PENCATATAN KMS LANSIA

A. Pengertian KMS usia lanjut

Kartu Manuju Sehat (KMS) adalah suatu alat untuk mencatat kondisi kesehatan
pribadi lanjut usia baik fisik maupun mental emosional. Kegunaan KMS untuk
memantau dan menilai kemajuan kesehatan lanjut usia, keluarga, petugas kesehatan
atau Panti Werdha.
B. Kegunaan KMS :

Memantau dan menilai kemajuan usia lanjut

Menemukan secara dini penyakit pada usia lanjut

Sebagai bahan informasi bagi usia lanjut dan keluarganya dalam memelihara dan
meningkatkan kesehatannya.

C. Bagian-bagian KMS
Halaman luar:
1. Diisi nomor urut anggota posyandu
2. Diisi biodata karakteristik anggota lansia, mulai nama, umur dan seterusnya
3. Catatan ketentuan anjuran perilaku hidup sehat pada lansia yang meliputi
makan minum, kegiatan fisik dan sosial
4. Kode dan penggolongan keluhan yang lazin terjadi pada lansia
5. Catatan keluhan dan tindakan yang diisi oleh kader dengan kolom yang
meliputi:
Tanggal/bulan saat kunjungan posyandu
Keluhan yang dirasakan lansia saat periksa/kunjungan posyandu
Tindakan/kegiatan yang diberikan pada lansia saat kunjungan, misal:
pengobatan, penyuluhan, dan lain-lain
Halaman dalam
Pengisian menggunakan tanda dan penulisan angka
Keterangan:
6. Kolom keterangan kunjungan dalam satuan bulan

7. Kolom diisi tanggal kunjungan

8. Kolom isian yang menggolongkan kemampuan lansia dalam aktivitas seharihari:
a. Kategori A: lansia mampu hidup/ melakukan aktivitas mandir tanpa batuan
orang lain
b. Kategori B: lansia hidup/melakukan aktivitas sebagian dibantu orang lain
c. Kategori C: lansia dalam tidak mampu beraktivitas/total dibantu orang
Yang dimaksud dengan kegiatan hidup sehari-hari adalah kegiatan dasar
dalam kehidupan seperti: makan/minum, berjalan, mandi, berpakaian, naik
turun tempat tidur, buang air besar/kecil dan sebagainya. Kegiatan
melakukan pekerjaan di luar rumah, seperti: berbelanja, mencari nafkah,
mengambil pensiun, arisan, pengajian dan lain-lain.
9. Kolom tentang ada atau tidaknya masalah secara emosinal pada lansia
Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan
mental emosional, dengan menggunakan pedoman metode 2 menit melalui 2
tahap pertanyaan:
Pertanyaan tahap 1:
1. Apakah anda mengalami sukar tidur?
2. Apakah anda sering mengalami gelisah?
3. Apakah anda sering murung atau menangis sendiri?
4. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir?
Bila ada 1 atau lebih jawaban ya lanjutkan pada pertanyaan tahap 2
Pertanyaan tahap 2:
1. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam
sebulan?
2. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran?
3. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan keluarga atau
orang lain?
4. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
5. Apakah anda cenderung mengurung diri di dalam kamar?

Bila 1 atau lebih jawaban ya maka usia lanjut mempunyai masalah

emosional
10. Kolom tentang status gizi lansia yang diisi sesuai dengan hasil penimbangan
pada lembar Bagian dalam 2. Kemudian dituliskan berat badan dan tinggi
badan pada kolom di bawahnya.
11. Kolom tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran tekanan darah pada
lansia
Sistole: hasil pengukuran pada detak 1 (atas)
Diastole: hasil pengukuran pada detak 2 (bawah)
Tinggi (T) : bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas
normal
Normal (N) : bila sistole antara 120 160 dan diastole 90 mmHg
Rendah (R) : bila sistole atau diastole di bawah normal
12. Kolom diisi jika lansia diberikan obat
13. Kolom isian hasil penghitungan denyut nadi menggunakan angka
14. Kolom tempat isian hasil pemeriksaan Hemoglobin darah (Hb), kemudian
ditulis angka hasil Hb dalam satuan g%. Anemia jika hemoglobin yang
nilainya kurang dari 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.
15. Kolom tempat pengisian pemeriksaan urine reduksi dengan hasil positif
atau normal, dengan penggunaan kode ++++. Beri tanda + bila lansia diberi
obat, beri tanda bila lansia tidak diberi obat.
16. Kolom tempat pengisian pemeriksaan protein urine dengan hasil positif atau
normal dengan menggunakan kode ++++. Beri tanda + bila lansia diberi
obat, beri tanda bila lansia tidak diberi obat.
17. Daftar nilai atau catatan nilai standar normal yang dapat digunakan sebagai
acuan pengisian
Indeks Massa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara garis bantu
yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi badan.
Nilai normal IMT untuk pria dan wanita usia lanjut berkisar antara 18,5 25
18. Angka yang menandakan nilai berat badan dalam satuan kilogram (kg)
19. Angka yang menandakan nilai tinggi badan dalam satuan centimeter (cm)

