ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESPIRATOR

Pengkajian keperawatan meliputi :

I. Riwayat Keperawatan
Informasi tentang keperawatan yang dibutuhkan :
1. Persepsi pasien tentang kondisinya saat ini, termasuk harapannya tentang terapi.
2. Peran dan hambatan peran.
3. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus, kesukaan/intoleransi, alergi, perubahan selera
makan).
4. Pola istirahat (waktu, tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur).
5. Pola eliminasi (kebiasaan buang air besar/kecil, penggunaan laksantif, perubahan
pola eliminasi).
6. Pola

koping

(kemampuan

koping

individu,

kemampuan

koping

keluarga/dukungan keluarga, penerimaan pasien terhadap penyakitnya).

7. Pola pengambilan keputusan.
II. Pemeriksaan Fisik
Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah :
1. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam
interval waktu tertentu sesuai kondisi pasien.
2. Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien.
3. Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun pasien dalam keadaan koma)
4. Tehnik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
5. Pemeriksaan dilakukan secara Head to toe
6. Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh.
Komponen-komonen pada pemeriksaan fisik adalah :
B 1 :Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan
bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam
trakeobronkial dan alveoli.
Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan

peningkatan usaha napas)

Bentuk dada : Perubahan diameter anterior - posterior (AP) menunjukan
adanya COPD
Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.
Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru,
obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan
endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.
Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot
interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi
abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal
tidak mampu menggerakan dinding dada.
Sputum.
Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya.
Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale;
sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia,
brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat
menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.
Selang oksigen
Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang
berada di luar.
Parameter pada ventilator
Volume Tidal
Normal : 10 - 15 cc/kg BB.
Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi
penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan
ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan
volume tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan ventilasi
alveolar yang akan menurunkan PCO2.
Kapasitas Vital : Normal 50 - 60 cc / kg BB
Minute Ventilasi
Forced expiratory volume
Peak inspiratory pressure

B 2 : Bleeding : Kardiovaskuler
1. Irama jantung : Frekuensi .........x/m, reguler atau irreguler
2. Distensi Vena Jugularis
3. Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
4. Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung

S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat

penutupan katup

mitral dan trikuspid.

S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan

katup pulmonal dan katup aorta.

S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi

ventrikel.

Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar

pada pasien gangguan katup atau CHF.
5. Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
6. Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat
terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.
7. PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke
lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya
pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.
8. Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

B 3 : Brain : Persyarafan/Neurologik
1. Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat
penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan
menurunkan sirkulasi cerebral.
Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang
disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap
lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon
motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari
ketiga komponen tersebut. Seperti terlihat pada tabel berikut.
RESPON
Buka mata (Eye)

KETERANGAN
Spontan

NILAI
E4

Terhadap

E3

panggilan

E2

Terhadap nyeri
Respon Motorik terbaik

Tak berespon
Sesuai perintah

M6

Melokalisasi

M5

Menarik

M4

Fleksi abnormal
Ekstensi
Respon Verbal

E1

M3
M2
M1

Tak berespon
Orientasi

V5

Bingung

V4

Pembicaraan kacau

V3

Pengeluaran
bunyi-

bunyian

yang

tidak

mengandung arti.
Tak berespon
2. Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
3. Sensorik- motorik pada ekstremitas.
4. Refleks pupil :
Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)

V2
V1

Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan

atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan
respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan
narkotik, heroin.
B 4 : Bladder Perkemihan Eliminasi Uri/Genitourinaria
Kateter urin
Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal.
Distesi kandung kemih
B 5 : Bowel : Pencernaan Eliminasi Alvi/Gastrointestinal
Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada
lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan
palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
Lakukan observasi bising usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus
dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang
endotrakeal dan nasotrakeal.
Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan
memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat
juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV.
Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah
stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya
terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.
Nyeri
Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya
Mual dan muntah.

