

MS
MSO4 and MgSO4

Write "morphine sulfate"

Write "magnesium sulfate"
146

Sebelum obat diserahkan pada pasien harus

dilakukan pemeriksaan akhir terhadap
kesesuaian antara obat dengan resep.

Penyerahan obat dilakukan oleh apoteker

disertai pemberian informasi obat dan konseling
kepada pasien dan tenaga kesehatan.

147

Pasal 21
(1) Dalam menjalankan praktek kefarmasian pada Fasilitas
Pelayanan Kefarmasian, Apoteker harus menerapkan
standar pelayanan kefarmasian.
(2) Penyerahan dan pelayanan obat berdasarkan resep
dokter dilaksanakan oleh Apoteker.

Dapat dibantu oleh Apoteker pendamping

dan/ atau Tenaga Teknis Kefarmasian
(Pasal 20)
PP 51/2009

148

Apoteker harus memberikan informasi yang benar,

jelas dan mudah dimengerti, akurat, tidak bias,
etis, bijaksana, dan terkini.
Informasi obat pada pasien sekurang-kurangnya
meliputi:
cara pemakaian obat,
cara penyimpanan obat,
jangka waktu pengobatan,
aktivitas serta makanan dan minuman yang
harus dihindari selama terapi
149

Apoteker harus pas$:

right pa$ent
right drug
right dosage
right route
right $me

Apoteker harus pas$:

Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
Benar pendokumentasian

Apoteker harus pas$:

Benar pasien
Benar indikasi
POLIFARMASI
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
Benar pendokumentasian

MPO
APK Registrasi Asesmen PPK
Edukasi
AP
PP
Triase
Skrining

Rencana
asuhan

SPO Yan Dok

Rencana
pulang

Mekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir

Asesmen kebutuhan edukasi
Komunikasi Yang Efek$f dalam pemberian
edukasi dan informasi
Pendidikan Pasien dan
Keluarga

Bahan Materi Edukasi

Verikasi pemahaman edukasi pasien dan atau
keluarga
Informed consent
Par$sipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
Sumber komunitas yang mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan

154

Pasal 10
(1) Bangunan Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 9 harus dapat digunakan untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
yang paripurna, pendidikan dan
pela$han, serta peneli$an dan
pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kesehatan.
(2) Bangunan rumah sakit sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas ruang:
m. ruang penyuluhan kesehatan masyarakat
rumah sakit;

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

156

Membicarakan aspek medikolegal berarti membahas

hubungan dokter dengan pasien yang dapat terjalin
dalam:
1.
2.
3.
4.

Hubungan Kebutuhan
Hubungan Kepercayaan
Hubungan Keprofesian
Hubungan Hukum

157

Aspek medikolegal hubungan antara dokter-pasien ada

2 hal yang perlu mendapat perhatian, yaitu:
1. Komunikasi antara dokter dengan pasien
2. Persetujuan tindakan kedokteran
Yang sering mengundang timbulnya masalah antara
dokter dengan pasien.

158

Informasi
Terkait iklan PMK 1787/Menkes/Per/XII/2010
u Edukasi/Pendidikan termasuk yang kolaboratif
u Informed consent
PMK 290/2008
Manual KKI Persetujuan Tindakan Kedokteran
u

Komunikasi
Terla$h
Verikasi

i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang

diderita termasuk data-data medisnya;
j. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;

Pasal 38
(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk
pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran

adalah segala sesuatu yang berhubungan dengan
hal yang ditemukan oleh dokter dan dokter gigi
dalam rangka pengobatan dan dicatat dalam rekam
medis yang dimiliki pasien dan bersifat rahasia.

Rahasia Kedokteran
Pasal 48
(1) Se$ap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
prak$k kedokteran wajib menyimpan rahasia
kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk
kepen$ngan kesehatan pasien, memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan perundang- undangan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran
diatur dengan Peraturan Menteri.

