RS (VERSI 2012)
DAN CARA PENILAIANNYA
dr. Hj. Nina Sekartina, MHA
(Surveior, Pembimbing, Konsilor KARS)
Semilloka Peran Tehnik Perumasakitan Dalam Memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit di
Bidang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Ditjen Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional, 20 Maret 2014
Lanjutan,
RIWAYAT PEKERJAAN:
1.DIREKTUR RSUD GUNUNGJATI CIREBON (RS type B
Pendidikan), 1996 s/d 2003 .
2. WAKIL DIREKTUR UMUM KEUANGAN RSUP FATMAWATI
JAKARTA( RS TYPE B PENDIDIKAN ) , Jan.1990 sd Des . 1995
3. RSUD TANGERANG(RS TYPE C) , 1984 sd 1990.
4. DIREKTUR RS CIBABAT CIMAHI (Type D-C plus ), 1975 sd
1984
5. Plh DIREKTUR CIBABAT CIMAHI (type D),(1972 sd 1975)
6. Dokter Wilayah Bandung Barat,Dinkes.Kab.Bandung,1971
sd 1972
7.Konsultan Manajemen 2 RS Swasta
Tangerang Tahun 1989 -1992
Bekasi
Tahun 1997-2001
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Ministry of
Health
Decree 417
and 418
Year 2011
Quasi
Independe
ntREDI
History of
Hospital Accreditation
Under MOH
1995 98-01
2007
2005
2009
16 standards + patient
Safety standards
12 dan 16 standards
5 standards
Independent
Organization
2011 2012
Revision of
Version 2007
Hospital Act
No 44, year 2009
Notary act
Law
MOH
428,
year
2012
2013
Independent
Organization
legally bound
2014
Nn
STANDARD
DEVELOP
IMPLEMENTATION
1.
5 SERVICES STANDARD
1995
1996
2.
12 SERVICES STANDARD +
CLINICAL INDICATOR
1998
1999
3.
16 SERVICES STANDARD +
CLINICAL INDICATOR
2001
2002
4.
2004
2005
5.
2006
2007
6.
2009 - 2012
2012
7.
PROGRAM
DEVELOPMENT
2014
PLANNED 2015
(MID YEAR)
STANDAR AKREDITASI RS
VERSI 2012
I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
STANDAR
AKREDITASI
VERSI 2012
JCI
EDISI
IV
TH
2011
10
Kelompok I
Kelompok II
Kelompok III
Kelompok IV
Total :
161
153
6
3
323
Elemen
Penilaian
436
569
24
19
1048
11
KARS
1.
Pengendalian
Infeksi(infection Control)
Edukasi pasien (Patient
Education)
Asesmen Pasien (Patient
Assessment
Manajerial (Managerial)
2.
FUNGSI
3.
4.
Dimensi
telusur
PROSES
Kecepatan (dispatch)
Transportasi (transportation)
Pelayanan Medis (medical care)
Risiko Potensial (potensial risk)
1.
KINERJA
2.
3.
4.
Ketepatan Waktu
(Timelineness)
Keselamatan (Safety)
Rasa hormat (Respect)
Kepantasan
(Appropriateness)
REGULASI :
Kebijakan/SK
Pedoman
SPO
Program
ELEMEN
PENILAIAN
1.
2.
3.
4.
BUKTI
IMPLEMENTASI:
Wawancara
pasien
Wawancara staf
Observasi
Dokumen
Pelaksanaan
SKOR = 10
TERCAPAI
PENUH
SKOR 5
TERCAPAI
SEBAGIAN
SKOR 0
TIDAK
TERCAPAI
TIDAK
APLIKABEL
16
PEDOMAN PENILAIAN
Setiap Elemen Penilaian (EP) dari sebuah
standar diberi skor
1.
2.
3.
4.
22
Basic
(Dasar)
Criteria
4 Chapters @ >
80%
Other 11 Chapters
@ > 20%
8 Chapters @ >
Intermediate 80%
(Madya)
Advance
(Utama)
Excellence
(Paripurna)
Other 7 Chapters
@ > 20%
12 Chapters @ >
80%
Other 3 Chapters
@ > 20%
Chapter
1. Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan Pasien (PP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
10. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
13. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
14. Sasaran Keselamatan Pasien RS
15. Millenium Development Goals (MDGs)
23
100%
>80%
>60%
>20%
Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 6
months, for Chapters that has minimal more than 60 %
*Hospital may wave this process, than accreditation
status will applied.
