ANALISA KASUS

Definisi
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali
perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan tau tanpa
lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.
Epidemiologi
Diare

masih

menjadi

masalah

kesehatan

masyarakat

di

negara

berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab

kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia dibawah 5 tahun.
Didunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan
sebagian besar di negara berkembang. Sebagai gambaran gambaran 17%
kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan diIndonesia, hasil
Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian
bayi yang terbanyak yaitu 42% dibandingkan pneumonia 24%, untuk
golongan anak umur 1 4 tahun penyebab kematian karena diare 25.2%
dibanding pneumonia 15.5%.
Cara Penularan dan faktor resiko
Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu
melalui maknan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau
kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah
tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.
Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara
lain : tidak memberikan ASI secara penuh untuk 6 bulan pertama selama
kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air
oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan (MCK), tidak higienis dan cara
penyapihan yang tidak baik. Selain hal-hl tersebut, beberapa faktor pada
penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkit diare antara
1

lain : gizi buruk, imuodefisiensi, berkurangnya keasaaman lambung,

menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan
faktor genetik.
1. Faktor umur
Sebagian

besar

episode

diare

terjadi

pada

tahun

pertama

kehidupan. Insidens tertinggi terjadi pada kelompok umur 6 11

bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini
menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu,
kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin
terkontaminasi bakteri tinja atau kontak angsung dengan tinja
manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan
enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan
infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan
menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada
orang dewasa.
2. Infeksi asimtomatik
Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi
asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan
pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin
berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung
virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan
infeksi asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak
enteropatogen terutama bila mereka menyadari adanya infeksi, tidak
menjaga kebersihan dan berpindah-pindah dari satu tempat ke
tempat yang lain.
3. Faktor musim
Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di
daerah subtropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada
2

musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus

puncaknya terjadi pada musim dingin. Didaerah tropik (termasuk
Indonesia), diare yang disebabkan oleh oleh rotavirus dapat terjadi
sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau,
sedangkan diare bakteri cenderung meningkat pada musim hujan.

Etiologi
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral (infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama
diare)
Infeksi bakteri : vibrio, E. coli, salmondla, shigella, campylo bacter,yersinia, aeromonas,
dan sebagainya
Infeksi virus : enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, daii lain-lain
Infeksi parasit : cacing (ascaris), protozoa (entamoeba histolytica,giardia lamblia,
tricomonas hominis dan jamur (candida albicans)
b. Infeksi parenteral (infeksi diluar alat pencernaan) seperti: OMA (Otitis Media Akut),
tonsilitis, tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis, dan sebagainya (sering terjadi
pada bayi dan umur dibawah 2 tahun)
2. Faktor Malabsorpsi
a. Malabsorbsi karbohidrat
Disakarida ; intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa
Monosakarida: intoleransi glukosa, fruktosadan galaktosa
b. Malabsorbsi lemak
c. Malabsorbsi protein
3. Faktor makanan
Makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan
4. Lain-lain
a. Imunodefisiensi
b. Gangguan psikologis (cemas dan takut)
c. Faktor-faktor langsung:
KKP (Kurang Kalori Protein)
Kesehatan pribadi dan lingkungan
Sosioekonomi
Dua puluh tahun yang lalu, baru sekitar 10 20% penyebab diare diketahui, tapi
dengan kemajuan teknologi di bidang laboratorium saat ini lebih dari 80% penyebab diare
3

telah diketahui. Beberapa penyebab diare akut yang telah terbukti menimbulkan diare pada
manusia adalah :

Golongan Bakteri
1. Aeromonas hidrophilia
2. Bacillus cereus
3. Campylobacter jejuni
4. Clostridium difficle
5. Clostridium perfringens
6. Escherchia coli
7. Salmonella spp
8. Shigella spp
9. Staphylococcus aureus
10. Vibrio cholera

Golongan Virus
1. Adenovirus
2. Rotavirus
3. Virus Norwalk (27mm)
4. Astrovirus
5. Calicivirus
6. Coronavirus
7. Mnirotavirus
8. Virus bulat kecil

Golongan Parasit
1. Balantidium coli
2. Capillaria philippinensis
3. Cryptosporidium
4. Entamoeba histolytica
5. Giardia lamblia
6. Strongyloides stercoralis
7. Trichuris trichiura
4