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 10 TAHUN 1966
TENTANG WAJIB SIMPAN RAHASIA
KEDOKTERAN

Saya bersumpah/berjanji bahwa:

Saya akan membak$kan hidup saya guna
kepen$ngan perikekemanusiaan; Saya akan
menjalankan tugas saya dengan cara yang
berhormat dan bersusila, sesuai dengan martabat
pekerjaan saya; Saya akan memelihara dengan
sekuat tenaga martabat dan tradisi luhur jabatan
kedokteran;
Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya
ketahui karena pekerjaan saya dan karena
keilmuan saya sebagai Dokter;

MPO
APK Registrasi Asesmen PPK
Edukasi
AP
PP
Triase
Skrining

PAB
Rencana
asuhan

SPO Yan Dok

Rencana
pulang

Panduan Pelayanan Kamar Operasi

Pelayanan sedasi termasuk sedasi moderat
dan dalam)
Asesmen praanestesi dan prainduksi
Rekam medis pasien
Pelayanan Anestesi dan
Bedah

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang

pelayanan
Pemantauan status siologis selama anestesi
Kriteria pindah dari ruang pemulihan
Pelayanan bedah
Informed consent
Pembuatan Laporan Operasi

168

Hak pasien

MPO

SKP

APK Registrasi Asesmen PPK

Edukasi
AP
PP
Triase
Skrining

PAB
Rencana
asuhan

Rencana
pulang

SPO Yan Dok

MKI

PPI

MFK

Kerohanian pasien
Kebutuhan Privasi
Perlindungan Harta
Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Kerahasiaan informasi tentang pasien

Hak Pasien dan Keluarga

Par$sipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan

( termasuk mencari second opinion )
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang
pelayanan
Penolakan $ndakan (resusitasi) dan pengobatan
Asesmen dan manajemen nyeri
Pelayanan pasien tahap terminal
Penyampaian keluhan
Informed consent
Peneli$an
Donasi organ
170

Manajemen
Komunikasi dan
Informasi

Iden$kasi komunitas dan populasi yang menjadi perha$an RS

Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya
Komunikasi yang efek$f di seuruh RS
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan
manajemen
Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan
Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang pen$ng
Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien
Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di
luar RS diper$mbangkan dalam perencanaan
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga
Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis
Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan denisi
Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna
Par$sipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan
penggunaan oleh yang $dak berhak
Pela$han tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf
lain
Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan
internal maupun eksternal
Berkas rekam medis dibuat untuk se$ap pasien
Isi spesik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS
Iden$kasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya
Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diiden$kasi
Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler
Database eksternal
Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan
171
informasi tepat waktu dan terkini

Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi

Penanggungjawab pengawasan PPI

Mekanisme koordinasi PPI
SDM yang cukup untuk mendukung program PPI
Semua area pelayanan dimasukkan dalam program
PPI
Iden$kasi risiko infeksi
Pembersihan alat dan sterilisasi
Manajemen linen dan laundry
Iden$kasi peralatan single-use yang direuse
Pembuangan sampah yang tepat
Pembuangan benda tajam dan jarum
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
Pengendalian mekanik dan permesinan
Pengurangan risiko infeksi selama demolisi/
pembongkaran
Kamar isolasi
Penggunaan APD
Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain
Edukasi PPI
172

Sasaran Keselamatan
Pasien

Iden$kasi pasien
Komunikasi yang efek$f
High alert medica$ons
Kepas$an tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
Hand hygiene
Risiko pasien jatuh

173

ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran I Ketepatan idenMkasi pasien
Sasaran II

Peningkatan komunikasi yang efek$f

Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV Kepas$an tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Standar SKP I Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk
memperbaiki/ meningkatkan keteli$an iden$kasi pasien.
Elemen Penilaian Sasaran I
1. Pasien diiden$kasi menggunakan dua iden$tas pasien, $dak
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diiden$kasi sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah.
3. Pasien diiden$kasi sebelum mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis.
4. Pasien diiden$kasi sebelum pemberian pengobatan dan
$ndakan/prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan iden$kasi
yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
175

176

Prinsip
u Semua

pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu

prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah
sakit dan selama masa perawatannya.

u Kapanpun

dimungkinkan, pasien rawat inap harus

menggunakan gelang pengenal dengan minimal 2 data (nama
pasien, tanggal lahir).

u Tujuan

utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi

pemakainya.

u Tanda

pengenal ini digunakan pada proses untuk

mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan
lain.
177

Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan

pertanyaan terbuka, jangan menggunakan
pertanyaan tertutup seperti Apakah nama anda Ibu
Susi?
Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya
(misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia,
gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada
keluarga / pengantarnya.

