BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan epidemiologi

Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari
perubahan sel pada jaringan pankreas.Tipe yang paling sering (95%) adalah
adenokarsinoma yang berasal dari komponen eksokrin pankreas. Minoritas
berasal dari sel islet dan diklasifikasikan sebagai tumor neuroendokrin.
Neoplasma dari kelenjar eksokrin seperti pankreas biasanya ganas.7,8 Insiden
karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu pertahun di Eropa Barat,kira-kira 2,5%
dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua
kanker.Kanker

pankreas

merupakan

penyebab

nomor

empat

yang

menyebabkan kematian di Amerika dan kedelapan diseluruh dunia. Mayoritas

berasal dari duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5: 1 dengan usia
antara 60-70 tahun. The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010
kira-kira 43.140 kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770
wanita) terdiagnosa dan 36.800 orang meninggal karena kanker pankreas.
Insiden Internasional di dunia menempati urutan ke-13 dan menempati urutan
ke-8 yang menyebabkan kematian. Negara lain 8-12 kasus per 100.000 orang
pertahun. Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100.000 pertahun di Eropa
Barat, kira-kira 2,5% dari semua kasus tumor baru yang terdiagnosa dan 5%
dari semua kanker. Lebih sering terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia
antara 60-70 tahun. 3,9
B. Anatomi Pankreas
Pankreas berada transversal dalam retroperitoneum disamping gaster,
diantara duodenum di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan processus
uncinatus, leher, korpus, dan tail. Kaput pankreas berjalan setinggi vertebra
lumbal dekat midline. Permukaan posterior dari kaput berhenti ke arah garis
medial ginjal kanan, pada pembuluh darah ginjal kanan dan vena cava inferior,
procesus uncinatus meluas ke posterior dan bagian kiri dari kaput, disamping vena
porta dan pembuluh darah mesenterik superior. Leher dari pankreas bergabung

dengan kaput dan korpus di anterior kelenjar ke superior pembuluh darah

mesenterik dan vena porta. Korpus pankreas berada setinggi vertebra lumbal satu
dimulai pada sebelah kiri vena mesenterik superior. Permukaan posterior kontak
dengan aorta, sebelah kiri glandula adrenal dan ginjal, pembuluh darah ginjal kiri,
dan arteri vena splenikus dimana berjalan sepanjang tepi superior.Tail dari
pankreas berjalan sepanjang vertebra thorakal 12, dan ujung hilus dari lien.8,10

Gambar 1 pankreas

Duktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada

duodenum sebagian atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum
dan berjalan sepanjang 1,5 cm. Duktus pankreatikus utama Wirsungi berasal dari
tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal kaudal dari duktus biliaris. Dua
duktus berjalan berhadap-hadapan beberapa milimiter sebelum bergabung sebagai
saluran. Duktus pankreatobiliari masuk ke lumen duodenum papilla vateri yang
berlokasi di dinding posteromedial portio kedua dari duodenum, setinggi vertebra
lumbal 3. Ampulla Vateri dilatasi dari ampulla biasanya pendek (5 mm atau
kurang). Duktus pankreatikus asesorius (Santorini) salurannya anterior dan
superior dari kaput pankreas. 60% kasus masuk ke duodenum kira-kira 2 cm
cranial dan anterior papilla Vateri, melewati papilla minor, karena duktus
asesorius sering berhubungan dengan minor atau mayor papilla. Minor papilla

ditemukan distal dari arteri gastroduodenal yang menyilang posterior duodenum.

