PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

TAHUN AKADEMIK 2012 / 2013

FORMAT MANAJEMAN KEBIDANAN

PADA KELUARGA/KOMUNITAS

I. IDENTIFIKASI MASALAH (PENGKAJIAN)

RT/RW
:
Nama surveyor:
Desa / kelurahan
:
Tanggal
:
Kecamatan
:
Kab./ Kodia
:
===============================================================
1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
A. Identitas Kepala Keluarga
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku/bangsa
:
Jumlah
:
Alamat
:
B. Identitas Anggota Keluarga
No Nama Umur Agama L/P Hubungan
(tahun)
dengan KK

Tipe keluarga
:
Genogram (3 generasi) :

Hubungan antar anggota keluarga :

1. Hubungan suami istri
Harmonis
Kurang harmonis
alasan
2. Hubungan orang tua anak
Harmonis
Kurang harmonis

Pendidikan Pekerjaan

alasan
3. Hubungan anak dengan anak
Harmonis
Kurang harmonis
alasan.
4. Hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat
Harmonis
Kurang harmonis
alasan.

Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan

Ayah
Ibu
Anggota
Anggota keluarga yang meninggal pada tahun terakhir : ada/tidak
C. Pola pemenuhan sehari-hari
1. Nutrisi
o Frekuensi makan :kali/sehari
o Waktu makan : Teratur
Tidak teratur
o Porsi 1 kali makan
Satu piring penuh
Satu piring rata
Setengah piring
Kurang dari setengah piring
o Jenis makanan
Makanan pokok :
Nasi
Jagung
Roti
Lain - lain
Lauk-pauk :...
Tidak pernah
Kadang-kadang
Selalu ada
Sayuran
:
Tidak pernah
Kadang-kadang
Selalu ada
Buah-buahan
:
Tidak pernah
Kadang-kadang
Selalu ada
Susu
Tidak pernah
Kadang-kadang
Selalu ada
Makanan tambahan / selingan : ada
tidak
Jika ada, sebutkan..
o Variasi menu
Tetap
Bervariasi ..
o Cara penyajian makanan
Pagi
:
Siang
:
Sore/malam
:
2

o Cara menyimpan/mengamankan makanan dari pencermaan :L

Disimpan di lemari makan/kulkas
Diletakkan di meja makan dan ditutupi tudung makanan / saji
Dibiarkan begitu saja, tanpa ditutupi
Lain-lain
o Kebiasaan minum keluarga :
Fekuensi minum
No
Nama Anggota Keluarga

Frekuuensi Minum

Jenis minuman
Air putih
Teh
Kopi
Susu
Lain-lain
Makanan pantangan dalam keluarga :
tidak ada
ada,
sebutkan.,alasan..

2. Pola istirahat
No Nama Aggota Keluarga

Waktu istirahat

Keterangan

3. Rekreasi
Kesempatan rekreasi
:
Ada, Frekuensi Sering
Jarang
Tidak ada, alasan
4. Pemanfaatan waktu senggang :
5. Sarana hiburan keluarga
:
ada, jenis : TV/radio
lainlain
tidak ada, alasan..
6. Pola eliminasi
Miksi
:
No NAMA ANGGOTA
KELUARGA

FREK
(X/hari)

KET

 Defekasi
:
No NAMA ANGGOTA
KELUARGA

FREK
(X/hari)

KET

7. Hiegiene perorangan
Mandi
No NAMA ANGGOTA
KELUARGA

FREK
(X/hari)

KET

Menggosok gigi
No NAMA ANGGOTA
KELUARGA

Mencuci rambut
No NAMA ANGGOTA
KELUARGA

Ganti pakaian dalam

No NAMA ANGGOTA
KELUARGA

Ganti pakaian luar

No NAMA ANGGOTA
KELUARGA

FREK
(X/hari)

FREK
(X/hari)

FREK
(X/hari)

FREK
(X/hari)

KET

KET

KET

KET

Cuci tangan sebelum makan :

ya, frekuensikali/hari
tidak, alasan..
Cuci kaki sebelum tidur
:
ya, frekuensikali/hari
tidak, alasan.

8. Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi, minum-minuman

keras dll)
No
NAMA ANGGOTA
KEBIASAAN
KET
KELUARGA
MERUGIKAN

2.