178

Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal,

karena:

Menolak penggunaan gelang pengenal

Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
Gelang pengenal terlalu besar
Pasien melepas gelang pengenal
Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat
pada rekam medis

179

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP II Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk
meningkatkan efek$vitas komunikasi antar para pemberi layanan.
Elemen Penilaian Sasaran II
1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonrmasi oleh pemberi
perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verikasi
keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.
180

S - Situa$on: What is happening at the present

$me?
B - Background: What are the circumstances leading
up to this situa$on?
A - Assessment: What do I think the problem is
R - Recommenda$on: What should we do to correct
the problem?
SituaMon: What is going on with the pa$ent?
Background: What is the clinical background or
context?
Assessment: What do I think the problem is?
RecommendaMon: What do I think needs to be
done for the pa$ent?

181

Komunikai melalui telepon

Laporkan
Catat
Bacakan
Konrmasi

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

(HIGH-ALERT)
Standar SKP III Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert).
Elemen Penilaian Sasaran III
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
iden$kasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
elektrolit konsentrat.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur.
3. Elektrolit konsentrat $dak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan $ndakan diambil untuk mencegah pemberian
yang kurang ha$-ha$ di area tersebut sesuai kebijakan.

183

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

hidraALAzine
ceREBYx
vinBLASTine
chlorproPAMIDE
glipiZIde
DAUNOrubicine

hidrOXYzine
ceLEBRex
vinCRIS$ne
chlorproMAZINE
glYBURIde
dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Look alike

Elektrolit Konsentrat :
1. Kalium Klorida 2meq/
Ml Atau Yang Lebih
Pekat
2. Kalium Fosfat, Natrium
Klorida Lebih Pekat
Dari 0.9%
3. Magnesium Sulfat =50%
Atau Lebih Pekat

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-

PASIEN OPERASI
Standar SKP IV Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memas$kan tepat- lokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien.
Elemen Penilaian Sasaran IV
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimenger$ untuk
iden$kasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
penandaan.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum
insisi/(me-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/$ndakan
pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang
seragam untuk memas$kan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar
operasi.
187

Tanda itu harus digunakan secara konsisten

di rumah sakit dan harus dibuat oleh
operator/orang yang akan melakukan
tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga
dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat

188

WHO Guidelines for Safe Surgery 2009

Safe Surgery Saves Lives

189

TIME OUT

SASARAN V
: PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
Standar SKP V Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian Sasaran V
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari
WHO PaAent Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efek$f.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.

191

Acknowledgement : WHO World Alliance for Pa$ent Safety

195

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Standar SKP VI Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.
Elemen Penilaian Sasaran VI
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap
risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian $dak diharapkan.
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

196

Kategori:
Risiko $nggi
Risiko sedang
Risiko rendah

= 45
= 25 44
= 0 - 24

197

Pemeriksaan fasilitas
Keselamatan dan Keamanan lingkungan sik
Keselamatan dan keamanan Konstruksi
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan

Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya

Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan
Bencana & Evakuasi
Pembelian Alat Medis dan sistem u$li$/
pendukung
Penarikan produk atau peralatan medis

198

HAL$HAL%YANG%PERLU%
DIWASPADAI%

KODE%

Kebakaran(

MERAH(

PANGGILAN%
DARURAT%

SIMBOL%

1020%
(

Henti(jantung(pada(dewasa(

BIRU(

1001%
(

Henti(jantung((pada(anak:anak(

BIRU(

1001%
(

Penculikan(bayi(/(anak:anak(

MERAH(MUDA(

1020%
(

Orang(yang(membahayakan(

ABU:ABU(

1020%
(

Orang(yang(membahayakan(
dengan(senjata(

PERAK(

Ancaman(bom(

KUNING(

Bencana(di(dalam(RS(

1020%
(
1020%

%
1020(

TRIAGE(DI(RS(
(

Bencana(di(luar(RS(

TRIAGE(DI(LUAR(RS(
(

Tumpahan(bahan(berbahaya(
(

ORANYE(

%
1020(
%
1012(

199

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS

DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

200

PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG OPERASI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