B 6 : Bone : Tulang Otot - Integumen

Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat
pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya
kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan
ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning)
pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan
aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.
Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas
terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam,
infeksi. Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat
gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.
Integritas kulit
Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus
III. Psikososial
Tingkat kecemasan:
Kecemasan pada pasien dengan menggunakan respirator dapat terjadi akibat
tindakan inkubasi, penggunaan respirator dan kebisingan yang dihasilkan oleh
alat-alat disekitar pasien.
Pola komunikasi (hambatan dalam komunikasi): gangguan komunikasi pada
pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi.
IV. Spiritual
Kebutuhan dalam melakukan ibadah atau dukungan keluarga dalam doa
kepada Tuhan YME sangat dibutuhkan selama sakit / pemasangan ventilator
dengan tujuan mengurangi kecemasan atau rasa takut yang berlebihan.
V. Pemeriksaan Diagnostik.
Analisa Gas darah
Analisa gas darah (AGD / Astrup) adalah salah satu test diagnostik untuk menentukan
status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD
ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa.
Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan AGD adalah pH, PCO2, PO2, saturasi
O2, BB (Buffer Base), BE (Base Excess)

Komposisi yang terdapat dalam pemeriksaan AGD / Astrup dan nilai normalnya.
KOMPOSISI
pH

NILAI NORMAL
7,40 (7,35 - 7,45)

P O2

80 - 100

Saturasi O2

95 %

P CO2

35 - 45

HCO3

22 - 26 m Eq / L

Base Excess (BE)

-2 + 2

Untuk menilai hasil pemeriksaan AGD/Astrup, sebelumnya harus memahami arti dari
komponen tersebut.
pH menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang terdapat dalam plasma darah.
pH = - log (HCO3) = 0103 x Pa CO2
(H2CO3)
Dari rumus dia atas dapat dilihat bahwa pH sangat dipengaruhi oleh kadar HCO3 dan
PCO2.
Pa CO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh CO2 yang terlarut dalam darah.
PaCO2 dapat digunakan sebagai parameter cukup atau tidaknya ventilator alveolar.
Pa CO2 rendah disebut dengan hipokapnia, berarti terjadi hiperventilasi akibat
rangsangan pernapasan. PaCO2 tinggi disebut hiperkapnia, berarti terjadi kegagalan
ventilasi alveolar (hipoventilasi). Pada awal peningkatan PaCO2 sistem pernapasan
akan terangsang untuk menurunkan Pa CO2 tersebut. Sebaliknya, jika PaCO2 sangat
tinggi justru akan menekan sistem pernapasan.
T CO2 = Total CO2
T CO2 adalah jumlah CO2 total yang terdapat dalam plasma.
Buffer Base (B.B)
Buffer Base adalah konsentrasi dapar anion yang terdapat dalam darah. Perlu diingat
bahwa perubahan BB, menunjukan adanya gangguan metabolik non-respirasi (bukan
respirasi). Dengan kata lain, nilai BB tidak dipengaruhi oleh P CO2 dan
perubahannya secara langsung menunjukan jumlah asam atau basa yang
menyebabkan perubahan tersebut.

Base Excess (BE)

Base Excess (BE) atau base deficit, menggambarkan secara langsung jumlah dalam
mEq/L. kelebihan basa (kekurangan asam) atau kekurangan basa (kelebihan asam).
Nilai positif menggambarkan kelebihan basa, sementara nilai negatif menggambarkan
kekurangan basa.
Tekanan Vena Central = CVP (Central Vena Pressure)
CVP merupakan suatu pengukuran terhadap tekanan pada atrium kanan dan vena
cava.
CVP dapat memberikan informasi tentang :

Volume darah

Keefektifan pompa jantung

Tonus vaskuler

Tekanan pada atrium kanan biasanya berkisar antara 0 -4 cm H2O; sedangkan

tekanan pada vena cava berkisar antara 4 - 11 cm H2O.
CVP yang rendah dapat menunjukan adanya :

Penurunan volume darah

Gagal jantung

Hasil penilaian CVP harus selalu dikaitkan dengan keadaan klinis pasien seperti :

Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Suara napas dan jantung

Pemasukan cairan

Pengeluaran urine

Pada pasien yang memiliki fungsi paru dan jantung yang normal, perubahan CVP
dapat menjadi petunjuk tentang volume darah. Pembacaan kurang dari 4 biasanya
menunjukan adanya hipovolemik, sedangkan pembacaan lebih dari 11 menunjukan
adanya overhidrasi (kelebihan cairan) atau gagal jantung.
Kesalahan pembacaan CVP dapat terjadi jika ada trombosis vena, perubahan tekanan
intra thorak dan peningkatan tekanan abdomen. Positif Pressure Breathing dapat

meningkatkan CVP sebesar 2 cm H2O.