8. Candida spp
9. Sarcocystis suihominis
10. Isospora belli
11. Faciolopsis buski
Dari sekian etologi diatas hanya beberapa yang akan diuraikan yang merupakan
penyebab utama dari diare.
Eschercia coli meyebabkan sekitar 25% diare di negara berkembang. Ada beberapa
E.coli

penyebab

diare,

yaitu

ETEC

(Enterotoxigenic

Eschercia

coli),

EPEC

(Entheropathogenic Eschercia coli), EIEC (Enteroinvasive Eschercia coli).

ETEC merupakan penyebab utama diare akut dehidrasi di negara berkembang.
Transmisinya melalui makanan dan minuman yang telah terkontaminasi. Pada ETEC dikenal
2 faktor virulen, yaitu 1.) faktor kolonisasi, yang menyebabkan dapat melekat pada sel epitel
usus halus (enterosit) dan, 2.) enterotoksin. EPEC dapat menyebabkan diare berair yang
disertai dengan muntah dan panas pada bayi dan anak pada usia < 2 tahun. Diare biasanya
terbatas, tapi juga dapat berat atau fatal. EIEC biasanya apatogen, tapi sering menyebabkan
KLB diare, karena keracunan makanan (food borne). Secara biokimiawi dan serologi bakteri
ini mirip dengan Shigella spp, karena dapat menembus mukosa usus sehingga saat
pemeriksaan tinja terdapat eritrosit dan leukosit.
Vibrio cholerae, terdapat dua biotipe El Tor dan Classic, serta 2 serotipe Ogawa dan
Inabe. El Tor terkenal menyebabkan pandemi, di Indonesia El Tor telah merupakan endemic,
namun insidenya rendah hanya merupakan1-2% dari semua penyebab diare pada KLB.
Penularannya melalui air dan makanan yang tercemar oleh V.cholera, namun dapat terjadi
kontak langsung orang ke orang.
Shigella spp, merupakan 10 % penyebab diare akut pada anak balita di dunia, namun
diindonesia insidensnya rendah, hanya sekitar 1-2% saja. Terdapat 4 spesies Shigella yang
sering menyerang manusia, yaitu S.flexneri, S.sonnei, S.dysentriae, dan S.boydi. Di Indonesia
yang tersering menyebabkan diare adalah S.flexneri, sedangkan dinegara maju S.sonnei.
Shigelosis sering disertai panas dan diare cair berdarah, tidak jarang disertai dengan
Tenesmus atau kram perut, keadaan ini lebih sering dikenal dengan Disentri.
Rotavirus, merupakan penyebab terbanyak diare akut, 30 40 % terutama pada bayi
5

dana anak usia 6 24 bulan. Diare biasanya cair, disertai muntah dan panas. Karena
Rotavirus sering menyebabkan kerusakan jonjot usus halus, sering kali disertai juga
intoleransi laktosa, namun tidak berat. Morfologi usus akan kembali normal setelah 2-3
minggu.
Entamoeba histolytica, tersebar diseluruh dunia.Insidenya rendah dan sering terjadi
overdiagnosis sehingga pengobatanya berlebihan. Insiden pembawa kista pada anak (carrier),
sekitar 5% saja, tetapi sebagian besar (90%) asimtomatik dan hanya sebagian kecil (10%)
menjadi sakit. Diare biasanya berlendir darah, dikenal dengan nama disentri amoeba. Gejala
mencolok adalah tenesmus. Penularan biasanya melalui makanan atau air yang tercemar.
Terkenal dengan ulkus yang mengaung dan menyebabkan abses hati.
Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik,
sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus.
-

Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus
akan difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat
yang akan menarik cairan.

Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi cAMP dan cGMP
yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit.

Diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol
otonomik, misal pada diabetik neuropati, postvagotomi, post reseksi usus serta
hipertiroid.

