NOMOR MEDICAL RECORD : .................................................

NAMA PASIEN : .....................................................................

TANGGAL LAHIR : ..................................................................

TINDAKAN / PROSEDUR / OPERASI YANG AKAN DILAKUKAN :

1. ....................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................
PERNYATAAN PASIEN :
Mohon dibaca dengan teliti sebelum ditandatangani.
1.

Saya telah diberi penjelasan mengenai :

kondisi, diagnosa, dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya.
usulan tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan terhadap saya.
nama dokter yang akan melakukan tindakan / prosedur / operasi terhadap saya.
manfaat dan kekurangan dari tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan, serta alternatif terapi lainnya.
peluang keberhasilan dari tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan.
kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah tindakan / prosedur / operasi
dilakukan.

kemungkinan yang terjadi jika tindakan / prosedur / operasi tidak dilakukan.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Saya telah diberi kesempatan bertanya perihal penyakit serta rencana tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan,
dan telah mendapat penjelasan.
Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari tindakan / prosedur / operasi ini.
Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil merupakan bagian dari tindakan / prosedur / operasi, akan
digunakan untuk diagnose, dan akan disimpan atau dibuang oleh rumah sakit sesuai prosedur.
Saya mengerti bahwa jika ada keadaan yang mengancam nyawa timbul saat pelaksanaan tindakan / prosedur / operasi,
maka saya akan mendapat perlakuan yang diperlukan.
Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah keputusan saya setiap saat sebelum tindakan / prosedur /
operasi dilaksanakan termasuk setelah saya menandatangani formulir ini
Saya mengerti bahwa saya harus memberitahu dokter apabila ini terjadi.
Saya setuju untuk menjalani tindakan / prosedur / operasi ini.
Saya setuju untuk mendapatkan transfusi darah, bila diperlukan :
(beri tanda yang dipilih)
PASIEN

DOKTER OPERATOR

................................

.................................................

Nama dan Tanda Tangan

Nama dan Tanda Tangan

Tanggal/Jam:

Tanggal/Jam :

ORANG TUA / WALI :

Hubungan dengan pasien:

SAKSI

...................................

...................................

.............................................................

Nama dan Tanda Tangan

Nama dan Tanda Tangan

Tanggal/Jam :

Tanggal/Jam :