Identitas

Nama
: An. N
Umur
: 14 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Jl. Howitzer RayaNo. 05 RT 15/005
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
No.Rekam medis : x-xxx
Jenis Pembayaran
: BPJS (Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial)
Tanggal Periksa : 8 Juli 2014

Anamnesis
Keluhan Utama :
Diare sejak 2 hari sebelum berobat
Keluhan Tambahan:
Mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan buang air besar
sebanyak 5-7x per hari sejak 2 hari yang lalu. Buang air besar dengan
konsistensi cair bercampur dengan lendir dan tidak disertai darah. Pasien
mengaku awalnya pasien hanya merasa melilit seperti sakit perut, tetapi
hal ini terus berlanjut hingga 2 hari hingga pasien merasa lemas. Keluhan
mual dirasakan oleh pasien, demam tidak ada. Pasien mengaku memakan
es di depan sekolahnya dan tidak lama kemudian pasien langsung
mengalami diare. Pasien juga mengaku jarang mencuci tangan sebelum
makan.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada dikeluarga pasien yang mengeluh sama
seperti pasien
Riwayat Kehamilan :
Perawatan antenatal
: Teratur, trimester I 1x,
trimester II 1x, trimester III 2x
Penyakit kehamilan
: Tidak ada

Riwayat Kelahiran

Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi

Keadaan bayi
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
Sianosis
Ikterik
Kejang
Kelainan bawaan
Kesan

:
:
:
:

Puskesmas
Bidan
Spontan
Cukup bulan (39 minggu)

:
:
:
:
:
:
:

3000 gram
49 cm
(-)
(-)
(-)
Tidak ada
Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa
Kehamilan.

Tabel 1. Riwayat Imunisasi

No.

Vaksin

BCG

Dasar (Usia)
1 bulan
2
bula

Hepatitis B

1 bulan

6 bulan

2
bula
3

Polio

1 bulan

3 bulan

3
bula
4

DPT

2 bulan

Campak

9 bulan

6.

HiB

Belum

MMR

Belum

Tifoid

Belum

Hepatitis A

Belum

10

Varisela

Belum

4 bulan

4 bulan

Riwayat Sosial Ekonomi

An. N adalah anak ke-1 dari 2 bersaudara dengan
ayah (Tn.W) sebagai karyawan swasta dan ibu
(Ny.P) sebagai pedagang. An. N saat ini
bersekolah kelas 3 SMP. Adik laki-lakinya, An.I
saat ini berusia 6 tahun dan saat ini sedang duduk
dibangku SD kelas 1. Biaya sekolah, biaya hidup
sehari-hari dan biaya rumah sakit ditanggung
oleh orang tua dan penghasilan ayah pasien
sebesar Rp 3.000.000,00 per bulan, ditambah
dengan penghasilan dari ibu berdagang Rp
1.000.000,00 dirasa cukup memenuhi kebutuhan.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 86x / menit
Pernapasan
: 24x / menit,
Suhu
: 36,5 oC
Berat Badan : 30 kg (pada tanggal 8 Juli 2014)

Antropometri Pasien

Tinggi Badan
Berat Badan

Indeks massa tubuh (IMT)

IMT = 30/ (1,45)2
= 30/ (1,45)2
= 14,26
Rumus : Z score IMT/U

= 145 cm
= 30 Kg

Z score = Nilai Individu Subjek median baku rujukan

Nilai Simpang Baku Rujukan

Z score =

14,26-18,8
18,8 16,6

= -2,06 SD

Status Generalis
Dalam batas normal

Profil Keluarga
Karakteristik Keluarga
Identitas Kepala keluarga : Tn. W, usia 37
tahun
Identitas Pasangan
: Ny. P, usia 34
tahun
Struktur Komposisi Keluarga : The nuclear
family

Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : Milik sendiri
Daerah perumahan : Padat penduduk
Karakteristik Rumah dan Lingkungan

Kesimpulan

Luas rumah : 12 x 5 m2

An. N tinggal di rumah milik orang tuanya. Total

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang

penghuni di rumah tersebut sebanyak 4 orang,

Luas halaman rumah : Tidak ada

terdapat jamban keluarga, tempat pembuangan

sampah ada dan air bersih tersedia yaitu

Lantai rumah dari : Keramik

Dinding rumah dari : Tembok
Jamban keluarga : Ada
Tempat bermain : Tidak ada
Penerangan listrik : 1.200 watt
Ketersediaan air bersih : Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada

menggunakan air pam. Kondisi lingkungan

tempat tinggal pasien cukup padat penduduk.