FAKTOR SOSIAL DAN EKONOMI

1. penghasilan
penghasilan utama dalam satu bulan
- ayah
:Rp.
- Ibu
:Rp.
- Anggota keluarga lain :Rp.
Jumlah:Rp.
penghasilan sampingan
ada, bentuk usahanya..
tidak
Pengelolaan keuangan
ayah
ibu
lain-lain..
2. Hubungan anggota keluarga dalam masyarakat
partisipasi keluarga dalam kegiatan kemasyarakatan
aktif
tidak aktif, alasan
hubungan anggota keluarga dalam masyarakat
harmonis
kurang harmonis, alasan.

3.

FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Rumah
Status pemilikan : sendiri
sewa
numpang
Dinding rumah : permanen semi permanen
kayu
gedek/bilik lain-lain..
Lantai
: semen/plester
tanah papan
tegel/keramik
Langit-langit
: eternit
kayu
bambu
tidak ada
Atap rumah
: seng
genting
ilalang
Ventilasi
: ada
tidak ada
Jenis ventilasi
: jendela
pintu lubang angin
lain-lain
5

Pemanfaatan jendela/lubang angin dibuka setiap hari :

ya
tidak, alasan.
Penerangan
:
listrik lampu tembok
lain-lain..
Ukuran rumah
:..x..m
Cahaya matahari masuk kedalan rumah
ya
tidak, alasan.
Denah rumah

2.

3.

4.

5.

Kebersihan rumah
baik
cukup
kurang
Sarana memasak
Bahan bakar
: gas minyak
listrik
kayu bakar
lain-lain..
Tempat menyimpan alat dapur
lemari rak piring lain-lain.
Ventilasi atap dapur
ada
tidak
Kebersihan dapur
baik
cukup
kurang, alasan.
Sampah
Sarana pembuangan sampah: ada
tidak
Tempat pembuangan sampah
bak sampah
lubang sampah
halaman
lain-lain
Letak pembuangan sampah
samping rumah belakang rumah
depan rumah
Jarak dengan sumber air minum < 10 meter 10 meter
Pengelolaan sampah
masukkan ke lubang sampah ditimbun
dibakar
dibuang ke sungai
lain-lain.
Sumber air
Sumber air minum
sumur gali
PAM
Sungai
Mata air
lain-lain
Jarak dengan WC < 10 meter 10 meter
Tempat penampungan air minum
ember plastik tempayan/gentong lain-lain..
Jamban keluarga
Pemilikan Jamban:
punya
tidak
Bila tidak buang hajat di
sungai kebun
kolam
lain-lain.
Jenis jamban
cemplung
leher angsa lain-lain..

Letak
didalam
diluar
Kebersihan
baik
cukup
kurang
Jarak jamban-sumur
< 10 m
10 meter
6. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Jenis limbah
rumah tangga kandang
industri
Bak limbah

lain-lain...
6

 ada
tidak, dibuang di sungai
halaman
lain-lain.
Saluran limbah terbuka
tertutup
Jarak limbah dengan sumber air bersih
< 10 m
10 m
7. Lingkungan
Jarak dengan tetangga
jauh
dekat
berhimpitan
Suasana
ramai tenang
Lokasi
tepi sungai
dekat rumah
dekat jalan raya
Geografi rumah
desa
kota
pinggiran
pantai lain-lain
8. Kandang ternak
Pemilikan
Jenis peliharaan
Jarak dari rumah
< 10 meter
10 meter
Kotoran dibersihkan,.kali/minggu
Lokasi kandang ternak Luar rumah
Dalam rumah
Kebersihan kandang
Bersih
Kurang
Tidak
4.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan anggota keluarga
No
Nama Anggota
Jenis penyakit
Keluarga

Upaya
penanggulangannya

Ket

2. Kebiasaan periksa
Waktu
: rutin/ bila sakit/ ..
Tempat
: puskesmas/rumah sakit/dokter praktek/bidan
praktek/perawat/dukun/..
Alasan.
3. Kebiasaan minum obat
Waktu
: rutin/ bila sakit/ ..
Asal obat
:warung/ puskesmas/rumah sakit/dokter praktek/bidan
praktek/perawat
5.

KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Riwayat kehamilan yang lalu
No Kehamilan
Umur
Keluhan
Kehamilan

Cara Mengatasi

Hasil

2. Riwayat persalinan
No Persalinan
Tempat
bersalin

Penolong
persalinan

Proses persalinan

Ket

3. Ibu dalam kondisi hamil

Ya
Tidak
Keluhan :..
HPHT :
HPL :
umur kehamilan:minggu
Kehamilan ke :..
Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya :tahun
Frekuensi ANC < 4 kali
4 kali
Tempat mendapatkan ANC : Puskesmas/RS/BKIA/Dokter
praktek/posyandu/bidan/perawat
Alasan memilih tempat periksa..
Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu/ tidak tahu
Tahu dari
:dokter/bidan/perawat/TV/radio
Pola makan ibu hamil
- Komposisi
:makan nasi,buah,sayur,lauk
- Porsi
:kurang/cukup
- Frekuenci
:
Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi
ya, jenisnya
tidak, alasan.
Makanan pantang
ya, jenisnya
tidak
Status gizi ibu hamil
LILA
:cm
Kenaikan BB sebelum hamil..kg
Kenaikan BB selama hamil..kg
Obat-obatan yang diminum selama hamil
ya, jenisnya
tidak
Kebiasaan minum jamu selama hamil
ya
tidak
Status Immunisasi TT
sudah
belum, alasan..
Penyakit yang menyertai kehamilan
jantung anemia
DM tekanan darah tinggi lain-lain
Pemeriksaan ibu hamil
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
: ..
Keadaan Emosional : .
8

Kesadaran
:
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: .. mmHg
Denyut nadi
: .. X /mnt
Pernafasan
: .. X /mnt
Suhu tubuh
: .. 0C
Tinggi badan
:
LILA
:.
Berat Badan sebelum hamil : .
Berat Badan sekarang
: .
PEMERIKSAAN KHUSUS (head to toe)
Kepala
Muka/wajah
: ..
Lain-lain
:
Mata
Kelopak mata
: .
Konjungtiva
:
Sklera
: .
Lain-lain
:
Hidung
Secret/serumen
:
Polip
:..
Lain-lain
:
Telinga
Secret/serumen
:
Polip
:
Lain-lain
:
Mulut
Bibir
: .
Gigi
:
Lain-lain
:
Leher
Kelenjar thyroid : .
Kelenjar getah bening :
Lain-lain
:
Dada
:
Payudara :
pembesaran : .
Putting susu :
Simetris
: .
Benjolan
: .
Pengeluaran : .
Areola
:
Rasa nyeri : .
Lain-lain
: .
Abdomen
Pembesaran
: ..
Benjolan abnormal
: ..
Bekas Luka operasi
: ..
Kandung kemih
: .
Striae/linea gravidarum :..
Gerakan janin
:..
Palpasi Uterus
Leopold I : ..

Leopold II :
Kanan
.
.
Kiri
.

Leopold III : .
Leopold IV : ..
TFU
:
Taksiran Berat Janin : ..
Penurunan bagian terendah (perlimaan) :.
Auskultasi
:
Denyut jantung janin :
Frekuensi
: .
Punctum maximum :
Ano-Genital (inspeksi)
Perinium
: ..
Vulva Vagina
:
Tanda Chadwick
:..
Pengeluaran : warna :.
Anus : Hemoroid : .
Varises dan odem:.
Lain-lain
:
Posisi tulang belakang
: ..
Exstremitas atas : Oedema : ada / tidak.
Kebersihan
:..
Warna jari dan kuku
:..
Turgor
:
Kekakuan otot dan sendi :
Kemerahan
: .
Lain-lain
:..
Exstremitas atas : Oedema : ada / tidak.
Kebersihan
:..
Warna jari dan kuku
:..
Turgor
:
Kekakuan otot dan sendi :
Kemerahan
: .
Varises
: .
Refleks patella :
kanankiri....
Lain-lain
:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal:.pukul:WIB
Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal)
Heamoglobin :
Glukosa
: .
Protein urin :
USG
:
Rotgen
:
Therapy yang sudah diberikan :
10