VI. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang menggunakan
respirator adalah :
1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,
kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
2. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas berhubungan dengan adanya jalan
napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penggunaan alat bantu napas (respirator)
4. Gangguan komunikasi verbal, berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal /
trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.
5. Cemas / takut berhubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep
diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status
ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan
6. Resiko perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut, kurang/menurunnya
salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
7. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer (cedera
pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan invasif.
9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

10

DAFTAR KEPUSTAKAAN
Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 1992
Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.
Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and
Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.
Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic
Aproach,

( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.

11

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pusat pernapasan,

kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
Tanda dan gejala yang terlihat :

Takipnea / brandipnea pada saat dilepaskan dari ventilator

Perubahan kedalaman pernapasan

Dispnea

Penurunan kapasitas vital paru

Sianosis

Cemas, restlessness

Tujuan :

Pola napas kembali efektif

Rencana Tindakan:
INTERVENSI
INDEPENDENT

RASIONALISASI

Hindari selang dari penyumbatan, seperti; Lipatan

pada

selang

mencegah

dan

selang terlipat atau penunpukan cairan. meningkatkan tekanan jalan napas. Cairan
Selang drainage dapat diletakan didepan mencegah distribusi oksigen dan menjadi
pasien atau dibelakang ventilator.
tempat berkembang biaknya bakteri.
Periksalah alarm pada ventilator sebelum Ventilator yang memiliki alarm yang bisa
difungsikan. Jangan mematikan alarm.

dilihat dan didengar, misalnya; alarm kadar

oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.

Taruhlah kantung resusitasi disamping Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat
tempat tidur dan manual ventilasi untuk berguna untuk mempertahankan fungsi
sewakaktu-waktu dapat digunakan.
Bantulah
pernapasan

pasien
jika

untuk
ventilator

pernapasan jika terjadi gangguan pada alat

ventilator secara mendadak.

mengontrol Melatih pasien untuk mengatur napas
tiba-tiba seperti napas dalam, napas pelan, napas

berhenti.

perut,

pengaturan

posisi,

dan

tehnik

relaksasi dapat membantu memaksimalkan

fungsi dari sistem resopiratoria.
KOLABORASI
Perhatikan letak dan fungsi ventilator Memperhatikan letak dan fungsi ventilator

12

secara rutin.
Pengecekan

sebagai
konsentrasi

kesiapan

oksigen, memberikan

tindakan

perawat
pada

dalam
penyakit

memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, primer, setelah menilai hasil diagnostik,
monitor manometer untuk menganalisa dan me- nyediakan sebagai cadangan.
batas / kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).
Periksa fungsi spirometer

13

Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
Tanda dan gejala yang terlihat :

Perubahan kecepatan atau kedalaman pernapasan

Sianosis

Bunyi napas abnormal

Cemas / restlessness

Tujuan:

Mempertahankan jalan napas tetap bersih dan mencegah aspirasi

Kriteria: Identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi dan tentukan recana

tindakannya.

Rencana Kperawatan
INTERVENSI
INDEPENDENT

RASIONALISASI

Kaji keadaan jalan napas

Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh

akumulasi sekret, sisa cairan muskus,
perdarahan, brochospasme, dan atau posisi
dari trakeostomy/endotrakeal tube yang

berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan
suara napas pada kedua paru (bilateral)

suara napas yang keluar dari paru-paru

menandakan jalan napas tidak terganggu.
Saluran napas bagian bawah tersumbat
dapat terjadi pada pnemonia / atelektasis
akan menimbulkan perubahan suara napas

Monitor letak / posisi

sepeti ronchi atau wheezing.

endotrakeal tube. Endotrakeal tube dapat saja masuk ke

Beri tanda batas bibir.

dalam

bronchus

kanan,

menyebabkan

Lekatkan tube secara hati-hati dengan obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan
memakai perekat khusus.
Mohon

bantuan

perawat

dan
lain

mengakibatkan

pasien

mengalami

ketika pnemothorak

memasang dan mengatur posisi tube.

Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasi pasien mengalami refleks

14

napas, suara alarm dari ventilator karena batuk yang tidak efektif, atau pasien akan
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret mengalami kelemahan otot-otot pernapasan
melalui endotrakeal / trakheostomy tube, (neuromuskuler / neurosensoris), keterbertambahnya bunyi ronchi.

lambatan untuk batuk. Semua pasien

tergantung alternatif yang dilakukan seperti

Lakukan

penghisapan

diperlukan,

batasi

lendir

durasi

mengisap lendir dari jalan napas.

jika Pengisapan lendir tidak selama dilakukan

pengisapan terus-menerus, dan

dengan 15 detik atau lebih. Gunakan dikurangi

cateter

pengisap

yang

sesuai,

untuk

durasinyapun dapat
mencegah

bahaya

cairan hipoksia.

fisiologis steril. Berikan oksigen 100 % Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
sebelum dilakukan pengisapan dengan dari
ambubag (hiperventilasi)

50

diameter

trakheostomy

tube

endotrakeal

untuk

mencegah

hipoksia
Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya

atelektasis

dan

mengurangi

terjadinya hipoksia.
Anjurkan pasien mengenai tehnik batuk Batuk yang effektif dapat mengeluarkan
selama

pengisapan

seperti;

waktu sekret dari saluran napas.

bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika

ada indikasi.
Atur / rubah posisi secara teratur (tiap 2 Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi
jam)
Berikan

segmen
minum

hangat

jika

paru-paru,

mengurangi

resiko

atelektasis.
keadaan Membantu pengenceran sekret, memper-

memungkinkan.
KOLABORASI

mudah pengeluaran sekret.

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
seperti ; postural drainage, perkusi / pengeluaran sekret.
penepukan.
Berikan obat-obat bronkhidilator sesuai Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
indikasi,

seperti;

aminophilin,

meta- karena relaksasi muscle / bronchospasme.

proterenol sulfat (alupent), adoetharine

hydrochloride (bronkosol).
Bantu pasien selama dilakukan fiberoptic Dapat
bronchoscopy jika diperlukan.

dilakukan

untuk

sekret atau sisa-sisa mukus.

15

mengeluarkan

16

Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan

penggunaan alat bantu napas (respirator)
Tanda dan gejala

Belum ada karena masih bersifat potensial

Tujuan:

Tidak ada tanda-tanda udema perifer / paru-paru

Kriteria

Pasien dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output
dalam batas normal

Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
INDEPENDENT

RASIONALISASI

Pertahankan secara ketat intake dan output

Untuk mencegah dan mengidentifikasi

secara dini terjadi kelebihan cairan

Hitunglah jumlah IWL melalui respirasi Untuk dapat menetapkan keakuratan dari
dan jumlah humidifikasi yang digunakan
Timbang berat badan setiap hari

intake dan output

Peningkatan berat
indikasi

badan

merupakan

berkembangnya

atau

bertambahnya edema sebagai manifestasi

dari kelebihan cairan.
Kaji dan observasi suara napas, vocal Adanya ronchi basah, vocal fremitus
fremitus, hasil thorak foto.
menandakan adanya edema paru-paru.
Monitor tanda vital, seperti; Tekanan darah, Kekurangan cairan dapat menunjukan
nadi.

gejala peningkatan nadi, dan tekanan darah

menurun.
Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi Penurunan cardiak out put berpengaruh
mukosa mulut, dan karakter sputum.

pada perfusi fungsi otak. Kekurangan

cairan

selalu

diidentifikasikan

dengan

turgor kulit berkurang, mukosa mulut

kering, dan sekret yang kental.
Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan Memberikan informasi tentang keadaan
keluar.

cairan

tubuh

secara

umum

untuk

mempertahankannya tetap seimbang.