Mekanisme Diare
Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses
absorbsi atau sekresi. Terdapat beberapa pemabagian diare :
1. Pembagian diare menurut etiologi
2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan :
6

a. Absrobsi
b. Gangguan sekresi
3. Pembagian diare menurut lamanya diare
a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari
b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi
non-infeksi
c. diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi
infeksi
Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme
yang saling tumpang tindih. Menurut mekanisme diare makan dikenal :
Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di
kolon lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Diare dapat terjadi akibat
kelianan di usus halus, mengakibatkan absopsi menurun atau sekresi yang
bertambah. Apabila fungsi usus halus normal, diare dapat terjadi akibat
absopsi di kolon menurun atau sekresi yang bertambah.
1. Gangguan absopsi atau diare osmotik
Secara umum terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab
seperti celiac sprue atau karena mengkonsumsi magnesium hidroksida atau
defisiensi sukrase-isomaltase, adanya defisiensi laktase pada anak yang
lebih besar. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan
intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis
dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose
antara lumen usus dan darah

maka pada segmensusus jejunum yang

bersifat permeabe, air akan mengalir ke arah lumen jejunum, sehingga air
akan banak terkumpul di dalam lumen usus. Na akan mengikut masuk ke
dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang
7

besar dengan kadar Na yang nomal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsopsi
kembali, tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena adanya
bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukosa, sukrosa, laktosa,
maltosa di segmen ileum dam melebihi kemampuan absopsi kolon sehingga
terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dari jus buah, atau bahan
yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan akan memberikan
dampak yang sama.
2. Gangguan sekresi atau diare sekretorik
a. Hiperplasia kripta : adanya hiperplasia kripta akibat penyakit
apapun, dapat menyebabkan sekresi intestinal dan diare. Pada
umumnya penyakit ini dapat menyebabkan atrofi vili.
b. Luminal secretagoues : Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi
lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat
menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihydroxy,
serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab bakteri ini
terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel
cAMP, cGMP, atau Ca++ yang selanjutkan akan mengaktifkan protein
kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi
membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion,
akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan
pompa natrium, dan natrium masuk kedalam lumen usus bersama Cl -.
Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas
NaK-ATPase. Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP
intraseluler, meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagian
menyebabkan kerusakan sel mukosa. Beberapa obat menyebabkan
sekresi intestinal. Penyakit malabsopsi seperti reseksi ileum dan
penyakit

Crohn

dapat

menyebabkan

kelainan

sekresi

seperti

menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak.

c. Blood-Borne Secretagogues : Diare sekretorik pada anak-anak
8

dinegara berkembang, umumnya disebabkan enterotoksin E coli atau

Cholera. Berbeda dengan negara berkembang, di negara maju, diare
sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan
obat atau tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang
menghasilkan

hormon

seperti

VIP.

Pada

orang

dewasa,

diare

sekretorik berat disebabkan neoplasmsa pankreas, sel non-beta yang

menghasilkan VIP, polipeptida pankreas, hormon sekretorik lainnya
(sindroma watery diarrhe hypokalemia achlorhydria (WDHA)). Diare
yang disebabkan tumor ini termasuk jarang. Semua kelainan mukosa
usus, berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan
kripta serta semua enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus
dalam keadaan normal.
Manifestasi Klinis
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejaka
lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi
neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan
muntah.

Sedangkan

manifestasi

sistemik

bervariasi

tergantung

dari

penyebabnya.
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung
sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit
ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga eningkat bila ada
panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan
hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena
dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila
tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma
dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik (hiperatremik) atau
dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi,
dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau
9

akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan

inflamamatory diare. Nyeri perut yang lebih hebt dan tenesmus yang terjadi
pada erut bagian bawah serta rektum menunjukkan tertekananya usus
besar.
Mual dan muntah adalah simptom non spesisfik akan tetapi muntah
mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna
bagian atas seperti : enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin,
Giardia dan Cryptosporidium.
Muntah juga sering terjadi pada non-inflammatory diare. Biasanya
penderita tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak
berat, watery diare, menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas yang
terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian
khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis
sangat penting.
Gejala