Lain-lain :.
(pemeriksaan sputum/dahak untuk TBC, feses (test kecacingan), test HIV/AIDS,
pemeriksaan malaria, test intelegensia janin, rapid test (sifilis),pemeriksaan kusta)

KMS ibu hamil

ada
tidak ada, alasan..
Pelayanan yang diterima selama kehamilan
pemeriksaan Hb. ya/tidak
pendidikan kesehatan
pemberian tablet Fe
tablet Fe yang diminum selama hamil :
< 90 tablet
>/= 90 tablet
Rencana melahirkan
dukun bidan
puskesmas RB/BKIA RS lain-lain
Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilna,
persalinan, ibu meneteki dan balita :
tidak pernah
pernah, jenisnya :
- Perawatan payudara
- Perawatan tali pusat
- Gizi ibu hamil
- Senam hamil
- Makanan buteki
- Senam nifas
- ASI
- Makanan bayi
- Persiapan persalinan
- Lain-lain
Tempat bumil mendapatkan pendidikankesehatan :
posyandu
puskesmas bidan
media komunikasi
lain-lain.
Rencana menyusui (ASI Ekslusif)
ya
tidak

4. Masa nifas
Apakah ibu dalam kondisi nifas ya , lama..
tidak
ASI
: ada / tidak, lancar / tidak
Lama laktasi
:
PASI
: ada / tidak, jenis : susu formula / susu perahan
lain-lain, jenis
Pengetahuan tentang perawatan masa nifas
: tahu/tidak
Jika tahu dari
: dokter/bidan/perawat
Keluhan masa nifas:ada/tidak, jika ada..
Macam keluhan Demam
perdarahan Pembengkakan
payudara
lain-lain.
Cara mengatasi :
Nafsu makan
:tetap / menurun / meningkat
Makan pantang selama nifas
:ada/tidak
Kalau ada jenisnya.
Alasan
Perawatan bayi :ibu sendiri/ perawat / bidan / baby sister/ pembantu/
.
11

Kelainan pada bayi

:ada/tidak
Jenis kelaianan/gangguan Tidak bisa menyusu
Perdarahan tali
pusat
Kejang
Demam
lain-lain.
Cara mengatasi
:.

5. Ibu menyusui ( ibu yang mempunyai anak usia 0-2 tahun ) : ada/tidak
Ibu masih menyusui anaknya
ya
tidak, alasan produksi ASI kurang ibu sakit
estetika bayi tidak mau
ibu bekerja
bayi tidak mau makan keadaan putting susu
datar/masuk kedalam lecet
Jika masih menyusui, rencana lama pemberian ASInya :
sampai usia anak 4 bulan
sampai usia anak 6 bulan
sampai usia anak 1 tahun
sampai usia anak 2 tahun
lain-lain
Pemeriksaan ibu menyusui
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : ..
Keadaan Emosional : .
Kesadaran
:
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: .. mmHg
Denyut nadi
: .. X /mnt
Pernafasan
: .. X /mnt
Suhu tubuh
: .. 0C
Tinggi badan
:
LILA
:.
Berat Badan sekarang
:
PEMERIKSAAN KHUSUS (head to toe)
Kepala
Muka/wajah
: ..
Lain-lain
:
Mata
Kelopak mata
: .
Konjungtiva
:
Sklera
: .
Lain-lain
:
Hidung
Secret/serumen
:
Polip
:
Lain-lain
:
Telinga
Secret/serumen
:
Polip
:
Lain-lain
:
Mulut
Bibir
: .
Gigi
:
Lain-lain
:
Leher
Kelenjar thyroid : .
Kelenjar getah bening :
Lain-lain
:
12

