PRESENTASI KASUS

BANGSAL SOKA

HEMIPARESIS DEXTRA
e.c STROKE NON HAEMORRAGIK

Oleh:
I GEDE RIJASA A.S
200.311.082

Pembimbing :

dr. Muttaqien P, Sp.S

SMF SARAF RSMS PURWOKERTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2006

STATUS PASIEN
Anamnesis

: Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Tanggal masuk

: 18 Juni 2006, pukul 15.30 WIB

Waktu pemeriksaan

: 24 Juni 2006, pukul 14.00 WIB

Ruang

: Soka kamar 8

S
SUBJECTIVE
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 65 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Perkerjaan

: Pensiunan Guru

Alamat

: Ciberan 05/02

Status

: Menikah

KELUHAN UTAMA

: Anggota gerak sebelah kanan sulit untuk digerakan

Deskripsi

: Pasien sulit menggerakkan anggota gerak sebelah kanan

Kualitas

: Pasien hanya bisa menggerakan anggota gerak kanan kesatu arah

Kuantitas

: Pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa. Pasien membutuhkan

bantuan dari orang lain untuk memenuhi kebutuhannya, misalnya untuk
minum dan makan.

Onset

: Mendadak, saat bangun pagi

KELUHAN TAMBAHAN
Deskripsi

: Gangguan berbicara

: Pasien bicaranya tidak jelas dengan nada suara yang sama, hanya bisa
merespon tapi tidak bisa bicara

Kualitas

: Pasien tidak bisa mengeluarkan kata-kata dengan jelas, hanya dapat

mengucapkan ya atau he-ng saja sambil menganggukkan kepalanya,
pasien masih mengerti bahasa verbal dan visual, juga perintah-perintah

untuk melakukan sesuatu bisa dilaksanakan sesuai dengan makna

perintah.
Kuantitas

: Gangguan komunikasi

Onset

: Bersamaan dengan munculnya keluhan utama

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan anggota gerak kanan sulit untuk
digerakan sejak kurang lebih 10 jam sebelum masuk RS. Pasien merasa sulit menggerakan
anggota gerak kanan mendadak setelah bangun tidur saat ingin shalat subuh tadi pagi.
Pasien merasa anggota gerak kanan lemas sekali seperti tidak ada tenaga, namun masih
bisa sedikit digerakan kesatu arah, sehingga keluarga pasien membantu memenuhi
kebutuhannya. Selain itu pasien juga merasa sulit untuk berbicara shingga pasien merasa
sulit untuk berkomunikasi dengan orang sekitar. Pasien tidak bisa mengeluarkan kata-kata
dengan jelas, hanya dapat mengucapkan ya atau he-ng saja sambil menganggukkan
kepalanya, pasien masih mengerti bahasa verbal dan visual, juga perintah-perintah untuk
melakukan sesuatu bisa dilaksanakan sesuai dengan makna perintah.. Semalam sebelum
kejadian pasien sempat merasakan sakit kepala yang hebat, kepala seperti ditiban benda
berat atau seperti diikat tali yang kencang, namun pada pagia harinya kuluhan sakit kepala
sudah berkurang. Pasien tidak ada keluhan mual dan muntah.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami hal serupa seperti
ini sekitar 5 tahun yang lalu, kejadiannya kurang lebih mirip seperti skarang, terjadi
mendadak saat bangun tidur siang, terjadi kelemahan pada anggota gerak kanan juga
namun terjadinya kelemahan secara perlahan-lahan sehingga pasien masih bisa beraktifitas
sendiri hingga terjadi kelumpuhan total. Tetapi pasien tidak bisu seperti kejadian saat ini.
Kemudian pasien dibawa ke IGD RSMS dan sempat mondok juga kurang lebih 2 minggu,
setelah 1 bulan kurang pasien sudah dapat kembali beraktifitas seperti biasa. Dokter
mengatakan bahwa pasien terkena stroke namun tidak ada tanda-tanda perdarahan di
otaknya.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi
sudah hampir 10 tahun, pasien jarang control ke dokter, selain itu pasien juga seorang
perokok berat dimana dalam 1 hari pasien biasa mengkonsumsi rokok lebih dari 1 bungkus
atau kurang lebih hampir 15 batang sehari. Kebiasaan merokok ini sejak umur 28 tahun.
Pasien tidak pernah mengeluhkan sakit jantung dan riwayat kencing manis. Pasien jarang
berolahraga.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya pernah mengalami sakit seperti ini (stroke 5 tahun yang lalu)

Ada riwayat hipertensi

Ada riwayat merokok

Ada riwayat jarang berolahraga

Riwayat demam dan panas tinggi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat Diabetes Melitus disangkal

Riwayat trauma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal

Riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal

Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal

Riwayat penyakit stroke dalam keluarga disangkal

KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Pasien sebagai pensiunan seorang guru, berkerja bersama istrinya membuka toko kecil
dirumahnya .
RIWAYAT GIZI
Pola makan teratur 2-3 kali sehari dengan porsi cukup dan menu sehari-hari nasi, sayuran,
tempe dan daging.

