FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS

Nama :
Umur :

Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Nama Ayah
Pekerjaan ayah
Nama ibu
Pekerjaan ibu
Agama
Alamat
Masuk RS tanggal

Ruang
Kelas

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dokter yang merawat

:
KELUHAN UTAMA
KELUHAN TAMBAHAN

NO.RM :

:
:

Jenis Kelamin
Umur
Umur
Pendidikan ayah
Umur
Pendidikan ibu

:
:
:
:
:
:

Diagnosis masuk

Ko-assisten :
:
:

1. Riwayat Penyakit Sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap)

RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM :

2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Penyakit pada Keluarga yang diturunkan

Ayah
Ibu
Kakek dari ayah
Nenek dari ayah
Kakek dari ibu
Nenek dari ibu
Kesan

:
:
:
:
:
:
:

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Riwayat kehamilan

b. Riwayat persalinan

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM :

c. Riwayat pasca persalinan

Kesan : Ibu
Anak
2. Riwayat makanan

Kesan

:
:
:

3. Perkembangan dan kepandaian :

Umur

Perkembangan dan kepandaian

Motorik kasar

Motorik halus

Bicara

Sosial

Kesan :
RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

4. Vaksinasi
IMUNISASI
DASAR
BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak
Kesan :

NO.RM :

:
FREKUENSI

UMUR

KETERANGAN

5. Sosial, ekonomi dan lingkungan:

.

Kesan :
6. Anamnesis sistem
Sistem serebrospinal

Sistem kardiovaskular

Sistem respirasi

Sistem gastrointestinal

Sistem urogenital

Sistem muskuloskeletal

Sistem integumentum
:
PEMERIKSAAN
Nama :

Ruang

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

JASMANI

Umur :

KESAN UMUM
Keadaan Umum
Kesadaran

:
:

VITAL SIGN
Nadi arteri
Suhu badan
Pernapasan

:
:
:

STATUS GIZI
Berat badan
Tinggi badan
Lingkar kepala
Lingkar lengan atas
Lingkar dada
Ket.

:
:
:
:
:
:

Indikator Pertumbuhan
BB/U
TB/U
BB/TB
BMI
Kesimpulan status gizi

Kelas

Nilai

NO.RM :

Interprestasi

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
:
Rambut
:
Mata
:
Hidung
:
Telinga
:
Mulut
:
Leher
:
Kulit
:
Otot
:
RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Tulang
Dada
Paru

NO.RM :

:
:
Kanan

Kiri

Inspeksi :

Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :

Palapasi :
Perkusi :

Auskultasi :

Auskultasi :

Kesan paru :
Jantung

: Batas jantung :
Batas kanan atas
Batas kanan bawah
Batas kiri atas
Batas kiri bawah
Suara jantung :
Bunyi jantung

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

:
:
:

Perkusi

Anogenital :
Ekstremitas Superior :

Ekstremitas Inferior :.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

1. Laboratorium
Hb
:
AL
:
AE
:
AT
:
Hmt
:
Eosinofil
:

NO.RM :

Basofil :
Batang :
Segmen :
Limfosit :
Monosit :

Kesan:

RINGKASAN ANAMNESIS

Nama :

Ruang

: Anggrek
RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

& PEMERIKSAAN
JASMANI
Anamnesis

Umur :

Kelas

NO.RM :

: III

Pemeriksaan fisik
KU :
Vital sign : t :
HR :
RR :
TD:

DAFTAR MASALAH DAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

a. Masalah aktif :

b. Masalah pasif :

c. Kemungkinan penyebab masalah

RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM :

Diagnosis:

RENCANA PENGELOLAAN
a. Rencana Terapi

b. Rencana Tindakan

c. Rencana Edukasi

d. Rencana Pemeriksaan Penunjang

Preceptor,

Presentan,

________________________

_______________________
RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

LEMBAR UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM :

RM.010.