Pada dewasa duktus pankreatikus utama kira-kira 3-4 mm diameternya pada kaput
pankreas, 2-3 mm pada korpus pankreas, 1-2 mm pada tail. Beberapa dilatasi
terjadi normal bersama usia diameternya 5-6 mm normal pada pasien usia 70
tahun. Dilatasi duktal mengindikasikan adanya suatu obstruksi.8
Suplai darah pada kaput pankreas berasal dari pankreatikoduodenal arteri
superior dimana berasal dari arteri gastroduodenal dan terbagi dalam cabang
anterior dan posterior, bentuk kolateral dengan cabang dari arteri pankreatikoduodenal inferior dimana berasal dari arteri mesenterik superior. Arteri
pankreatikodorsal berasal dari proksimal 2 cm dari arteri splenikus, setelah
mensuplai kaput, melewati bagian kiri mensuplai korpus dan tail dari kelenjar
disebut arteri pankreatik transversal. Sejumlah cabang dari arteri splenikus
beranastomose dengan arteri transverse dan juga mensuplai korpus dan tail.8
Persyarafan pada pankreas berasal dari serat simpatetik oleh nervus
splanchnic dan inervasi parasimpatetik oleh nervus vagus. Serat eferen melewati
pleksus celiakus dari cabang celiakus pada nervus vagal kanan beraskhir pada
lokasi ganglia pada interlobuler septa dari pankreas.Serat post ganglionik dari
sinaps ini menginervasi asinus, islet dan duktus. Serat visceral afferent dari
pankreas juga berjalan dalam nervus vagus dan nervus splanikus.8,10
Pankreas berfungsi sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1-2
liter cairan alkaline (pH 7,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzyme
pencernaan yang berbeda. Sekresi distimulasi oleh hormon sekretin dan
cholecystokinin (CCK) dan kerja dari parasimpatetik vagal. Sekretin dan
kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum
dengan rangsangan spesifik. Sebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi
penyimpanan dan melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu
mekanisme untuk mobilisasi dan melepaskan glukagon selama periode fasting.
Insulin dan glukagon sama dengan polipeptida pankreatik dan somatostatin
diproduksi oleh sel islet Langerhans. 10
C.

Etiologi

Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian

epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa
faktor eksogen (lingkungan ) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor
eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat
karsinogen industri. Faktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas
(pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker
meningkat pada usia lanjut.1,8
D.

Patofisiologi
Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat

berkembang sampai tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid
berkembang ke dalam flat hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia
dengan pseudostratified arsitektur (PIN IB), hiperplasia dengan atipia (PIN 2)
dan berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN 3 berhubungan dengan suatu
resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen yang berbeda
dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan
meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke huluterjadi dilatasi
duktus dan atrophy parenkim. Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris
dapat mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas
mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier
(yaitu cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak
selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang ditemukan di pankreas muncul dari
pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas ,
tumbuh dari epitel duktal pankreas.

Bentuk morfologi utama adalah pankreatik

intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan
perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya
karsinoma duktal invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2
dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga
terjadi

inaktivasi TP53 dan MAD4. Mutasi

ini berhubungan

dengan

perkembangan displasia dan berkembangnya duktal karsinoma eksokrin

pankreas.7, 9

E. Gambaran Klinis
Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering terlambat
didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka
kematian tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati,
anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. Keluhan ini tidak khas,karena
dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya.Keluhan
awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker.1
Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput
pankreas dengan ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis,
pada korpus dan tail diameter 5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau
aliran urine yang gelap, dan kotoran yang pucat merupakan gambaran klinis yang
sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang
mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada pasien dengan dengan
obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas. Penurunan berat
badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat dan
malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada
saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain
menunjukkan prognosis yang buruk. Diabetes mellitus atau kelainan glukosa
toleran terdapat pada sepertiga pasien.Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi
lemak menyebabkan koagulopathy.8,10
Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium
kanker. Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat
pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat
dijumpai ikterus dan massa yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada
pasien dengan jaundice diduga sebagai obstruksi neoplastik pada banyak duktus
(Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker pankreas,

ditemukan pada

separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain terdapat nodul

periumbilikus (Sister Mary Josephs nodule), trombosis vena

dan migratory

thrombophlebitis (Trousseaus syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema

tungkai.1,10
F.