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Kuantitatif

: GCS : E3M6V(afasia)

Vital sign

TD : 160/90 mmHg

Orientasi

: 90 x/mnt

: 21 x/mnt

: 36,7 oC

: Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

Sikap tubuh dan keseimbangan :

Sikap tubuh

S.d.n

Keseimbangan

S.d.n

Baru

normal

Lama

normal

Daya ingat kejadian

Kemampuan bicara

terganggu

Kepala dan Leher

Kepala

Bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tanda trauma ( - )

Mata

Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil
isokor dgn diameter 3mm/3mm, Reflek kornea +/+

Leher

: Tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran thyroid, kaku kuduk ( - )

Thorak
Paru
I

: Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal

Pa : Stem fremitus S.d.n

Pe : Sonor seluruh lapang paru
A : SD Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
I

: Iktus cordis tidak tampak

Pa : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra

Pe : Batas kanan atas

: ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah

: ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas

: ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah

: ICS VI LMC sinistra

A : S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I

: Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi

Pa : supel, hepar/lien tidak teraba

Pe : Timpani di seluruh lapang abdomen
A : Bising usus (+) normal
Extremitas
I

:G:

T B

Trophy : eutrophy Gerak involunter ( - )

T B
Pa : K :

Tonus

Pe : Reflek Fisiologis

N N

Klonus ( - )

N N
+ +

Reflek Patologis

+ +

+ -

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

N. I ( Olfaktorius )
Daya penghidu

: Kanan (+) normal

Kiri (+) normal

Visus

: Kanan normal

Kiri normal

Medan penglihatan

: Kanan normal

Kiri normal

Buta warna

: Kanan normal

Kiri normal

N. II ( Optikus )

N. III ( Okulomotorius )
Reflex cahaya langsung

: (kn) +

(ki) +

Reflex cahaya konsensuil

: (kn) +

(ki) +

Reflex akomodasi

: (kn) +

(ki) +

Bentuk pupil

: bulat, isokor

Ukuran

: (kn) 3mm (ki) 3mm

Ptosis

: (kn) -

Strabismus divergen

: -

Gerak bola mata

: Medial

(ki)
+/+

lateral atas +/+

Medial atas

+/+

lateral bawah +/+

N. IV ( Troklearis )
Strabismus konvergen

-/-

Gerak bola mata

Medial bawah +/+

N. VI ( Abdusen )

Strabismus konvergen

Dilpopia :

Gerak bola mata

-/Lateral +/+

N. V ( Trigeminus )
Menggigit:

+ Reflex bersin

: Normal

Membuka mulut

: Normal

Sensibilitas wajah

Normal Reflex zygomatikum

: Normal

Reflex kornea

+/+

Gerakan mengunyah

: +

Reflex glabella

R. aurikulopalpebra

:+

Mengerutkan dahi

Bersiul

:+

Mengedip

+/+

Meringis

: +/+

Menutup mata

+/+

Tic facialis

: -/-

Lakrimasi

Daya kecap 2/3 ant

: +

R. visuopalpebra

Mengembungkan pipi

: +

Tanda Myerson

+ Normal

Tanda Chyostek

: + Normal

Tes berbisik

+/+

Menjentikan jari

: +/+

Tes Rinne

T.d.l

Tes Weber

T.d.l

Tes Schwabach

T.d.l

Reflex muntah

Suara sengau

: +

Reflex tersedak

Daya kecap 1/3 post : +

S.d.n

Menelan

: +

Memalingkan kepala

Kekuatan bahu

: Normal

Sikap bahu

Simetris

Tropi otot bahu

: Eutrofi

Reflex masseter

N. VII ( Fasialis )

N. VIII ( Vestibulo-koklearis )

N. IX ( Glosofaringeus )

N.X ( Vagus )
Bersuara
N.XI ( Asesorius )