Rotaviru

Shigella

klinik

Masa

17-72

24-48

tunas

jam

jam

Panas

Mual

sering

Salmonel ETEC

EIEC

Kolera

la
6-72 jam

6-72 jam

6-72 jam 48-72 jam

++

++

++

jarang

sering

Sering

Tenesmu Kramp

muntah
Nyeri

tenesmu Tenesmu Tenesmu

perut

Nyeri

dan s

dan

dan

kramp

kolik

kramp

>7 hari

3-7 hari

2-3 hari

Variasi

3 hari

kepala
Lamanya 5-7 hari
sakit
10

Volume

sedang

sedikit

sedikit

banyak

sedikit

Banyak

Frekuens

5-

>10x/ha

Sering

Sering

Sering

Terumener

10x/hari

ri

konsiste

Cair

lembek

lembek

Cair

lembek

Cair

Darah

sering

kadang

Bau

langu

busuk

tidak

Amis khas

Warna

Kuning-

Merah-

kehijaua

Tak

Merah-

Seperti air

hijau

hijau

berwarna

hijau

cucian

us

nsi

beras
Leukosit

Lain-lain

anoreksi

kejang

sepsis

meteoris

Infeksi

mus

sistemik

Diagnosis
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama
diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada tidaknya
lendir

dan

darah.

Bila

disertai

muntah,

tanyakan

volume

dan

frekuensinya. BAK, tanyakan biasa, berkurang atau jarang atau tidak

kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan
selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti :
batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu
selama anak diare: apakah sudah memberikan oralit, membawa berobat
ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan
serta riwayat imunisasinya.
2. Pemeriksaan fisik
11

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh,

frekuensi

denyut

jantung

dan

pernapasan

serta

tekanan

darah.

Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa

haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya:
ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata : cekung atau tidak, ada atau
tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.
Pernafasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis
metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat
hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary
refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.
Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan
cara: obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan
selama diare. Subyektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor
maurice, kriteria MMWR.
3. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya
tidak diperlukan hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya
penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare
akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan
darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan laboratorium yang mungkin diperlukan pada diare akut :

Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisis gas darah,

glukosa darah,kultur, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik

Urine : urine lengkap dan kultur

Tinja :
Pemeriksaan Makroskopik : pemeriksaa makroskopik tinja
12

perlu

dilakukan

pada

semua

penderita

dengan

diare

meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja

yng

watery

disebabkan

dan
oleh

tanpa

mukus

enterotoksin

atau
virus,

darah

biasanya

protozoa,

atau

disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja

yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan oleh
infeksi

bakteri

yang

menghasilkan

sitotoksin,

bakteri

enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau

parasit usus seperti: E. Histolytica, B.coli dan T.trichiura.
Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja
kecuali pada infeksi dengan E. Histolytica darah sering
terdapat pada permukaan tinja pada infeksi EHEC terdapat
garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk
didapatkan

pada

infeksi

dengan

Salmonella,

Giardia,

Cryptosporidium dan Strongyloides.

Pemeriksaan Mikroskopik : pemeriksaan mikroskopik untuk
mencari

adanya

lekosit

dapat

memberikan

informasi

tentang penyebabdiare, letak anatomis serta adanya proses

pradangan mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai
respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.
Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan
adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi
sititoksin seperti shigella, salmonela, C. Jejuni, EIEC, C.
Difficile, Y. Enterocolitica, V. Parahaemolyticus dan mungkin
aeromonas atau P. Shigeiloides. Lekosit yang ditemukan
pada umumnyaadalah lekosit PMN, kecuali pada

S. Typhii

lekosit mononuklear. Tidak semua penderita kolitis terdapat

lekosit pada tinjanya, pasien yang terinfeksi dengan E.
Histolytica pada umumnya lekosit pada tinja minimal.
Parasit

yang

menyebabkan

diare

umunya

tidak
13

memproduksi lekositdalam jumlah banyak. Normalnya tidak

diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit
kecuali ada riwayat baru saja bepergian ke daerah resiko
tinggi, kultur tinja negatif untuk enteropatogen, daire lebih
dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised.
Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan
giardiasis, cryptosporidiosis, isosporiasis dan strongyloidiasis
dimana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau biopsi
duodenum atau yeyunum bagian atas mungkin diperlukan.
Karena organisme ini hidup di saluran cerna bagian atas,
prosedur ini lebih tepat daripada pemeriksaan spesimen
tinja. Biopsi dudenum adalah metoda yang spsifik dan
sensitif untuk diagnosis giardiasis, strongylodiasis dan
protozoa membentuk spora. E. Hystolitica dapat didiagnosis
dengan pemeriksaan mikroskopik tinja segar. Tropozoit
biasanya

ditemukan

pada

tinja

cair

sedangkan

kista

ditemukan pada tinja yang berbentuk. Tehnik konsentrasi

dapat

membantu

untuk

menemukan

kista

amuba.