Sarana Pelayanan Kesehatan

Faktor

Keterangan

Kesimpulan

Cara mencapai pusat

Naik motor bersama

Paisen biasa berobat ke

pelayanan kesehatan

dengan orang tuanya

Puskesmas Kecamatan

Tarif pelayanan kesehatan Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS)

Kualitas pelayanan
kesehatan

Menurut keluarga kualitas

pelayanan kesehatan yang
didapat cukup memuaskan

Kemayoran dengan
menggunakan motor yang
diantar oleh ayahnya. Orang
tua pasien merasa puas
dengan pelayanan kesehatan

yang ada di Puskesmas.

Pola Konsumsi Makanan Keluarga

Kebiasan makan

Menerapkan pola gizi seimbang

Pasien makan dirumah 3 kali

sehari dengan waktu yang
tidak teratur. Karena ibu
pasien bekerja, pasien suka
jarang sarapan dirumah
dikarenakan ibu pasien tidak
memasak sehingga pasien
lebih sering jajan diluar rumah.
Pasien memakan masakan
yang dibuat oleh ibunya pada
siang dan malam hari. Pasien
jarang mengkonsumsi buahbuahan dan sayuran serta
minum air putih.

Keluarga ini belum memperhatikan

pola makan teratur dikarenakan
kurangnya perhatian ibu terhadap
pola makan anaknya dan keluarga
ini belum menerapkan gizi
seimbang dimana anak dibiarkan
lebih banyak makan jajanan di luar
rumah dibandingkan dengan
masakan dirumah. Gizi seimbang
adalah makan yang cukup
mengandung karbohidrat dan
lemak sebagai sumber zat tenaga,
protein sebagai sumber zat
pembangun, serta vitamin dan
mineral sebagai zat pengatur.

Food Recall Pola Makan An. N Selama

Tiga Hari Terakhir
Tanggal
6 Juli 2014

Pagi

Siang

Malam

Mie goreng + susu coklat

Nasi putih, ayam goreng,

Mie instan dan telor ayam.

Total kalori = 300 kal

tempe goreng.

Total kalori = 250 kal

Total Karbohidrat =50 g

Total kalori = 300 kal

Total Karbohidrat =40 g

Total Protein = 11 g

Total Karbohidrat =47 g

Total Protein = 11 g

Total Lemak = 6 g

Total Protein = 18 g

Total Lemak = 5 g

Total Lemak = 5 g
7 Juli 2014

Roti +Minum susu coklat

Nasi putih, sayur bayam, ikan Nasi putih dan telur ayam

Total kalori = 212,5 kal

goreng

Total kalori = 250 kal

Total Karbohidrat = 40g

Total kalori = 250 kal

Total Karbohidrat =40g

Total Protein = 10 g

Total Karbohidrat =40 g

Total Protein = 11 g

Total Lemak= 6 g

Total Protein = 11 g

Total Lemak= 5 g

Total Lemak= 2 g
8 Juli 2014

Susu coklat dan roti isi mesis

Nasi putih, ayam goreng

Mie goreng dan telur dadar

Total kalori = 212,5 kal

Total kalori = 225 kal

Total kalori = 250 kal

Total Karbohidrat = 40g

Total Karbohidrat =40g

Total Karbohidrat = 40g

Total Protein = 10 g

Total Protein = 11 g

Total Protein = 11 g

Total Lemak= 6 g

Total Lemak = 2 g

Total Lemak = 5 g

otal Perhitungan Gizi Sehari (6 Juli

2014)
T

Kalori
: 850 kalori
Karbohidrat : 137 g persentase : 63,5 %
Protein
: 40 g persentase : 21,7 %
Lemak
: 16 g persentase : 19 %