Diagnosis

Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti

kenaikan bilirubin serum

dan transaminase, ditambah dengan penunjang

diagnosis berupa penanda tumor CEA(Carcinoembrionic antigen) dan Ca 199,gastroduodenografi,ultrasonografi, CT-Scan, skintigrafi pankreas,MRI dan
ERCP,endoskopik ultrasonografi,angiografi,PET, bedah dan biopsi.1, 11
Pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat
dilakukan pemeriksaan urine, darah dan feses. Ultrasonografi dapat mendeteksi
dilatasi daribiliari tree, memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis
liver. MRCP lebih baik

dibanding ERCP karena kurang invasif

dan dapat

memperlihatkan duktus pankreatikus dan duktus biliaris, dan menentukan

kebutuhan terapeutik intervensi. Suatu penemuan yang sering pada kanker
pankreas adalah double duct sign. Dimana kedua duktus pankreas dan duktus
biliaris komunis menyempit dan dilewati oleh tumor. Tumor marker seperti CA
19-9 kurang

sensitif dan spesifik tetapi dapat digunakan

untuk

follow-up

daridari pasien yang diterapi dan dapat mendeteksi rekurensi diikuti reseksi. Dapat
dilakukan pemeriksaan sitologi, histologi dan konfirmasi dari suatu keganasan.11
Ultrasonografi transabdominal, endoscopic dan ERCP/MRCP mempunyai
peranan masing-masing dalam mendiagnosis adenokarsinoma duktal pankreas.
Ultrasonografi Transbdominal merupakanpencitraan

awal untuk investigasi

pasien dengan karsinoma pankreas khususnya dengan gejala nyeri

abdomen

nonspesifik atau jaundice, akurasinya tinggi untuk membedakan obstruktif dari

non-obstruktif. CT menggunakan IV kontras digunakan secara luas untuk
diagnosis dan menentukan staging. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih
tinggi dibanding CT-Scan namun biayanya mahal. ERCP masih digunakan dalam
beberapa kasus karena kemampuannya untuk visualisasi secara langsung
duodenum dan Ampulla Vateri dan dapat dilakukan sekaligus untuk sampling
sitologi dan sebagai akses untuk insersi stent. FDG PET mempunyai peranan yang
terbatas dalam mendiagnosis kanker pankreas, karena ketidakmampuan dalam
membedakan inflamasi atau massa pankreas tetapi dilaporkan mempunyai akurasi
yang tinggi dalam mendeteksi lokal rekuren.11,12
G. Gambaran radiologis

Kira-kira 70% adenokarsinoma pankreas berasal dari caput, leher dan

procecus uncinatus, sisanya di korpus dan tail.Jika massa cukup besar akan
mendistorsi outline kelenjar tetapi massa yang kecil hanya terdeteksi oleh
gambaran perbedaan imaging yang karakteristiknya dibandingkan dengan
jaringan pankreas yang normal. Pada USG, tumor mempunyai echogenisitas yang
rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.11
Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana
morfologi kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat
dibanding massa yang heterogen. Kira-kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas
kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena ekogenisitas tumor berbeda dari
pankreas normal.Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik. Lebih dari 60%
karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5% difus dan 35% ditemukan pada tail
atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya fokal dan scattered, Kista
intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien. Pseudocyst berhubungan dengan
obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi kira-kira 5-10% pasien. Atrophy
glandular terjadi karena obstruksi yang disebabkan oleh tumor.11, 12
Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma
pankreas yaitu poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada
pankreas atau fossa pankreas. Ketika terdapat massa yang isoekoik perhatikan
ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur pankreas. Pada prosessus
uncinatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya gambaran massa
yang berlobulasi dapat membantu.Pada saat didiagnosa karsinoma pankreas
biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran menjadi lebih besar pada
hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi.13,14
Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal
sampai massa pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2-3 mm
dengan dinding paralel dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan
meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi duktus pankreas penting untuk
diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker pankreas yang
kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput pankreas.
Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis, tergantung dari
perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya secara