Pemeriksaan serial ini mungkin diperlukan oleh karena

eskresi kista sering terjadi intermiten. Sejumlah tes serologis
amubiasis untuk mendeteksi tipe dan konsentrasi antibodi
juga mungkin diperlukan. Serologi test untuk amuba hampir
selalu positif pada disentri amuba akut dan amubiasis hati.
Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurugai terdapat
hemolytic

uremic

Syndrome,

diare

dengan

tinja

berdarah,bila terdapat lekosit pada tinja, KLB diare dan pada

penderita immunocompromised.
Komplikasi Diare
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi :
1. Kehilangan cairan (dehidrasi)
14

Dehidrasi terjadi karena output air lebih banyak dari pada input air. Klasifikasi tingkat
dehidrasi anak dengan diare yaitu :
Simptoms

Minimal

atau Dehidrasi ringan- Dehidrasi

tanpa dehidrasi sedang,

kehilangan

Kesadaran

berat

kehilangan BB >9%

BB kehilangan BB 3-

<3%

9%

Baik

Normal,

Denyut jantung Normal

lelah, Apatis,

letargi,

gelisah, iritable

tidak sadar

Normal-

Takikardi,

meningkat

bradikardia

pada

kasus berat
Kualitas nadi

Normal

Normal-melemah

Lemah,

kecil,tidak

teraba
Pernafasan

Normal

Normal-cepat

Dalam

Mata

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Air mata

Ada

Berkurang

Tidak ada

Mulut dan lidah Basah

Kering

Sangat kering

Cubitan kulit

Segera kembali

Kembali <2 detik

Kembali >2 detik

CRT

Normal

Memanjang

Memanjang,
minimal

Extremitas

Hangat

Dingin

Dingin,

mottled,

sianotik
BAK

Normal

Berkurang

Minimal

Tabel Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003

Penilaian

Keadan umum

Baik, sadar

*gelisah,rewel

*lesu, lunglai atau

tidk sadar

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung
15

Air mata

Ada

Mulut dan lidah Basah

Rasa haus

Minum

Tidak ada

kering

Kering

Sangat kering

biasa *haus,

tidak haus

ingin *malas

minum banyak

atau

minum
tidak

bisa

minum
Turgor kulit

Kembali cepat

*Kembali lambat

*kembali

sangat

lambat
Hasil

Tanpa dehidrasi

pemeriksaan

Dehidrasi
sedang,

ringan/ Dehidrasi
bila

berat

1 bila ada 1 tanda (*)

tanda (*), dengan ditambah

atau

1 atau lebih tanda lebih tanda lain

lain
Terapi

Rencana

terapi Rencana terapi B

Rencana terapi C

A
Tabel Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995
2. Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)
Metabolik asidosis terjadi karena :
a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama feses
b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak yang tidak sempurna sehingga
benda keton tertimbun dalam tubuh.
c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan.
d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan
oleh ginjal.
e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraselular ke dalam cairan intraselular.
Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernapasan, pernapasan
bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernapasan kuszmaull.Pernapasan ini merupakan
homeostasis respiratorik yaitu usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah.
3. Hipoglikemia
16

Pada anak-anak dengan gizi baik/cukup, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering
terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP. Hal ini terjadi karena :
a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu
b. Adanya gangguan absorbsi glukosa.
Gejala hipoglikemia dapat muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg%
pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak. Gejala hipoglikemia tersebut berupa: lemas, apatis, peka
rangsang, tremor, pucat, berkeringat, syok, kejang sampai koma.
4. Gangguan gizi
Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya
penurunan berat badan dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan karena :
a.

Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan
bertambah berat.

b.

Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran.

c.

Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena
adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah
berupa rejatan (shock) hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia
dan asidosis bertambah berat.Kemudian dapat mengakibatkan perdarahan di otak yang
menimbulkan turunnya kesadaran (soporokomatusa) dan bila tidak segera ditangani penderita
dapat meninggal.
Pengobatan Diare
Prinsip penatalaksanaan penderita diare adalah:
a. Mencegah terjadinya diare
Salah satu komplikasi yang paling sering terjadi adalah dehidrasi. Mencegah terjadinya
dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minum lebih banyak
dengan rumah tangga yang dianjurkan, seperti air tajun, kuah sayur, air sup, air teh. Bila
tidak memberikan cairan rumah tangga yang dianjurkan, berikan air matang. Jangan
diberikan cairan yang osmolaritasnya tinggi, yaitu yang terlalu manis sepeti soft drink.
b. Mengobati dehidrasi
17

Bila terjadi dehidrasi terutama pada anak balita, penderit harus segera dibawa ke petugas
kesehatan atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat, yaitu
dengan oralit. Bila terjadi dehidrasi berat, penderita harus segera diberikan cairan intravena
dengan Ringer Laktat sebelum dilanjutkan terapi oral.
c. Pemberian ASI / makanan
Pemberian ASI / makanan selama serangan diare bertujuan untuk memberikan gizi pada
penderita terutama bertujuan agar anak tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya
berat badan. 8
d. Pemberian Zinc
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Lebih dari 90 macam
enzim dalam tubuh memerlukan zinc sebagai kofaktornya, termasuk enzim superoksida
dismutase (Linder,1999). Enzim ini berfungsi untuk metabolisme radikal bebas superoksida
sehingga kadar radikal bebas ini dalam tubuh berkurang. Pada proses inflamasi, kadar
radikal bebas superoksida meningkat, sehingga dapat merusak berbagai jenis jaringan
termasuk jaringan epitel dalam usus (Cousins et al, 2006).
Zinc yang ada dalam tubuh akan hilang dalam jumlah besar pada saat seorang anak
menderita diare. Dengan demikian sangat diperlukan pengganti zinc yang hilang dalam proses
kesembuhan seorang anak dan untuk menjaga kesehatannya di bulan-bulan mendatang.
Mulai tahun 2004, WHO-UNICEF merekomendasikan suplemen Zinc untuk terapi diare
karena suplementasi zinc telah terbukti menurunkan jumlah hari lamanya seorang anak
menderita sakit, menurunkan tingkat keparahan penyakit tersebut, serta menurunkan
kemungkinan anak kembali mengalami diare 2-3 bulan berikutnya.
Banyak uji klinik yang melaporkan bahwa suplemen Zinc sangat bermanfaat untuk
membantu penyembuhan diare. Zinc sebaiknya diberikan sampai 10-14 hari, walaupun diarenya
sudah sembuh. 11 Sayangnya suplemen Zinc ini belum banyak beredar di apotek di Indonesia. Di
beberapa RS besar di Indonesia telah menggunakan suplemen Zinc dalam bentuk suspensi untuk
penatalaksanaan diare akut.
Unit Kerja Koordinasi Gastrohepatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009), dengan
mengkaji berbagai kepustakaan yang berkaitan dengan penggunaan Zinc dan Cairan Rehidrasi
18

Oral pada penderita diare, maka disimpulkan bahwa pemberian Zinc dan Cairan Rehidrasi Oral
Hipoosmolar pada anak dengan diare memenuhi 'Level of Evidence' I (satu) dengan derajat
rekomendasi A.
Adapun cara pemberian Tablet Zinc yaitu :
Untuk bayi usia di bawah 6 bulan berikan setengah tablet zinc (10mg) sekali sehari selama
sepuluh hari berturut-turut.
Untuk anak usia 6 bulan ke atas berikan satu tablet zinc (20 mg) sekali sehari selama
sepuluh hari berturut-turut.
Larutkan tablet tersebut dengan sedikit (beberapa tetes)air matang atau ASI dalam sendok
teh.
Jangan mencampur tablet zinc dengan oralit/LGG
Tablet harus diberikan selama sepuluh hari penuh (walaupun diare telah berhenti sebelum 10
hari)
Apabila anak muntah sekitar setelah jam setelah pemberian tablet zinc, berikan lagi tablet
zinc dengan cara memberikan potongan lebih kecil dan berikan beberapa kali hingga satu
dosis penuh.
Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infus,tetap berikan tablet zinc
segera setelah anak dapat minum atau makan.
e. Pemberian Probiotik
Probiotik adalah suatu suplemen makanan, yang mengandung bakteri atau jamur yang
tumbuh sebagai flora normal dalam saluran pencernaan manusia, yang bila diberikan sesuai
indikasi dan dalam jumlah adekuat diharapkan dapat memberikan keuntungan bagi kesehatan
dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga
seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel
usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk
pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme
lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika
yang tidak rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellerss diarrhea.
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada
anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk

menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam

pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare,
dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1-2 kali. Kemungkinan
mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen
19

usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah
adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa
usus dan imunno modulasi.
Terdapat berbagai macam jenis probiotik yang hingga saat ini sering digunakan sebagai
suplemen.Golongan yang paling banyak digunakan adalah Lactic Acid Bacteria (LAB).
Golongan LAB dapat mengubah gula dan karbohidrat menjadi asam laktat, yang berfungsi
menurunkan kadar pH saluran gastrointestinal, sehingga menghambat pertumbuhan bakteri
patogen. Contoh strain golongan LAB adalah Lactobacillus dan Bifidobacterium.
Sejak dipublikasikan pertama kali oleh seorang peneliti Rusia, Eli Metchnikoff, pada
awal abad 20, penelitian tentang probiotik hingga saat ini banyak dilakukan untuk menguji
kemanfaatannya pada populasi anak.Produk komersial yang mengandung probiotik sebagai
suplemen banyak tersedia di pasaran.Kemanfaatan probiotik terutama banyak dilihat dari aspek
pencegahan dan terapi penyakit, terutama penyakit alergi dan infeksi.
Penggunaan probiotik untuk diare pada anak merupakan fokus studi yang paling banyak
dilakukan dalam penilaian kemanfaatan probiotik.Secara teoritis, probiotik dapat mengurangi
keparahan diare melalui efek kompetisi dengan patogen, imunomodulator, meningkatkan sekresi
IgA mukosa usus, dan mengurangi kejadian intoleransi laktosa.
Pemberian probiotik terlihat bermanfaat dalam tatalaksana diare akut. Meta-analisis yang
dilakukan oleh Szajewska et al

menunjukkan bahwa pemberian suplemen Lactobacillus

mengurangi durasi diare akut sehari lebih cepat dibandingkan plasebo (95% CI) dengan level of
evidence 1a. Efektivitasnya terutama lebih baik pada mereka dengan etiologi rotavirus, yang
merupakan penyebab terbanyak diare akut pada anak.
f. Pemberian Antibiotik
Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena
pada umumnya sembuh sendiri (self limiting).Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil
penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah
virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis
oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang
menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare
dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat dan
loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth,
20

gangguan absorpsi dan sirkulasi.Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain:
Kolera : Tetrasiklin 12,5mg/kgBB/ dibagi 3 dosis (3 hari) atau Erytromycin 12,5 mg/kgBB
4x sehari selama 3 hari
Shigella : Ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3 hari atau Ceftriaxone 50-100
mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari.
Amebiasis : Metronidasol 10mg/kg/ 3x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat),
Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari
tergantung reaksi (untuk semua umur)
Giardiasis : Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari.
g. Mengobati masalah lain
Obat-obatan anti diare dan anti muntah tidak boleh diberikan pada anak dengan diare.
Anti diare tidak dianjurkan karena belum adanya bukti mengenai diare yang berdaya guna,
sehingga penggunaan anti diare hanya menimbulkan beban biaya.
h. Pemberian nasehat
Pemberian nasehat kepada orang tua anak (pengasuh) untuk segera membawa anaknya
kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut:

Buang air besar cair lebih sering

Muntah berulang-ulang
Rasa haus yang nyata
Makan atau minum sedikit
Demam
Tinja berdarah

21

RENCANA TERAPI A
UNTUK MENGOBATI DIARE DIRUMAH
PENDERITA DIARE TANPA DEHIDRASI

RENCANA TERAPI B
UNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

22

RENCANA TERAPI C
UNTUK DEHIDRASI BERAT

Ikuti arah anak panah , bila jawaban dari pertanyaan ya , teruskan ke kanan bila tidak,
teruskan kebawah.