KOLABORASI
Berikan cairan perinfus jika diindikasikan

Mempertahankan volume sirkulasi dan

17

Monitor kadar elektrolit jika diindikasikan

tekanan osmotik.
Elektrolit, khususnya potasium dan sodium
dapat berkurang jika pasien mendapatkan
diuretika.

18

Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya endotrakeal /

trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.
Tanda dan Gejala ;

Tidak mampu berbicara

Tujuan

Membuat tehnik /metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.

Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
INDEPENDENT
Kaji

kemampuan

pasien

RASIONALISASI
untuk

ber- Berbagai macam alasan untuk menunjang

komunikasi

selama

pemasangan

ventilator

sangat

bervariasi seperti; pasien dapat memberi

isarat dan menggunakan tulisan (misalnya:
pasien COPD dengan kemampuan yang
kurang) atau kelemahan, comatosa, atau
paralisis. Komunikasi dengan pasien ini
bersifat individual.
Menentukan cara-cara komunikasi, seperti; Mempertahankan
mempertahankan kontak mata, pertanyaan membuat
dengan

jawaban

ya

atau

tidak, komunikasi;

kontak

pasien
Jika

mata

interes
pasien

akan
selama
dapat

menggunakan kertas dan pensil/bollpoin, menggerakkan kepala, mengedipkan mata,

gambar atau papan tulis; bahasa isarat, atau senang dengan isarat-isarat sederhana,
perjelas

arti

dari

komunikasi

yang lebih baik dengan menggunakan pertanyaan

disampaikan.

ya / tidak.
Kemampuan menulis kadang-kadang melelahkan pasien, selain itu dapat mengakibatkan frustasi dalam upaya memenuhi
kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat
bekerja sama untuk membantu memenuhi

kebutuhan pasien.
Pertimbangkan bentuk komunikasi bila Intravenos cateter yang terpasang di tangan
terpasang intrvenus cateter

akan mengurangi kebebasan menulis/me-

19

beri isarat.
Letakan bel/lampu panggilan ditempat Ketergantungan pasien pada ventilator akan
yang

mudah

dijangkau,

dan

berikan lebih baik dan rilek, perasaan aman, dan

penjelasan cara menggunakannya. Jawab mengerti

bahwa

selama

menggunakan

panggilan tersebut dengan segera. Penuhi ventilator, perawat akan memenuhi segala
kebutuhan pasien. Katakan kepada pasien kebutuhannya.
bahwa perawatan siap membantu jika
dibutuhkan
Buatlah catatan

di

kantor

perawatan Mengingatkan

tentang keadaan pasien yang tak dapat berespon

staff

dengan

perawatan
pasien

untuk
selama

berbicara.
memberikan perawatan.
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat Keluarga/SO dapat merasakan

akrab

dengan pasien untuk berbicara dengan dengan pasien berada dekat pasien selama
pasien, memberikan informasi

tentang berbicara,

dengan pengalaman ini dapat

keluarganya dan keadaan yang sedang membantu / mempertahankan kontak nyata

terjadi.

seperti

merasakan

kehadiran

anggota

keluarga yang dapat mengurangi perasaan

kaku / janggal.
Pasein
dengan

KOLABORASI

Evaluasi kebutuhan komunikasi (berbicara) ketrampilan

selama memakai trakheostomi tube.

yang

pengetahuan
adekuat

dan

memiliki

kemapuan untuk menggerakan trakeostomy

tube bila berbicara.

20

Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep

diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status
ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan
Tanda dan gejala :

Ketegangan ekspresi wajah

Merasa tidak mampu

Berfokus pada diri sendiri/pandangan negatif tentang diri sendiri

Mengungkapkan kekawatirannya tentang perubahan

Insomania : restlessness

Tujuan
Kriteria :

Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada
perawat

Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan

perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.

Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar

Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.

Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
INDEPENDENT
Identifikasi

persepsi

pasien

RASIONALISASI
untuk Menegaskan batasan masalah individu dan

menggambarkan tindakan sesuai situasi.

pengaruhnya selama diberikan intervensi.
Monitor respon fisik, seperti; kelemahan. Digunakan dalam mengevaluasi derajat/
perubahan

tanda

vital,

gerakan

yang tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya

berulang-ulang, Catat kesesuaian respon ketika melakukan komunikasi verbal.

verbal dan nonverbal selama komunikasi
Anjurkan pasien atau SO untuk meng Memberikan

kesempatan

untuk

-ungkapkan dan mengekspresikan rasa berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut,

takutnya
dan mengurangi cemas yang berlebihan.
Akuilah situasi yang membuat cemas dan Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa
takut.

mengurangi pengaruh emosional. Berikan

Hindari perasaan yang tak berarti seperti kesempatan

mengatakan semuanya akan menjadi baik.

21

bagi

pasien/SO

untuk

menerima apa yang tejadi pada dirinya

serta mengurangi kecemasan.

Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO Membesarkan/menetramkan hati

pasien

tindakan pengaman yang ada, seperti : untuk membantu menghilangkan cemas

kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan yang tak berguna, mengurangi konsentrasi
suction emergency. Diskusikan arti dari yang tidak jelas dan menyiapkan rencana
bunyi alarm.
sebagai respon dalam keadaan darurat.
Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan Anggota keluarga dengan responnya pada
untuk

mendiskusikan

perasaannya/ apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat

konsentrasinya, dan harapan masa depan

disampaikan kepada pasien.
Identifikasi kemampuan koping pasien/SO Memfokuskan perhatian pada kemampuan
sebelumnya

dan

mengontrol sendiri dapat meningkatkan pengertian

penggunaannya.
Demonstrasikan/anjurkan
melakukan

tehnik

pasien

relaksasi,

dalam penggunaan koping.

untuk Pengaturan situasi yang aktif dapat meseperti; ngurangi perasaan tak berdaya.

mengatur pernapasan, menuntun dalam

berhayal, relaksasi progresif.
Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri
sesuai

kemampuan

individu,

seperti; maupun

dibantu

selama

pemasangan

menulis, nonton TV dan ketrampilan ventilator dapat membuat pasien merasa

tangan.
KOLABORASI

berkualitas dalam hidupnya.

Rujuk ke bagian lain guna penangan Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika
selanjutnya.

pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas

atau ketika pasien membutuhkan alat yang
lebih canggih.

22

Potensial

perubahan

membran

mukosa

mulut

sehubungan

dengan

ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,

kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
Tanda dan gejala :

mukosa mulut kering

bibir pecah-pecah

lidah kotor

Tujuan

Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala.

Mengidentifikasikan intervensi secara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa

mulut.

Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
INDEPENDENT

RASIONALISASI

Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi, Identifikasi masalah dengan cepat dapat
luka pada gusi, perdarahan secara rutin.

memberikan tindakan/pencegahan dengan

tepat.
Lakukan perawatan mulut secara rutin atau Mencegah kekeringan/lecet pada membran
jika diperlukan, khususnya pasien dengan mukosa dan mengurangi medium tempat
intubasi tube, seperti; menyikat gigi dengan perkembangan bakteri. Membuat perasaan
sikat gigi yang lembut, atau menyeka enak/nyaman.
dengan kain basah.
Berikan salep pelindung bibir dan minyak Mempertahankan

kelembaban

dan

pelumas mulut.
mencegah kekeringan.
Rubah posisi endhotrakeal tube secara Mengurangi resiko perlukaan pada bibir
teratur sesaui jadwal

dan mukosa mulut.