24
KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN
BERFOKUS KEPADA
PASIEN
KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN
MANAJEMEN RS
MANAJEMEN
FASILITAS DAN
KESELAMATAN
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
MFK
MDGS
Rencana
Pendidikan/Eduka
si ke Staf
Pelaksanaan
Respond
Monitor
Perbaikan
MFK 1; 2; 3; 3.1
Bahan berbahaya
MFK 5
MFK 6; 6.1
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Pendidikan staf
STANDAR MFK
KETERKAITAN
KEL STANDAR
BERFOKUS KEPADA
PASIEN
KEL STANDAR
PELAYANAN
MANAJEMEN RS
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
MFK 1; 2; 3; 3.1
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
AP.5.1, EP 2, AP.6.2,
EP 1.
SKP.6, EP 1)
BAHAN BERBAHAYA
MFK 5
AP5.5, EP 1, AP.6.6,
EP 1, AP.5.1 EP 3,
AP.5.5, EP 3, AP.6.2,
EP 4, AP.6.6, EP 3 ,
AP.6.2, EP 4, AP.5.1,
EP 4; AP.6.2, EP 5;
AP.6.6, EP 5, AP.5.5,
EP 5; AP.6.6, EP 5,
PPI.7.2, EP 1- 2
KESIAPAN MENGHADAPI
BENCANA
MFK 6; 6.1
PENGAMANAN KEBAKARAN
MFK 6; 6.1
MDGS
Gambaran Umum
Manajemen
fasilitas fisik,
medis, peralatan
lainnya & SDM
nya secara efektif
mengurangi &
mengendalikan
bahaya & risiko
mencegah
kecelakaan &
cedera
memelihara
kondisi yang
aman
Tersedia fasilitas
yg aman,
fungsional &
supportif bagi
pasien,
keluarganya, staf
& pengunjung
PERENCANAAN
PENDIDIKAN
PENGAWASAN
MULTI DISIPLIN
Gambaran Umum
RENCANA
PERBAIKAN
MONITO
RING
EDUKASI
PELAKSA
NAAN
Gambaran Umum
Siklus Manajemen Risiko
RENCANA
EDUKASI
PELAKSANAAN
RESPON
MONITORING
PERBAIKAN
REFERENSI
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
Referensi:
1. Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087 tahun
2010)
2. KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi
Kesehatan dan Keselamatan Kerja
3. KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan RS
4. KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS
5. PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum
6. Pedoman perencanaan penyiagaan bencana bagi RS
7. KMK 410/2010, perubahan KMK 1041/2008 tentang standar
pelayanan diagnostik radiologi di sarana pelayanan
kesehatan
8. KMK 008/2009 tentang standar pelayanan kedokteran
nuklir di sarana pelayanan kesehatan
REFERENSI
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
Referensi:
9. KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis
Korban Masal akibat Bencana Kimia
10. Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter
Kesehatan Kerja, Depkes, 2009
11. KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan kerja
dan keselamatan kerja
12. Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kes kerja,
Depkes 2009
PERATURAN /PERUNDANGAN/PEDOMAN
MFK 1
MFK 2
MFK3.1
MFK.4.2
MFK.5
EP5.
MFK 1; 2; 3; 3.1
Bahan berbahaya
MFK 5
MFK 6; 6.1
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Pendidikan staf
STANDAR
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
(MFK 1; 2; 3; 3.1)
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar MFK 1
RS mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan RS & mereka yg bertanggung jawab atas pengel fasilitas
mengetahui peraturan perundang-2an & ketentuan lainnya yg
berlaku terhadap fasilitas RS.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan
alternatif yang disetujui Ijin2
3. Pimpinan memastikan RS memenuhi kondisi seperti hasil lap.
terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh
otoritas setempat respon thd pem fasilitas
Pimpinan RS :
Mengetahui peraturan,
perundangan &
ketentuan
Menerapkan ketentuan
tsb
Memenuhi kondisi sesuai
keetntuan
Merespon hasil
pemeriksaan
Peraturan, perundangan
& ketentuan-2 yg terkait
dng sarana, prasarana &
fasilitas di RS
Nama
Std
P.P
Jika Ya
yang
Nama Peraturan
berlaku Perundangan (PP)
(Y/T)
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannya
dengan standar
Nama Instansi
Pemerintah,
Badan
Regulator, atau
Evaluator yang
melakukan
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
Tang
gal
Audi
t
Sete
mPat
Apakah
ada
Rekome
ndasi
Ya/Tidak
Berapa lama
dibutuhkan
mencapai
standar
(contoh, 9 hari,
6 bulan)
Tanggal
berapa
standar
dicapai ?
Apakah
auditor harus
kembali
untuk vali dasi data
Ya/Tidak
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar MFK 2
RS menyusun dan menjaga rencana tertulis yang
PROGRAM PENGAWASAN
MELIPUTI :
a.
b.
c.
d.
e.