20. Apabila hasil berat badan dan tinggi badan ditarik lurus apabila hasil
menunjukkan pada kolom warna kuning menandakan IMT kurang
21. Apabila hasil berat badan dan tinggi badan ditarik lurus apabila hasil
menunjukkan pada kolom warna hijau menandakan IMT normal
22. Apabila hasil berat badan dan tinggi badan ditarik lurus apabila hasil
menunjukkan pada kolom warna merah menandakan IMT lebih
23. Garis ambang batas
24. Angka- angka untuk menentukan ukuran hasil berat badan yang diukur

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN

FORMAT 1
Format 1 adalah format pencatatan dan pelaporan yang digunakan di tingkat
Kelompok Lanjut Usia dan dilaporkan ke Puskesmas. Format ini diisi oleh petugas
pencatat data dengan diketahui Ketua Kelopok Lanjut Usia.
Cara pengisian sebagai berikut:
1. Pencatatan Hasil Kegiatan Kelompok Lanjut Usia = isilah sesuai dengan
nama Kelompok lanjut usia (Posyandu, posbindu, karang wredha, dll)
2. Kecamatan= isilah sesuai dengan naa kecamatan
3. Puskesmas= isilah sesuai dengan nama Puskesmas yang membina
4. Jumlah sasaran pra lanjut usia/lanjut usia di wilayah kelompok= isilah sesuai
dengan berapa jumlah seluruh pra lanjut usia dan jumlah lanjut usia yang berada
di wilayah Kelompok Lanjut Usia (jumlah ini akan sama besar atau lebih besar
dari jumlah anggota kelompok lanjut usia). Isalnya jumlah pra lanjut usia yang
berada di wilayah kelompok adalah 200 orang dan jumlah lanjut usia yang berada
di wilayah kerja kelompok adalah 50 orang maka ditulis sebagai 200/50.

5.

Jumlah pra lanjut usia anggota kelopok lanjut usia = isilah sesuai dengan berapa
jumlah anggota kelopok yang masuk kategori pra lanjut usia dan yang masuk
kategori lanjut usia. Misal jumlah anggota yang masuk kategori pra lanjut usia
ada 30 orang dan julah anggota yang masuk kategori lanjut usia ada 50 orang,
maka ditulis 30/50.

6. Kolom 1
No urut = diisi sesuai dengan urutan 1,2,3,4,5,dst
7. Kolom 2
No KMS = diisi sesuai dengan nomor Kartu Menuju Sehat (KMS) Lanjut Usia.
8. Kolom 3
Nama = diisi sesuai dengan nama lanjut usia yang hadir pada saat pemeriksaan
kesehatan
9. Kolom 4
Kunjungan Baru
Berila tanda V apabila pra lanjut usia atau lanjut usia baru pertaa kali datang
untuk diperiksa kesehatannya baik di kelompok aupun di Puskesmas dalam tahun
berjalan.
10. Kolom 5
Kunjungan lama
Berilah tanda V apabila pra lanjut usia atau lanjut usia yang sudah pernah
diperiksa kesehatannya baik di kelompok aupun di Puskesmas dala tahun
berjalan. Pra lanjut usia dan lanjut usia sebagai kunjungan lama dalam tahun
berjalan akan enjadi kunjungan baru pada awal pemeriksaan pada tahun
berikutnya.
11. Kolom 6
Umur, 45-59, P/L adalah untuk pra lanjut usia yang hadir pada saat pemeriksaan
kesehatan di kelompok, dengan memberi tanda V pada kolom perepuan (P) atau
tanda V pada kolo laki-laki (L).
12. Kolom 7

Umur, 60-69, P/L adalah untuk lanjut usia yang hadir pada saat pemeriksaan
kesehatan di kelompok, dengan memberi tanda V pada kolom perepuan (P) atau
tanda V pada kolo laki-laki (L).
13. Kolom 8
Umur, 70, P/L adalah untuk lanjut usia berusia 70 tahun atau lebih yang hadir
pada saat pemeriksaan kesehatan di kelompok, dengan memberi tanda V pada
kolom perepuan (P) atau tanda V pada kolo laki-laki (L).
14. Kolom 9
Kegiatan sehari-hari, kemandirian A
Berilah tanda V pada kemandirian A apabila pra lanjut usia atau lanjut usia sangat
tergantung pada orang lain dan tidak mampu melakukan kegiatan hidup seharihari.
15. Kolom 10
Kegiatan sehari-hari, kemandirian B
Berilah tanda V pada kemandirian B apabila pra lanjut usia atau lanjut usia
dengan gangguan dalam melakukan sendiri kegiatan hidup sehari-hari, sehingga
kadang memerlukan bantuan orang lain.
16. Kolom 11
Kegiatan sehari-hari, kemandirian C
Berilah tanda V pada kemandirian C apabila pra lanjut usia atau lanjut usia
mandiri dan mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari, tanpa bantuan orang
lain.
17. Kolom 12
Gangguan ental emosional
Beri tanda V apabila ada pemeriksaan dengan menggunakan metode 2 menit
hasilnya masalah emosional positif (+).

