FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI ATAU PASCAKUALIFIKASI

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat

Telepon/fax

Email

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan berdasarkan

ketentuan Anggaran Dasar perusahaan Akta No. ...... tanggal ........... beserta perubahanperubahannya terakhir dengan Akta No. tanggal .............. *)

2.

Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan atau
kegiatan usaha tidak sedang dihentikan.

3.

Data perusahaan sebagai berikut :

A.

Data Administrasi
Nama Perusahaan
Alamat
Nomor telepon
Nomor faksimile
Email

B. Ijin
No.
1
2
3
4
5
6
7

:
:
:
:
:

Usaha *
Jenis Ijin Usaha
SIUP
TDP
Surat Ket Domisili
SIUJK (untuk konstruksi)
Surat Dukungan Prinsipal
Sertifikat dari Badan
Assosiasi
Kartu Tanda Anggota
Assosiasi
*) copy terlampir

Nomor dan Tanggal

Masa Berlaku

C.

Perpajakan *
NPWP

No. Pengusaha Kena

Pajak
*) copy terlampir
D. Pendirian Perusahaan *
No.
1

Nomor dan Tanggal Akta

Akta No.......... tanggal ...........
yang dibuat dihadapan ............
Notaris di ....................

Akta Perubahan I No. .............

tanggal ............ yang dibuat
dihadapan ............... Notaris di
.................

dst
*) copy terlampir

Pengesahan
Pengesahan Menteri Kehakiman No. ..............
tanggal ................. atau pendaftaran di PN
........ di bawah register No. ................ tanggal
...........

E. Susunan Pengurus dan Pemegang Saham (khusus untuk badan hukum)

a. Direksi dan Komisaris
No
Nama
1
2
3
4

Jabatan

No. Identitas*
(KTP/SIM/Paspor)

Direktur Utama
Direktur
Komisaris Utama
Komisaris
*) copy terlampir

b. Pemegang Saham
No
Nama

No. Identitas*
(KTP/SIM/Paspor)

Jumlah Saham

1
2
3
*) copy terlampir
F. Susunan Pengurus (khusus untuk perorangan dan non badan hukum)
No.

Nama

1
2
3

Jabatan
Persero Komanditer
Pengurus
Pemilik

*) copy terlampir

No. Identitas*
(KTP/SIM/Paspor)

G. Data Pengalaman Perusahaan

No
1
2
3
4

Nama Pekerjaan

Nilai

Instansi

Tahun

Nilai

Instansi

Tahun

H. Data Pengalaman Pekerjaan sejenis

No
1
2
3
4
I.

Daftar Tenaga Ahli

No
1
2
3
4

J.

Nama Pekerjaan

Nama Tenaga Ahli

Pendidikan

Competency

Sertifikasi

Pengalaman

Daftar Tenaga Ahli Yang dilibatkan

No
1
2
3
4

Nama Tenaga Ahli

Status*

Jabatan

*Bukti terlampir

K. Data-data Laporan Keuangan

No
1
2
3
L.

Laporan Keuangan Tahun

Tahun 2010
Tahun 2011
Tahun 2012

Pendapatan

Biaya

Laba bersih

Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

No
1
2
3

Paket pekerjaan

Instansi

Nilai (Rp)

Penyelesaian

M. Daftar Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No
1
2
3
4

Nama Peralatan

Tahun Pembuatan

Kondisi

Status

Demikian dokumen kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
sehingga apabila dikemudian hari diketemukan adanya data atau dokumen yang tidak benar atau
palsu, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Jakarta, ...................................
Yang Menyatakan,