2.9.

Tatalaksana Nutrisi Pada Diare

Ibu perlu dibimbing tentang cara pemberian makanan yang baik pada anak, mengajari
23

pentingnya meneruskan pemberian makanan penuh selama diare dan membantu usaha mereka
untuk mengikuti anjuran ini. Empat kunci utama tatalaksana gizi diare yang benar:

Menilai status gizi

Memberi makanan yang tepat pada saat episode diare

Memberi makanan yang tepat pada waktu penyembuhan dengan tindak lanjutnya.

Komunikasi yang efektif tentang anjuran diet kepada ibu.

Pemberian ASI selama diare tidak boleh di kurangi atau di hentikan tetapi diperbolehkan
sesering atau selama anak menginginkannya. ASI harus di berikan untuk menambah larutan
oralit. Susu sapi atau formula yang biasa di terima bila timbul dehidrasi maka pemberian susu
harus di hentikan selama rehidrasi untuk 4-6 jam dan kemudian dilanjutkan lagi. Makanan lunak
bila anak berumur 4 bulan atau lebih sudah bisa menerima makanan lunak, makanan ini harus di
teruskan. Bayi umur 6 bulan atau lebih harus mulai di berikan makanan lunak bila belum pernah
di beri. Bila timbul dehidrasi makanan ini harus di hentikan 4 6 jan untuk rehidrasi untuk
kemudian di lanjutkan lagi. Paling tidak separuh makanan diet harus berasal dari makanan porsi
kecil tetapi sering (6 kali atau lebih) dan mereka harus di bujuk untuk makan.
Banyak literatur yang menyebutkan bahwa probiotik memberikan kebaikan dalam
penanganan diare akut pada bayi. Probiotik dengan pemberian dua kali sehari selama 5 hari
dipercaya terbukti memberikan kebaikan dalam mengurangi frekuensi, serta durasi penyakit
diare. Probiotik dipercaya dapat mengurangi lama waktu kesakitan, dengan meningkatkan respon
imun, memperbaiki mukosa usus, sebagai substansi penting dalam antimikroba dan
menyeimbangan jumlah mikroba diusus. Angka penguranga dari frekuensi defekasi secara
drastis dalam <3 hari terdapat pada kelompok yang memeperoleh probiotik dengan kelompok
kontrol. Konsistensi faeces yang lebih padat dan durasi yang lebih pendek pada kelompok
probiotik. Rata-rata lama durasi diare juga mengalami hasil yang signifikan pada kelompok
probiotik.
Pencegahan Diare
Penatalaksanaan kasus yang benar, yang terdiri dari upaya rehidrasi oral dan pemberian
makanan dapat mengurangi efek buruk diare yang meliputi dehidrasi, kekurangan gizi dan resiko
kematian. Cara-cara lain juga dibutuhkan, untuk mengurangi insidensi diare, yaitu intervensi
yang selain mengurangi penyebaran mikroorganisme penyebab diare juga meningkatkan
resistensi anak terhadap infeksi kuman ini.
24

Sejumlah intervensi telah diusulkan untuk mencegah diare pada anak, kebanyakan
meliputi cara yang berhubungan dengan cara pemberian makanan kepada bayi, kebersihan
perseorangan, kebersihan makanan, penyediaan air bersih, pembuangan tinja yang aman dan
imunisasi. Ada 7 cara diidentifikasi sebagai sasaran untuk promosi, yaitu:
1. Pemberian ASI
2. Perbaikan makanan pendamping ASI
3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum
4. Cuci tangan
5. Penggunaan jamban
6. Pembuangan tinja bayi yang aman
7. Imunisasi campak.
Penderita yang dirawat inap harus ditempatkan pada tindakan pencegahan enterik,
termasuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita, penggunaan jas panjang
bila ada kemungkinan pencemaran dan sarung tangan bila menyentuh bahan yang terinfeksi.
Penderita dan keluarganya harus dididik mengenai cara penularan enteropatogen dan cara-cara
mengurangi penularan.
Kejang Demam Komplek

25