Dada
Payudara : pembesaran
:
Putting susu
:
Simetris
: .
Benjolan
: .
Pengeluaran
:
Areola
:
Rasa nyeri
: .
Lain-lain
: .
Abdomen
Pembesaran
: ..
Benjolan abnormal
: ..
Bekas Luka operasi
: .
Kandung kemih
: .
Lain-lain
:
Uterus
Tinggi fundus uterus
:
Kontraksi uterus
:
Lain-lain
: .
Ano-Genital
Vulva Vagina
: ....
Perinium
: ....
Pengeluaran
: ..warna
:
Anus : Hemoroid : .
Lain-lain :
Posisi tulang belakang
: ..
Exstremitas atas :
Oedema
: ...
Kebersihan
:..
Warna jari dan kuku
:..
Turgor
:
Kekakuan otot dan sendi :
Kemerahan
: .
Lain-lain
:..
Exstremitas atas :
Oedema
: .
Kebersihan
:..
Warna jari dan kuku
:..
Turgor
:
Kekakuan otot dan sendi :
Kemerahan
: .
Varises
: .
Refleks patella : Kanan
:kiri :
Lain-lain
:..
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal:.pukul:WIB
Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal)
Heamoglobin :
Glukosa
: .
Protein urin :
USG
:
Rotgen
:
Therapy yang sudah diberikan :
Lain-lain :.
(pemeriksaan sputum/dahak untuk TBC, feses (test kecacingan), test HIV/AIDS,
pemeriksaan malaria, rapid test (sifilis), pemeriksaan kusta)
13

6. KB
Data keluarga berencana
No
Alat/cara
Pasang/mulai
Tgl/Bln/Th
oleh

Lepas/stop
Tgl/Bln/Th
oleh

masalah

7. Pasangan Usia subur

Pasangan usia subur
: ada/tidak
Umur PUS..suami:thn,istri:..tahun
Pernah mendengar KB : pernah/tidak
Kalau mendengar dari
: dokter/perawat/bidan/petugas kesehatan lain/
tetangga/ radio /TV /lain-lain..
Telah ikut KB
sudah
pernah, tapui sudah berhenti karena tidak cocok/lain-lain
belum, alasan
- Takut
- Agama
- Dilarang suami
- Sakit
- Kontra indikasi
- Tidak tahu kegunaaan KB
- Ingin anak lagi
- Lain-lain
8.Pemeriksaan bayi dan balita
Keluarga punya balita
: ya / tidak, berapa orang
Keluarga punya bayi
: ya / tidak, berapa orang.
Pemeriksaan /kunjungan ke
: Posyandu / puskesmas / RS,
alasan..
Pemeriksaan dilakukan : secara rutin / kalau sakit / kontrol
Frekuensi pemeriksaan : kali / bulan
Mempunyai KMS
:
punya ( lihat KMS-nya )
tidak, alasan.
KMS diisi oleh
: kader / perawat / bidan /.
Menimbang bayi
: teratur / tidak, alasan..
Menimbang balita
: teratur / tidak, alasan..
Berat badan bayi / balita hasil penimbangan di KMS
meningkat setiap bulan datar setiap bulan
menurun setiap bulan lain-lain..
Status imunisasi
lengkap
tidak, alasan : takut sedang sakit
tidak sempat
tidak tahu manfaat imunisasi lain-lain.
Status gizi bayi
: baik / cukup / kurang
Status gizi balita
: baik /cukup / kurang
Pemberian tablet vit.A
sudah :..kali / tahun
belum diberikan, alasan..
Jenis makanan yang dikonsumsi bayi / balita setiap hari
makanan pokok saja makanan pokok + protein hewani / nabati
makanan pokok + protein + sayur/buah
lengkap sumber gizi
Pemberian makanan tambahan
14