23

Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan perubahan

kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
Tanda dan gejala:

Kehilangan berat nadan

Keengganan untuk makan

Mengeluh mengalami perubahan rasa

Penurunan tonus otot mulut

Peradangan pada rongga mulut

Hilangnya/hiperaktifnya bising usus

Tujuan
Pasien dapat:

Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh

Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan

laboratorium

Rencana Keperawatan
INTERVENSI
INDEPENDENT

RASIONALISASI

Evaluasi kemampuan makan pasien

Pasien dengan trakheostomy mungkin sulit

untuk

makan,

tetapi

pasien

dengan

endotrakeal tube dapat menggunakan mag

Observasi

slang atau memberi makanan parenteral

/ timbang berat badan jika Tanda kehilangan berat badan (7 - 10 %)

memungkinkan.

dan kekurangan intake nutrisi menunjang

terjadinya masalah katabolisma, kandungan
glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap

pemasangan ventilator.
Monitor keadaan otot yang menurun dan Menunjukan indikasi kekurangan energy
kehilangan lemak subkutan
Catat

pemasukan

diindikasikan.

per

Anjurkan

otot dan mengurangi fungsi otot-otot

oral
pasien

pernapasan.
jika Nafsu makan biasanya berkurang
untuk nutrisi

makan.

yang

masukpun

dan

berkurang.

Menganjurkan pasien memilih makanan

yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai

24

anjuran)
Mencegah terjadinya kelelahan, memudah-

Berikan makanan kecil dan lunak

kan masuknya makanan, dan mencegah

gangguan pada lambung.
Kajilah fungsi sistem gatrointestinal, yang Fungsi sistem gastrointestinal
melipitu; suara bising usus, catat terjadi pengting

untuk

memasukan

sangat

makanan.

perubahan di dalam lambung seperti mual, Ventilator dapat memnyebabkan kembung

muntah. Observasi perubahan pergerakan pada lambung dan perdarahan lambung.
usus, misalnya ; diare, konstipasi.
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/ hari Mencegah

terjadinya

dehidrasi

akibat

selama tidak terjadi gangguan jantung.

penggunaan ventilator selama tidak sadar

KOLABORASI

dan mencegah terjadinya konstipasi.

Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat

Aturlah diet yang diberikan sesuai keadaan sangat

pasien.

diperlukan

selama

pemasangan

ventilator untuk mempertahankan fungsi

otot-otot

respirasi.

Karbohidrat

berkurang

dan

meningkat

untuk mencegah terjadinya

produksi

CO2

penggunaan

dapat

dan

lemak

pengaturan

sisa

respirasi.
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang Memberikan informasi yang tepat tentang
diindiksikan,

seperti;

serum,

trnsferin, keadaan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

BUN/ Creatine dan glukosa

25

Potensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer

(cedera pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan
invasif.
Ditandai oleh :

Belum ada tanda dan gejala karena potensial

Tujuan

Individu mengenal faktor-faktor resiko

Mengenal tindakan pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi

Menunjukan / mendemonstrasikan tehnik-tehnik untuk meningkatkan lingkungan

yang aman
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
INDEPENDENT

RASIONALISASI

Catat faktor-faktor resiko untuk terjadinya Intubasi, penggunaan ventilator yang lama,
infeksi.

kelemahan umum, malnutrisi merupakan

faktor-faktor

yang

memungkinkan

terjadinya infeksi dan penyembuhan yang

lama.
Observasi warna, bau, dan karakteristik Kuning / hijau, bau sputum yang purulen
sputum. Catat drainase disekitar daerah merupakan indikasi infeksi. Sputum yang
trakeostomy.

kental dan sulit dikeluarkan menunjukan

Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak
seperti; cuci tangan sebelum dan seseudah sederhana, tetapi sangat penting sebagai
melaksanakan

tindakan

keperawatan. pencegahan terjadinya infeksi nokosomial.

Pertahankan tehnik suction secara steril

Bantu latihan napas dalam, batuk efektif Memaksimalkan
dan ganti posisi secara berkala

pengeluaran

ekspansi

sekresi

untuk

paru

dan

mencegah

ateletaksis dan akumulasi dan kekentalan

sekret.
Adanya ronchi atau wheezing menunjukan

Auskultasi suara napas

adanya

sekresi

yang

tertahan,

yang

memerlukan ekspsktoran / suction.

