Banjarbaru, 23 Oktober 2014

Nomor

:KM. 04. 01/ I / II / 512 / 2014

Lampiran

:1(satu) berkas

Perihal

:Surat Ijin Praktek Mahasiswa DIV Kep

Kepada
Yth. 1. Direktur Rumah Sakit Umum Banjarbaru
2. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha
Di-Tempat

Sehubungan dengan adanya rencana kegiatan praktek keperawatan

I(Keperawatan Dasar) Diploma IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Banjarmasin
dari tanggal 15 Desember 2014 sampai 24 Januari 2015 , rencana nya kami ingin
menggunakan lahan praktek di Rumah Sakit untuk mahasiswa Diploma IV sebanyak
38 orang. Oleh karena nya kami mohon ;
1.Ruangan untuk lahan praktek
No
1

Rumah Sakit
Rumah Sakit Umum Banjarbaru

Ruangan
Rg. Kasuari
Rg. Merak
Rg. Nuri
Rumah Sakit Umum Daerah Rg. Penyakit Dalam
Ratu Zalecha
Rg. Zaal
Rg. Bedah

2. Pembimbing lahan praktek dengan kualifikasi

2.1 Pendidikan minimal S1 Kep/DIV Kep
2.2 D-III Kep + Pengalaman kerja di Rumah Sakit selama 5 tahun

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terimakasih.

Ketua Jurusan Keperawatan

Tebusan Yth
1.Kabid Keperawatan RSU Banjarbaru
2.Kabid Keperawatan RSUD Ratu Zalecha

Syamsul Firdaus S.Kp.,M.Kes.,

3.Arsip

NIP. 19660923 1989031001