ada, jenis
: bubur/susu/bubur kacang hijau/roti/
tidak
Makanan pantangan bayi / balita
ada, jenisnyaalasan.
tidak
Pertumbuhan dan prkembangan (tumbang) bayi dan balita
1. tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu
normal
tidak normal
mengalami perlambatan
2. ibu/keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan mendeteksi
tumbang pada bayi/balita
tidak
ya, caranya
3. infomasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari
media cetak media TV radio
penyuluhan lain-lain.
4. observasi perkembangan bayi/balita (sesuai dengan umur anak)
a) anak usia 0-3 bulan
dapat menggerakan kedua tungkai dan lengan sama mudahnya
teknik terlentang
memberikan reaksi denagn melihat ke sumber cahaya
mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
membalas senyuman
b) bayi / balita berusia 3-6 bulan
mengangkat kepala dengan tegak pada posisi telungkup
meraih benda yang menarik / mainan yangterjangkau olehnya
menengok kearah sumber suara
mencari benda yang dipindahkannya
c) bayi / balita berusia 6-9 bulan
ketika didudukkan, bisa mempertahankan posisi duduk dengan
kepala tegak
memindahkan benda dari tangan yang satu ke atnganyang lain
tertawa, berteriak, bila melihat benda yang menarik
makan biskuit tanpa dibantu
d) bayi / balita berusia 9-12 bulan
berjalan dengan berpegangan
mengambil benda kecil sebesar bijji jagung dan meraupnya
mengatakan dua satu kata yang sama, seperti mama,papa dll.
dapat bermain cilukba
e) bayi / balita berusia 12-18 bulan
berjalan sendiri tanpa jatuh
mengambil biji kecil sebesar biji jagung dengan ibu jari dan
telunjuk (menjepit)
mengungkapkan keinginan secara sederhana, seperti : mimik,
maem, mama, ee dll.
minum sendiri ari gelas tanpa tumpah
f) bayi / balita berusia 18-24 bulan
berjalan sendiri tanpa jatuh
mencoret-coret dengan alat tulis
membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan benar
meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
g) bayi / balita berusia 2-3 tahun
berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan selama paling sedikit
dua hitungan
meniru membuat garis lurus
menyatakan keinginan paling sedikit dengan dua kata
15

 menyatakan keinginan
h) bayi / balita berusia 3-4 tahun
berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah
meniru membuat gambar lingkar
mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
mematuhi peraturan sederhana dalam permainan
i) bayi / balita berusia 4-5 tahun
melompat dengan satu kaki
mengancingkan kancing baju/celana
bercerita seperti rata-rata anak sebayanya
menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
5. hasil observasi perkembangan kemampuan bayi/balita
normal (lebih atau sama saja dengan 3 karakteristik yang ada)
tidak normal (kurang dari 3 karakteristik yang ada), alasan:
ibu tidak tahu perkembangan bayi/balita
ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik psikomotor
ibu sibuk/tidak sempat melatih
lain-lain
Pemeriksaan fisik BBL dan neonatus
Keadaan Umum
:
Kesadaran
: .
Suhu
: ... C, Aksila/Rektal, pukul .
Nadi /denyut jantung
: R:..
Antropometri

Berat badan lahir

Lingkar kepala
Lingkar dada
Panjang Badan
Lila

: BB sekarang:
.
: .
: PB sekarang :...
: .........................................................................................

Pemeriksaan fisik secara sistematis :

Kepala
Bentuk
: ........................................................................................
Ubun-ubun
: ..
Muka
: ...........................................................
Lain-lain
:.
Mata
Konjungtiva
:
Sklera
:
Tanda Infeksi
:
Lain-lain
:
Telinga
: ...
Hidung
: .......................................................................................
Mulut
Bibir
: .......................................................................................
Palatum
: ........................................................................................
Lain-lain
:
Leher
Bentuk
: .....................................................
Pembesaran Kelenjar tiroid
: .....................................................
Pembesaran Vena Jugularis
: .....................................................
Pembesaran Kelanjar getah bening
: .....................................................
16

Dada

: ...................................................................................................
.......................................................................................................

Abdomen
Inspeksi
- Bentuk
: .........................................................................................
- Tanda infeksi : .........................................................................................
- Perdarahan
: ............................................................................
- Kelainan Kongenital : ............................................................................
Palpasi
- Pembesaran Lien
: ............................................................................
- Pembesaran Hepar
: ............................................................................
Auskultasi
: ............................................................................
Perkusi
: .............................................................................
Punggung
: ...................................
Genetalia
Bentuk
: .............................................................................
Kelainan kongenital
:..............................................................................
Lain-lain
: .............................................................................
Anus
: .............................................................................

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
- Trauma Lahir:
- Warna
:
- Jumlah Jari :
- Lain-lain
:
Ekstremitas Bawah
- Trauma Lahir:
- Warna
:
- Jumlah Jari :
- Lain-lain
:

Kulit
Warna
Turgor
Tanda-tanda lahir
Lain-lain

:
:
:
:

Refleks
Refleks Moro
Refleks Rooting
Refleks Walking
Refleks Graphs/plantar
Refleks Sucking
Refleks Tonic Neck
Reflek Babynski

Data Perkembangan
Personal Sosial
Motorik halus
Motorik Kasar
Bahasa

: .............................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ............................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

:
:
:

17

PEMERIKSAAN PENUNJANG (diisi bila atas indikasi)

Tanggal:.pukul:WIB
- Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal)
- Hemoglobin
:
- USG
:
- Rotgen
:
- Therapy yang sudah diberikan
:
Lain-lain :.
Pemeriksaan fisik Balita
Keadaan Umum
:
Kesadaran
: .
Suhu
: ... C, Aksila/Rektal, pukul .
Nadi /denyut jantung
: R:.