201

PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

202

PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

203

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS PRASARANA
INSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

204

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN
VAKUM MEDIK

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

205

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM
SITUASI DARURAT DAN BENCANA

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

206

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

207

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

208

Panduan Organisasi & Tata Kelola RS

Rencana Strategis RS
Hospital Bylaws
Panduan Penilaian Kinerja Senior RS
Panduan Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS
Panduan Keselamatan Pasien RS
Panduan Standar Fasilitas RS
Pedoman manajemen SDM yang melipuM :
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & a. Penerimaan
PENGARAHAN
b. Uraian Tugas
c. Orientasi & Pendidikan Staf
d. Penilaian Kinerja
Panduan Subkomite Kredensial
Panduan Subkomite Mutu Profesi
Panduan Subkomite EMk & Disiplin Profesi
Panduan Kredensial Keperawatan
Panduan PrakMk Klinis
Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian
PaniMa EMk RS
209

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN

STAF

Pedoman manajemen SDM yang

melipuM :
a. Penerimaan
b. Uraian Tugas
c. Orientasi & Pendidikan Staf
d. Penilaian Kinerja
Panduan Resusitasi
Panduan Subkomite Kredensial
Panduan Subkomite Mutu Profesi
Panduan Subkomite EMk & Disiplin
Profesi
Panduan Kredensial Keperawatan

210

Gambaran Umum
q

Nation political commitment 189

negara Indonesia
menandatangani kesepakatan
pembangunan MDGs (tahun 2000)
Tujuan mempercepat pembangunan
manusia dan pemberantasan
kemiskinan

8 MISI MDGs

8 MISI MDGs

Sasaran MDGs terkait

Standar Akreditasi Baru
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan
kesehatan ibu
Sasaran II:
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB

Elemen Penilaian SMDG I

1.
2.

3.
4.
5.
6.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

u
u
u
u

u
u
u
u
u

Renstra, RKA dan Program, beserta proses penyusunannya

Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
Pelatihan tim dan unit kerja
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan:
Rawat gabung
Pelayanan asi eksklusif/IMD
Pelayanan metode kanguru
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
Pelaksanaan rujukan
Pelaporan
Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )
Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Djo$ - Atmodjo

Elemen Penilaian SMDGs II

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/
AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan

Djo$ - Atmodjo

u
u
u
u
u
u
u

Renstra, RKA dan Program, beserta proses peyusunannya

Pembentukan tim, program dan bukti aktivitasnya
Pelatihan tim dan unit kerja
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS
Pelaksanaan rujukan
Pelaporan pelaksanaan pelayanan
VCT (Voluntary Counseling and Testing).
ART (Antitetroviral Therapy).
PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
Infeksi Oportunistik (OI)
Pelayanan penunjang
Djo$ - Atmodjo

Elemen Penilaian SMDGs III

1.
2.

3.

4.
5.
6.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan DOTS TB
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Djo$ - Atmodjo

u
u
u
u
u
u
u

Renstra, RKA dan Program, beserta proses penyusunannya

Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
Pelatihan tim dan unit kerja
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
Pelaksanaan rujukan
Pelaporan
Angka pemeriksaan mikroskopik dahak
Menurunnya angka drop out
Angka kesalahan baca laboratorium ( <5% )
Angka konversi
Djo$ - Atmodjo

BENTUK SPO
PELAYANAN KEDOKTERAN
" Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
" Alur klinis
(Clinical Pathways)
" Algoritme
" Prosedur
" Protokol
" Standing Orders

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN

Diagnosis kerja
Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :
Panduan Praktik Klinis
Denisi

Anamnesis

Pemeriksaan sis

Kriteria diagnosis

Diagnosis banding

Pemeriksaan penunjang

Terapi

Edukasi

Prognosis

Kepustakaan

dapat dilengkapi
dengan

Alur klinis
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

231

232

233

Djo$ - Atmodjo