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar MFK 3 --Pengorganisasian
Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi
perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola
risiko di lingkungan pelayanan
Elemen Penilaian MFK 3
1. Program pengawasan dan pengarahan dapat
ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
pengalaman atau pelatihan
3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan
Tujuan.
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar MFK 3.1
Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan
kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan
risiko lebih lanjut.
Elemen Penilaian MFK 3.1. Program risk manajemen
1. Ada program untuk memonitor semua aspek dari program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untuk
mengembangkan/meningkatkan program
Acuan Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi
dokter Kesehatan Kerja, Depkes, 2009
STANDAR
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
(MFK 4; 4.1; 4.2)
4.
5.
6.
STANDAR
BAHAN BERBAHAYA
(MFK 5)
BAHAN BERBAHAYA
Standar MFK 5
RS memp. renc. tentang inventaris, penanganan, penyimpa nan dan
penggunaan bahan berbahaya serta pengenda lian dan pembuangan
bahan dan limbah berbahaya.
Elemen Penilaian MFK 5
1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya & memp. daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1
reagensia, & AP.6.6, EP 1 X-ray film & reagensia) identifikasi bahan
berbahaya & risikonya.
2.
BAHAN BERBAHAYA
Standar MFK 5
RS memp. renc. tentang inventaris, penanganan, penyimpa nan dan
penggunaan bahan berbahaya serta pengenda lian dan pembuangan
bahan dan limbah berbahaya.
Elemen Penilaian MFK 5
1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya & memp. daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1
reagensia, & AP.6.6, EP 1 X-ray film & reagensia) identifikasi bahan
berbahaya & risikonya.
2.
BAHAN BERBAHAYA
3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan,
paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.
4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah
sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4
pembuangan bahan infeksius & berbahaya)
5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam
penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan.
(lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan
Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia
BAHAN BERBAHAYA
6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap
izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
diterapkan.
7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah
berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan
AP.6.6, EP 5)
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien
yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.
Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan
Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia
STANDAR
KESIAPAN MENGHADAPI
BENCANA
(MFK 6; 6.1)
STANDAR
PENGAMANAN KEBAKARAN
MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3
PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7
RS merenc. & melaks. Progr. utk memastikan bhw seluruh
penghuni di RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan
lainnya.
PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7.1.
Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman (suppression), meredakan
dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas
sebagai respon terhadap kedaruratan akibat
kebakaran atau bukan kebakaran.
Elemen Penilaian MFK 7.1.
PENGAMANAN KEBAKARAN
PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7.2.
PENGAMANAN KEBAKARAN
3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya
setahun sekali dalam rencana pengamanan
kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien
ke tempat aman.
5. Pemeriksaan, uji coba & pemeliharaan peralatan &
sistem didokumentasikan.
PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7.3.
STANDAR
PERALATAN MEDIS
(MFK 8; 8.1; 8.2)
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
PERALATAN MEDIS
3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
(lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru &
sesuai umur, penggunaan & rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP
5)
5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat
juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
Kalibrasi
6. Tenaga yang kompeten memberikan yan
ini. ten dr RS (min Atem) & outsourcing
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8.1.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring
terhadap program manajemen peralatan medis.
Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana
kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk
peningkatan dan penggantian peralatan.
Elemen Penilaian MFK 8.1.
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8.2
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali
produk/peralatan
Elemen Penilaian MFK 8.2.
1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di
rumah sakit
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk dan peralatan yang
dalam proses penarikan kembali.
3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan
STANDAR
SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)
(MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2)
Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari,
tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler
atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan
utama asuhan pasien.
Elemen Penilaian MFK 9
1. Air minum (bersih) tersedia 24 jam sehari,
tujuh hari seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu
l
RS melakukan uji coba sistem emergensi dr air minum & listrik secara
teratur sesuai dgn sistem & hasilnya didokumentasikan.
Elemen Penilaian MFK 9.2.
1. RS melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air
2. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut
3. RS melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
4. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut
STANDAR
PENDIDIKAN STAF
(MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3)
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan diklat bagi seluruh staf tentang
peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan
pasien yang aman dan efektif.
PENDIDIKAN STAF
PENDIDIKAN STAF
2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
tindakan utk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan ttg
keselamatan, keamanan & risiko lainnya
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan.
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
(community).
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11.2.
Staf rumah sakit terlatih untuk
mengoperasikan dan memelihara peralatan
medis dan sistem utiliti
Elemen Penilaian MFK 11.2.
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya.
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan
medis & sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya.
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11.3.
Secara berkala rumah sakit melakukan tes
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan
metode lain nya yang cocok. Tes ini
didokumentasikan.
Elemen Penilaian MFK 11.3.
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya
dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.