Monitor / batasi kunjungan. Menghindari Individu dengan infeksi saluran napas atas,
kontak dengan orang yang menderita meningkatkan

26

resiko

berkembangnya

infeksi saluran napas atas.

infeksi.
Anjurkan pasien untuk membuang sputum Mengurangi penularan organisme melalui
dengan tepat seperti dengan tissue dan sekresi/sputum
ganti balutan trakeostomy yang kotor.
Lakukan tehnik isolasi sesuai indikasi

Sesuai dengan diagnosa yang spesifik harus

memperoleh perlindungan

infeksi orang

lain seperti TBC

Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang Membantu meningkatkan daya tahan tubuh
adekuat. Berikan cairan 2500 cc sesuai dari penyakit

dan mengurangi resiko

toleransi cardiak.
infeksi akibat sekresi yang stasis.
Bantu perawatan diri dan keterbatasan Menunjukan kemampuan secara umum dan
aktifitas sesuai toleransi. Bantu program kekuatan

otot

dan

merangsang

latihan.
KOLABORASI

pengembalian sistem imun

Mungkin
dibutuhkan

Periksa sputum kultur sesuai indikasi

mengidentifikasi patogen dan pemberian

Berikan antibiotik sesuai indikasi

antimikroba yang sesuai

Satu atau beberapa agent

untuk

diberikan

tergantung dari sifat patogen dan infeksi

yang terjadi.

27

Kurang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak

mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.
Tanda dan gejala :

Bertanya tentang perawatan

Meminta informasi

Menolak mempelajari ketrampilan-ketrampilan baru

Meningkatnya komplikasi yang dapat dicegah

Tujuan

Partisipasi dalam proses belajar

Kriteria :

Menunjukan peringatan interes yang ditunjukan isu verbal dan nonverbal.

Menunjukan respon dalam proses belajar mengajar dengan banyak bertanya

Mengerti tentang indikasi pemakaian ventilator

Mendemonstrasikan pemasangan ventilator sesuai keperluan individu

Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
INDEPENDENT

RASIONAL

Tentukan kemampuan dan kemauan belajar

Kondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi

belajar. Dengan kemauan yang kuat dapat
mengatasi perasaan takut terhadap mesin
dan

mempunyai

syarat--syarat

dalam

kemampuan untuk belajar dalam semua

situasi.
Diskusikan tentang kondisi tertentu yang Dengan

diskusi

dapat

meningkatkan

memerlukan ventilator, ukurannya, tujuan pengetahuan dasar pasien dan keluarga

pengobatan jangka panjang atau jangka sehingga dapat membuat keputusan sesuai
pendek.

dengan informasi yang diberikan. Usaha ini

dapat ditruskan dalam beberapa minggu.
Bila tidak menggunakan ventilator dapat
meningkatkan

PCO2,

dispnea,

cemas,

takikardia, berkeringat, sianosis.

Jelaskan tentang penggunaan respirator Kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh

28

kepada

pasien

dan

keluarga

akibat pemakaian

respirator,

dimana

perawat

pemakaian respirator dalam gaya hidup dan harus mengerti pemakaian vemtilator dalam
perubahan-perubahan
ketidak-

mauan

kemauan

untuk

dan waktu 24 jam.

menggunakan

respirator.
Tingkatkan partisipasi perawatan mandiri Mengembalikan perhatian pada keadaan
dan sosialisasi.

aktifitas normal, peningkatan daya tahan

dan membantu kemandirian pasien.

Ulangi informasi yang diberikan ; pola Mempertinggi
penyembuhan
dalam nutiri, makanan tambahan.
Rekomendasikan

pada

dan

kepercaya- an, kebutuhan individu pada

pertemuan mendatang.
klien/keluarga Meningkatkan
rasa

tentang pelaksanaan resusitasi

kemampuan

untuk

aman
mengatasi

tentang
keadaan

emergency.
Buatlah jadwal untuk memberikan latihan Pendekatan secara tim digunakan untuk
bagi perawat yang akan melaksanakan mengkoordinir perawat dan pasien serta
perawatan respirator pada pasien di rumah.

memberikan pendidikan kesehatan sesuai

kebutuhan pasien.

29

DAFTAR KEPUSTAKAAN
Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.
Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and
Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.
Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic
Aproach,

( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.

30