Berat badan lahir

: BB sekarang:
Panjang Badan lahir : PB sekarang :...
Lila
: ........................................................................................

Pemeriksaan fisik secara sistematis :

Kepala
Bentuk
: .......................................................................................
Ubun-ubun
:
Muka
: ..........................................................
Lain-lain
:
Mata
Konjungtiva
:
Sklera
:
Tanda Infeksi
:
Lain-lain
:
Telinga
: ...
Hidung
: ......................................................................................
Mulut
Bibir
: ......................................................................................
Palatum
: ........................................................................................
Lain-lain
:
Leher
Bentuk
: .....................................................
Pembesaran Kelenjar tiroid
: .....................................................
Pembesaran Vena Jugularis
: ....................................................
Pembesaran Kelanjar getah bening
: ....................................................
Dada
: ....................................................................................................

.......................................................................................................
Abdomen
Inspeksi
- Bentuk
: .........................................................................................
- Tanda infeksi : .........................................................................................
- Perdarahan
: ............................................................................
- Kelainan Kongenital : ...........................................................................
Palpasi
- Pembesaran Lien
: .............................................................................
- Pembesaran Hepar
: ............................................................................
Auskultasi
: ............................................................................
Perkusi
: .............................................................................
18

Punggung
Genetalia
Bentuk
Kelainan kongenital
Lain-lain
Anus

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Trauma Lahir
Warna
:
Jumlah Jari :
Lain-lain :
Ekstremitas Bawah
Trauma Lahir
Warna
:
Jumlah Jari :
Lain-lain :
Kulit
Warna
Turgor
Tanda-tanda lahir
Lain-lain

: ...................................
: .............................................................................
:..............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................

:
:
:
:

Data Perkembangan
Menggunakan lampiran DDST

PEMERIKSAAN PENUNJANG (diisi bila atas indikasi)

Tanggal:.pukul:WIB
- Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal)
- Hemoglobin
:
- USG
:
- Rotgen
:
- Therapy yang sudah diberikan
:
- Lain-lain
:.

Status kesehatan bayi / balita

1. ISPA
a) Bayi/balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir
tidak
ada, episode serangan dalam 1 tahun terakhir :
kurang dari 3 kali
3-6 kali
lebihdari 6 kali
b) Batuk pilek bayi/balita pernah disertai tanda-tanda sebagai berikut
nafas cepat (lebih dari 50x/menit)
sesak nafas
bernafas mengik (wheezing)
bernafas ngorok
diare/muntah
kejang
c) Tindakan yang dilakukan ibu/bapak/keluarga bila bayi/balita batuk
pilek
memberi obat
memberi penurun panas
memberi jeruk nipis dan kecap/madu
memberikan obat dari enaga kesehatan secara teratur
memberi banyak minum
jika demam diberi kompres dingin/pakaian tipis
membersihkan ingus dengan kain bersih
19

d)

e)

f)

g)

memantau kondisi anak apakah semakin buruk

lain-lain
Pola penanggulangan batuk pilek
baik ( lebih dari 6 tindakan)
cukup ( 3-5 tindakan)
kurang ( kurang dari 2 tindakan)
Ibu/bapak pernah mendapatkan penyyuluhan tentang pencegahan
ISPA
tidak
pernah, tentang :
memberikan makanan bergizi
memberikan imunisasi
menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
menghindarkan anak dari penderita ISPA
menciptakan sirkulasi udara sehat di dalam rumah
Pola pencegahan ISPA yang diketahui ibu/bapak
baik ( lebih dari 4 tindakan)
cukup ( 2-3 tindakan)
kurang ( kurang dari 2 tindakan)
Sumber informasi ibu /bapak tentang ISPA
kader
tenaga kesehatan
media elektronik
media cetak

