LEMBAR KUESIONER

DOKUMENTASI PADA POSYANDU LANSIA

Tanggal :

Nama Peserta :

Petunjuk :
1. Isi tanggal dan nama sesuai dengan tanggal pengisian kuesioner dan identitas anda
2. Berilan tanda check () pada jawaban yang Anda anggap benar.
1.
2.

3.

4.
5.

Bentuk dari dokumentasi berupa catatan:

Benar
Salah
Tujuan dari dokumentasi adalah untuk mempermudah jika ada pemeriksaan atau
penilaian dari pihak Puskesmas:
Benar
Salah
Dokumentasi tidak dapat memberikan jaminan hukum terhadap tindakan yang telah
dilakukan:
Benar
Salah
Penulisan seharusnya dibuat dalam bentuk cerita secara lengkap dan jelas:
Benar
Salah
Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis :
Benar
Salah
TOTAL SCORE :

LEMBAR KUESIONER
DOKUMENTASI PADA POSYANDU LANSIA
Tanggal :

Nama Peserta :

Petunjuk :
3. Isi tanggal dan nama sesuai dengan tanggal pengisian kuesioner dan identitas anda
4. Berilan tanda check () pada jawaban yang Anda anggap benar.
6.

Bentuk dari dokumentasi berupa catatan:

Benar
Salah
7. Tujuan dari dokumentasi adalah untuk mempermudah jika ada pemeriksaan atau
penilaian dari pihak Puskesmas:
Benar
Salah
8. Dokumentasi tidak dapat memberikan jaminan hukum terhadap tindakan yang telah
dilakukan:
Benar
Salah
9. Penulisan seharusnya dibuat dalam bentuk cerita secara lengkap dan jelas:
Benar
Salah
10. Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis :
Benar
Salah
TOTAL SCORE :

CHECKLIST OBSERVASI PENGISIAN KMS

PENGISIAN KMS LANSIA
Nama
Kader

Catatan Pemantauan

Identitas
KMS

Kunjungan

tanggal

Kegiatan

Status mental

Status

sehari-hari

emosional

gizi

Hb

Reduksi dan

Tekanan

Protein Urin

darah

Tindakan

Total
Skor

CHECKLIST OBSERVASI PENGISIAN FORMAT 1

Nama No Urut
Kader & KMS

Nama

LP

Umur Alamat Kemandirian

Mental
Emosional

IMT

Tek
Darah

Anemia

Kencing Gangguan
Diobati
Manis
Ginjal

Dirujuk

Kasus
Konseling

Penyuluhan Ket

Total
skor