Kebutuhan kalori
= 655+ ( 9,6X BB ) + (1,7 X TB ) (4,7 X usia )
= 655 + 288 + 264,5 61,1
= 1,128,4 X 1,7 ( aktivitas sedang )
= 1,918,28 kalori
Kebutuhan zat gizi :
Karbohidrat = 70% x 1918/4 =335,65g
Protein
= 10% x 1918/4 = 47,95g
Lemak
= 20% x 1918/9 = 42,62g

Pola Dukungan Keluarga

Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam
keluarga :

Orang tua pasien mempunyai keinginan

agar anaknya sembuh, Orang tua pasien tahu
dan peduli terhadap kesehatan , terdapatnya
kendaraan pribadi
Biaya pelayanan kesehatan pasien bersumber
dari Badan Pelayanan Janiman sosial (BPJS)

Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam

keluarga

Ayah bekerja dari pagi hingga pulang pada

saat sore menjelang malam, sehingga tidak
bisa mengetahui keadaan anaknya secara
langsung, begitu pula dengan ibu pasien,
pasien jajan di luar rumah , pasien kurang
suka makan sayuran, dan buah-buahan.

Diagnosis Holistik
Aspek

Aspek Personal

Kegiatan

Pasien dan Orang Saat pasien berobat ke

menegakkan diagnosis

tua pasien

Hasil yang Diharapkan

Pasien dan orang tuanya tidak

Puskesmas dan saat

mengkhawatirkan lagi penyakit

Menjelaskan kepada orang tua pasien

kunjungan ke rumah

pasien.

untuk tidak perlu khawatir karena penyakit

pasien.

Tidk terjadinya dehidrasi pada

gastroentritis ini dapat sembuh dilihat dari

pasien yang dapat memperparah

penyebabnya. Serta menjelaskan kepada

penyakitnya.

gastroentritis dapat menyebabkan

dehidrasi yang dapat memperparah
penyakit dan memberikan edukasi untuk
mencegah dehidrasi., dan mengatakan
tindakan orang tua pasien sudah tepat
dengan segera membawa pasien berobat
ke dokter sehingga pasien bisa langsung

Waktu

Melakukan pemeriksaan fisik dan

orang tua pasien bahwa penyakit

Sasaran

dapat penanganan yang tepat.

Menjelaskan kepada orang tua pasien agar
pasien jangan jajan di luar terlebih dahulu
harus makan makanan rumah yang dijamin
kualitasnya.
Memberi penjelasan kepada orang tua
pasien bahwa pasien termasuk dalam gizi
yang kurang dan penyakitnya dapat
menyebabkan dehidrasi yang dapat pula
menurunkan berat badannya.

Aspek klinik

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang terapi yang diberikan.

Memberikan obat berupa :

Antiemetik :

Ondansentron

- oralit
- anjuran minum air putih 2L per hari

Memberitahu dan menjelaskan kepada orang tua pasien menu

makanan untuk 1920 kkal . ( terlampir)

Aspek risiko internal

Memberitahu orang tua pasien untuk mengurangi kebiasaan jajan di

luar rumah.

Menganjurkan pasien untuk mencuci tangan sebelum makan

Menganjurkan orang tua pasien ke pasien untuk makan 3x/hari secara

teratur dan mengkonsumsi sayur, susu dan buah. (terlampir)

Aspek

Mengingatkan orang tua

Orang

Saat

psikososi

pasien untuk lebih

tua

kunjungan ke

perhatian lebih dari

al

memperhatikan si

pasien

rumah pasien.

orang tuanya.

keluarga

pasien.

Pasien

Pada saat

Pasien mendapat

Pasien dianjurkan untuk

istirahat dirumah.
Aspek

Pasien harus banyak

Mencapai kondisi

fungsiona

minum untuk mencegah

kunjungan ke

kesehatan yang

terjadinya dehidrasi.

rumah.

optimal dan agar

Meminum obat secara

dapat besekolah

teratur

lagi.

Prognosis
Ad vitam
Ad sanationam
Ad functionam

: Ad bonam
: Ad bonam
: Ad bonam