2. DIARE
a) Bayi/balita pernah menderita diare dalam satu tahun terakhir
pernah
tidak
b) Faktor resiko diare yang ada pada anak bayi/balita
kurang gizi
baru dikenalkan susu formula
anak tidak mendapatkan ASI sampai dengan usia 1 tahun
menderita campak pada 4 minggu terakhir
sedang mendapatka therapi imunosupresif
c) Tindakan ibu/bapak bila anak menderita diare
memberikan minumlebih banyak dari biasanya
memberikan makan seperti biasanya
membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk
atau tanda dehidrasi berat
lain-lain..
d) Ibu/bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan kepada
anak yang menderita diare
tidak
ya, jenisnya
larutan oralit
air putih yang matang
larutan gula garam
cairan kuah sup/sayur
air tajin
lain-lain.
e) Pengetahuan ibu/bapak tentang cairan yang harus diberikan kepada
anak yangmenderita diare
baik ( lebih dari 4 cairan)
cukup (cukup 2-3 cairan)
kurang ( kurang dari 2 cairan)
20

f) Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah

diare
tidak pernah
pernah, cara mencegah diare melalui :
meningkatkan pemberian ASI
pengunaan air bersih
membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah
BAB
membuang kotoran secara tepat di jamban
imunisasi campak
lain-lain..
g) Pengetahuan ibu/bapak tentang cara mencegah diare
baik (lebih dari 6 hal)
cukup (3-5 hal)
kurang (kurang dari 3 hal)
h) Sumber informasi ibu/balita mendapatkan informasi tentang cara
mencegah diare
media elektronik
media cetak
kader
petugas kesehatan
lain-lain..
3. STATUS KESEHATAN BAYI./BALITA LAINNYA :
(kurun waktu 1 tahun terakhir/selain ISPA dan DIARE seperti kejang
demam, tetanus, cacat bawaan/kelainan congenital, DBD,
campak,malaria)

9. Data lansia
Keluarga ada lansia
Ya
Tidak
Keluhan..
Penyakit yang diderita..
Mengikuti Posyandu lansia
Ya
Tidak
Obat yang dikonsumsi
Pemeriksaan fisik
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : ..
Keadaan Emosional : .
Kesadaran
:
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: .. mmHg
Denyut nadi
: .. X /mnt
Pernafasan
: .. X /mnt
Suhu tubuh
: .. 0C
Tinggi badan
:
LILA
:.
Berat Badan sekarang
:
PEMERIKSAAN KHUSUS (head to toe)
Kepala
Muka/wajah
: ..
Lain-lain
:
21

Mata
Kelopak mata
: .
Konjungtiva
:
Sklera
: .
Lain-lain
:
Hidung
Secret/serumen
:
Polip
:
Lain-lain
:
Telinga
Secret/serumen
:
Polip
:..
Lain-lain
:
Mulut
Bibir
: .
Gigi
:
Lain-lain
:
Leher
Kelenjar thyroid : .
Kelenjar getah bening :
Lain-lain
:
Dada
:
Lain-lain
: .
Abdomen
Pembesaran
: ..
Benjolan abnormal
: ..
Bekas Luka operasi
: .
Kandung kemih
: .
Nyeri tekan perut bagian bawah :
Lain-lain
:
Posisi tulang belakang
: ..
Exstremitas atas :
Oedema
: ...
Kebersihan
:..
Warna jari dan kuku
:..
Turgor
:
Kekakuan otot dan sendi :
Kemerahan
: .
Varises
:..
Lain-lain
:..
Exstremitas atas :
Oedema
:
Kebersihan
:..
Warna jari dan kuku
:..
Turgor
:
Kekakuan otot dan sendi :
Kemerahan
: .
Varises
: .
Refleks patella : Kanan
:kiri :
Lain-lain
:..
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal:.pukul:WIB
Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal)
Heamoglobin :
Glukosa
: .
Protein urin :
USG
:
22

Rotgen
:
Therapy yang sudah diberikan :
Lain-lain
:.
II.

ANALISIS DAN PERUMUSAN MASALAH

1. ANALISIS MASALAH
2. PERUMUSAN MASALAH

III. PERENCANAAN

IV. PELAKSANAAN

V.

EVALUASI

23