mendadak dari dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai suatu malignancy.
Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris komunis proksimal ke suatu tumor
dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder, massa juga sering meluas ke
dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus biliaris komunis, duktus pankreas,
atau keduanya. Double duct sign (kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan
duktus biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas. Pergeseran
dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan mungkin terjadi. Kompresi
dari vena cava inferior oleh kaput pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa.
Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas
hipoekoik atau hiperekoik.11,12,13,14
Color dan pulsed doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi vena dan
struktur arteri untuk ada atau tidak adanya enchasement, oklusi atau trombosis.
Peningkatan fokal arteri atau aliran vena velocity mengindikasikan adanya
kompresi dan enchasement dari suatu pembuluh darah. 9
Pada USG Doppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan lain
(peningkatan velositi dan pengurangan aliran impedansi).Taylor dan Coworkers
melaporkan velositas lebih besar dari 3 KHz dan suatu sistolik atau diastolik rasio
kurang dari 3 pada karsinoma pankreas.Hasil ini mirip dengan yang dilaporkan
untuk tumor hepar primer, ginjal, dan neoplasma adrenal. Peningkatan velositi
menghubungkan arteriovenous shunting dan mengurangi impedance untuk ruang
vasculer yang tidak mempunyai dinding muscular.13 Dilatasi duktus pankreas dan
dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada pasien dengan tumor pada kaput
pankreas yang menyebabkan obstruksi, limphadenopathy berhubungan tumor
pada pembuluh darah peripankreatik dan tepi tumor dengan massa irreguler yang
hipoechoic yang menginfiltrasi suatu parenkim pankreas. Ultrasonografi
Transabdominal kurang sensitif dibanding modalitas lain dalam mendeteksi
keganasan pankreas ukuran kurang dari 2 cm, tetapi sensitivitas nya 70% dan
spesifitasnya 95% dalam mendiagnosis keganasan pankreas.9
Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang
hipodens,poorly enhance fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal
pada pemberian kontras CT,

illdefined, 10-15% isodens sehingga sulit

dideteksi.Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi.Terdapat indirect sign

berupa double duct sign,atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang
membesar.2
H. Tehnik pemeriksaan USG Pankreas
Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi sebelumnya
berada dalam keadaan puasa. Scan transversal abdomen atas, tempatkan probe
pada posisi setinggi xyphoid. Sudut probe berlokasi pada trunkus celiakus. Scan
transversal pada midline dibawah xypoid dilakukan dengan landmark vasculer
vena splenikus untuk mengidentifikasi regio pankreas. Probe membutuhkan posisi
oblik untuk visualisasi kelenjar keseluruhan. Sudut transduser dari cephalad dan
caudal dari longitudinal view, dari vena splenikus terlihat baik untuk
memperlihatkan keseluruhan kelenjar. Kaput pankreas disebelah kanan bawah,tail
sebelah atas kiri.13,15
Scanning sagital dari pankreas dimulai dengan transduser pada midline
dibawah xypoid dengan pergerakan minimal dari transduser dari kiri atau kanan
midline, sisi yang curam ternyata lebih efektif daripada pergeseran ke lateral.
Dengan menggunakan ginjal kiri sebagai acoustic window ekor dari pankreas
tervisualisasi anterior ke pole atas dengan koronal view kiri.Pada pasien yang
kurus, ekor pankreas dapat terlihat sampai lien dari intercostal lateral kiri
menggunakan suatu bidang koronal. Kaput adakalanya dapat terlihat melewati
lateral kanan pada bidang koronal. Untuk mendapatkan hasil gambaran pankreas
dan sekitarnya digunakan transduser 3,5 MHz.13
Bidang transversal, kaput pankreas panjang memanjang meluas beberapa
sentimeter, gambaran sonografi bervariasi dari cephalad ke caudal. Cephalad ke
kaput pankreas, arteri hepatika dan duktus biliaris terlihat anterior dari vena porta.
Udara atau cairan yang mengisi pilorus dan portio pertama dari duodenum juga
terlihat, pada aspek superior dari kaput dua struktur sirkuler dapat teridentifikasi
pada lateral kanan aspek dari kaput yang menggambarkan cross sectional view
pada arteri gastroduodenal anterior dan common bile duct posterior.Vena cava
inferior berada di posterior dari caput. Hubungan vena cava inferior dengan kaput
pankreas dan aorta bervariasi dan adakalanya dapat putus dari tengah ke kiri dari
pembuluh darah mayor, terutama pada pasien yang kurus dan pasien berada pada
posisi dekubitus sisi kiri. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat

10

meluas oblik antara leher pankreas, lebih superior dan porsi kedua dari duodenum
lebih inferior dimana tidak berhubungan dengan CBD.4Vena cava inferior
berjalan di posterior caput. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat
berjalan oblik antara neck dari pankreas lebih superior ke bagian kedua portio
duodenum lebih inferior, dimana tidak berhubungan dengan CBD sebelum masuk
ke duodenum. Paling sering pada bagian inferior dan medial dari kaput pankreas
meruncing ke proccecus uncinatus. Pada level ini menyilang, vena mesenteric
superior terlihat di sebelah kanan dan superior arteri mesenteric superior. Arteri
hepatik biasanya dapat diperlihatkan dengan ultrasonografi, berasal dari aspek
lateral arteri mesenterica superior dan mengelilingi ke arah liver diantara vena
porta dan vena cava inferior. Cauda ke caput merupakan portio ke tiga dari
duodenum terlihat berjalan transversal dari kanan ke kiri.13
Jika pankreas sulit tervisualisasi bisa dilakukan scan dengan cara selama
inspirasi perut bagian bawah digembungkan (pergerakan ini merupakan acoustic
window dari liver bagian bawah dan menggeser loop usus ke lateral bawah).15
Duktus pankreatikus normal terlihat pada sebagian pasien (86%), pada
bidang transversal tervisualisasi pada portio sentral dari tubuh dimana duktus
tegak lurus dengan arah USG. Dasar dari resolusi ultrasound yaitu bentuk tubuh
pasien dan sudut insonation.Duktus pankreas terlihat seperti suatu struktur linear
atau garis paralel dobel. Diameter pada pemeriksaan ultrasonografi dilaporkan
ukurannya 3 mm pada kaput, 2,1 mm pada korpus dan 1,6 mm pada tail.Dimensi
dari duktus pankreas lebih kecil dibanding ukuran ERCP sebagai hasil primer dari
magnifikasi dan overdistensi duktus. Diameter ukuran pankreas bervariasi dengan
respirasi meningkat pada akhir respirasi.Duktus Santorini dan beberapa cabang
nya

dari duktus pankreatik utama

dapat teridentifikasi pada kaput

pankreas.Normal duktus pankreatikus kalibernya berubah selama pemeriksaan.13

I. Ekostruktur pankreas.
Ekogenisitas pankreas normal biasanya homogen dibanding liver normal,
isoekoik, atau biasanya hiperekoik. Kadang-kadang gambaran mottled terlihat.
Kontur pankreas berbeda ketika ekogenisitasnya kurang dibanding fat yang
mengelilingi retroperitoneal. Kelenjar biasanya konturnya licin, meskipun kontur
yang lobulated dapat dibedakan.Karena usia dan obesitas, pankreas menjadi lebih