18. Kolom 13
Indeks Massa Tubuh (IMT) lebih (L)

Cara menentukan IMT adalah dengan mencari titik temu antara garis bantu yang
menghubungkan berat badan dengan tinggi badan. Nilai normal IMT untuk pria
dan wanita lanjut usia adalah 18,5-25.
Berilah tanda V pada IMT Lebih (L) apabila IMT di atas angka 25 atau pada
daerah grafik dengan warna merah.
19. Kolom 14
Berilah tanda V pada IMT Kurang (K) apabila IMT dibawah angka 18,5 atau
pada daerah grafik dengan warna kuning.
20. Kolom 15
Tekanan Darah Tinggi (T)
Berilah tanda V pada kolom tekanan darah tinggi (T) apabila salah satu dari
systole atau diastole, atau keduanya di atas noral. Nilai noral systole antara 120130 dan diastole 90mmHg.
21. Kolom 16
Tekanan Darah Rendah (R)
Berilah tanda V pada kolom tekanan darah rendah (R) apabila salah satu dari
systole atau diastole, atau keduanya di bawah noral. Nilai noral systole antara
120-130 dan diastole 90mmHg.
22. Kolom 17
Anemi
Berilah tanda V apabila pada pemeriksaan Sahli menghasilkan nilai dibawah 13
g% untuk laki-laki dan 12 g% untuk perempuan.
23. Kolom 18
Kencing manis
Berilah tanda V apabila pada hasil pemeriksaan reduksi urine hasilnya positif.
24. Kolom 19
Gangguan ginjal
Berilah tanda V apabila pemeriksaan protein dalam urine hasilnya positif, yaitu
apabila terdapat protein dala urine.
25. Kolom 20
Penyakit lain

Berilah tanda V apabila pra lanjut usia dan lanjut usia menderita penyakit lain
selain yang tertera dalam format ini, misalnya reumatik, asam urat, jantung, dll.
26. Kolom 21
Lanjut usia dengan kelainan
Berilah tanda V pada kolom ya, apabila pralansia atau lanjut usia menderita
minimal 1 kelainan yang ada pada kolom 12,13,14,15,16,17,18,19, dan 20.
27. Kolom 22
Lanjut usia tidak dengan kelainan
Berilah tanda V pada kolom tidak, apabila pra lanjut usia atau lanjut usia
menderita

tidak

mempunyai

kelainan

yang

ada

pada

kolom

12,13,14,15,16,17,18,19, dan 20.

28. Kolom 23
Pengobatan, pra lanjut usia atau lanjut usia yang diobati
Berilah tanda V pada kolom diobati apabila pra lanjut usia atau lanjut usia diberi
obat sesuai dengan kelainan sebagai hasil pemeriksaan. Pemberian vitamin pada
pra lanjut usia dan lanjut usia sehat/tidak ada kelainan, ditulis pada kolom 29
yaitu kolom keterangan.
29. Kolom 24
Pengobatan, pra lanjut usia atau lanjut usia yang dirujuk
Berilah tanda V pada kolom dirujuk apabila pra lanjut usia atau lanjut usia dirujuk
ke unit pelayanan kesehatan yang lebih tinggi sebagai tindak lanjut hasil
pemeriksaan.
30. Kolom 25
Kasus konseling, baru
Berilan tanda V pada kolom baru apabila kasus konseling yang baru ditangani
pada pemeriksaan itu dan belum selesai ditangani.
31. Kolom 26
Kasus konseling, lama
Berilan tanda V pada kolom lama apabila kasus konseling yang telah ditangani
pada pemeriksaan lalu dan masih belum selesai ditangani.
32. Kolom 27

Kasus konseling, selesai

Berilan tanda V pada kolom selesai apabila kasus konseling telah selesai
ditangani, baik dari kasus laa aupun kasus baru yang dapat langsung selesai
ditangani saat itu.
33. Kolom 28
Penyuluhan
Berilah tanda V apabila dilakukan penyuluhan kepada pra lanjut usia atau lanjut
usia baik secara individu aupun massal.
34. Kolom 29
Keterangan, kolom dipakai untuk mengisi keterangan yang perlu dicantumkan,
termasuk pemberian vitamin untuk pra lanjut usia dan lanjut usia yang meneria
vitamin.
35. Kolom 30
Kolom jumlah di lajur