11

ekogenik karena adanya infiltrasi lemak dan lebih dari 35% kasus ekogenisitas
seperti lemak retroperitoneal yang berdekatan.Peningkatan ekogenisitas dihasilkan
dari lemak tubuh yang luas. 13
Normal kaput pankreas secara umum dimensinya besar, dengan leher yang
lebih kecil. Korpus dan tail sedikit lebih kecil dibanding kaput. Pada satu studi
dimensi anteroposterior dari kaput normal ukurannya 2,2-0,3 cm dengan ukuran
body 1,8-0,3 cm. Dimensi cephalocaudal dari kaput 2.01-0.39 cm dan korpus
1.18-0,36 cm. Pankreas kelihatan lebih besar pada pasien yang gemuk karena
bercampur dengan lemak retroperitoneal yang banyak.Ukuran pankreas berkurang
bersama umur. 13
J. Diagnosis Banding
Mayor differensial diagnosis untuk karsinoma pankreas adalah fokal
pankreatitis, kronik pankreatitis dan neoplasma ampulla vateri.8,12,16
K. Penatalaksanaan
Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien dengan kanker
pankreas, yaitu bedah reseksi kuratif, bedah paliatif, kemoterapi paliatif dan
simptomatik.Reseksi komplit merupakan penanganan terbaik untuk karsinoma
pankreas dengan 5 tahun survival 15-20%, namun hanya bisa pada kasus kanker
pankreas sebanyak 10-15% biasanya dengan gejala ikterus. Bedah paliatif hanya
untuk membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan
sten perkutan dan perendoskopik.1
Adenokarsinoma pankreas tidak direseksi dengan pertinbangan pada kasus
dimana invasi ekstrapankreas dari pembuluh darah mayor seperti arteri celiakus,
arteri hepatika, vena porta, SMA, atau SMV, invasi vena massive dengan
trombosis atau metastasis jauh ke liver, limfonodi regional, dan peritoneum. Suatu
tumor dengan invasi yang terbatas kedalam SMV dapat diklasifikasikan sebagai
resectabel.Untuk kanker pankreas yang lokal, kemoterapi, radioterapi, atau
keduanya merupakan alternatif untuk tindakan pembedahan.Pasien dengan
metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi
meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan 5

12

fluorourasil (5 FU) atau gentamisin, memberikan hanya sedikit keuntungan dan

memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup. Meskipun tumor marker CA
19-9 sensitif tapi tidak spesifik untuk diagnosis adenokarsinoma pankreas, jarang
positif pada tumor dengan diameter ukuran kurang dari 1 cm. Pencitraan
diagnostik berperan dalam penyakit ini, tehnik pencitraan untuk diagnosis dan
staging termasuk US, contrast MDCT, MRI,PET CT,ERCP dan endoscopic
ultrasound (EUS). Pendekatan imaging diagnostik untuk adenokarsinoma
pankreas tergantung pada indikasi pasien yang secara klinis suspek kanker
pankreas dan membutuhkan pencitraan diagnostik,pasien yang didiagnosa kanker
pankreas dan membutuhkan staging dan pasien dengan resiko tinggi untuk tumor
ini dan membutuhkan screening.4
Pada beberapa pasien,diagnosis ditentukan preoperative oleh FNA atau
tehnik lainnya, ketika kanker meluas ke permukaaan kelenjar, suatu simpel irisan
biopsi dari lesi aman dan reliabel. Jika lesi berlokasi dalam needle biopsi atau
FNA dapat dilakukan. Pankreatikoduodenektomi (Whipple resection) adalah
tehnik operasi yang paling sering dilakukan untuk karsinoma kaput pankreas.8
L.

Prognosis

Rata-rata survival terapi paliatif adalah 7 bulan. Dengan prosedure Whipple 18

bulan. Faktor yang berhubungan dengan rekurensi tumor dan survival yang
singkat termasuk perluasan ke limfonodi, ukuran tumor lebih dari 2,5 cm, invasi
pembuluh darah, dan membutuhkan transfusi darah.Jika tepi bersih kira-kira 20%
survival lebih dari 5 tahun.Banyak pasien dengan kanker pankreas meninggal
dalam waktu 1 tahun setelah terdiagnosa. Dari keseluruhan survival 5 tahun hanya
10%, tetapi hanya 60% pasien ini yang secara aktual bebas dari tumor.2,8, 10