N. XII ( Hipoglosus )
Artikulasi :

Deviasi lidah

Tremor

Kekuatan lidah

Fasikulasi lidah

:: + Kuat

SENSIBILITAS

Jenis

Lengan atas

Rangsang

Kanan

kiri

Termis

Taktil

Nyeri

Lengan bawah
kiri

kanan

kiri

Diskriminasi

Posisi

Vibrasi

T.d.l

T.d.l

T.d.l

T.d.l

T.d.l

T.d.l

Jenis

Tungkai atas

Rangsang

Kanan

kiri

Termis

Taktil

Nyeri

kanan

Tangan

Tungkai bawah
kanan

Kaki

kiri

kanan

kiri

Diskriminasi

Posisi

Vibrasi

T.d.l

T.d.l

T.d.l

T.d.l

T.d.l

T.d.l

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Test kaku kuduk

: -

Test laseuque

: -/-

Test brudzinsky I

: -

Test patrique

: -/-

Test brudzinsky II

: -/-

Test kontrapatrik

: -/-

Test Kernig

: -/-

Klonus paha

: -/-

Klonus kaki

: -/-

REFLEX FISIOLOGI
Reflex biceps

: +/+

Reflex patella

: +/+

Reflex trisep

: +/+

Reflex Achilles

: +/+

Reflex ulnaris

: +/+

Reflex masseter

: +/+

Reflex radialis

: +/+

Reflex glabella

: +

Reflex hoffman-tromer

: -/-

Reflex bing

: +/-

Reflex babinsky

: +/-

Reflex schaeffer

: +/-

REFLEX PATOLOGIS

Reflex chaddok

: +/-

Reflex gonda

: +/-

Reflex Gordon

: +/-

Reflex oppenheim

: +/-

SIKAP DAN KOORDINASI

Test Romberg

: S.d.n

Cara berjalan

: S.d.n

Ataksia

: + Normal

Dismetri telunjuk-telunjuk

: S.d.n

Dismetri telunjuk-hidung

: + Normal

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

Normal, terpasang DC

Defekasi

: -

STATUS GIZI
Makan

: nafsu makan menurun

Minum

: baik

RESUME
Anamnesis (Subjective) :

Pasien datang dengan keluhan anggota gerak kanan lemah terasa

berat bila diangkat, terjadi mendadak pada saat tidak melakukan aktivitas.

Tidak bisa berbicara, pusing (+), mual (-), tidak ada muntah dan
kejang.

Riwayat hipertensi (+), stroke sebelumnya (+), DM (-), jantung (-).

Pemeriksaan Fisik (Objective) :

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Kuantitatif

: GCS : E3M6V(afasia)

Vital sign

TD

: 160/90 mmHg

: 90 x/mnt

: 21 x/mnt

: 36,7 oC

Kepala dan Leher

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tanda trauma ( - )

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil isokor
dgn diameter 3mm/3mm, Reflek kornea +/+

Leher
Thorak

: Tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran thyroid, kaku kuduk (-)
: Jantung

: d.b.n

: Paru
Abdomen
Extremitas
I

:G:

: d.b.n

: d.b.n
:
T B

Trophy : eutrophy Gerak involunter ( - )

T B
Pa : K :

Tonus

N N

Klonus ( - )

N N

Pe : Reflek Fisiologis

+ +

Reflek Patologis

+ +

+ -

Pemeriksaan Sensibilitas

: d.b.n

Pemeriksaan Neurologi

: d.b.n

Reflek Fisiologis :
Reflex biceps

: +/+

Reflex patella

: +/+

Reflex trisep

: +/+

Reflex Achilles

: +/+

Reflex ulnaris

: +/+

Reflex masseter

: +/+

Reflex radialis

: +/+

Reflex glabella

: +

Reflex hoffman-tromer

: -/-

Reflex bing

: +/-

Reflex babinsky

: +/-

Reflex schaffer

: +/-

Reflex chaddok

: +/-

Reflex gonad

: +/-

Reflex Gordon

: +/-

Reflex oppenheim

: +/-

Reflek Patologis :

Sikap dan Koordinasi

: S.d.n

Fungsi Vegetatif

: miksi
Defekasi

Status Gizi

: Makan
Minum

: normal
: : nafsu makan menurun
: baik

Siriraj Stroke Score

= { (2,5X0) + (2X0) + (2X1) + (0,1X90) - (3X1) } 12
= { (0 + 0 + 2 + 9 - 3} 12
10

= -4 ( < -1 ) Stroke Non Haemorragic

ASSASMENT

DIAGNOSIS KLINIK I

: Hemiparesis Dextra Flacid + Afasia Motorik

DIAGNOSIS TOPIK

: Korteks Hemisfer Cerebri Sinistra

DIAGNOSIS ETIOLOGI

: Suspect Stroke Non Haemorragik

DIAGNOSIS BANDING

: Stroke Haemorrhagic

DIAGNOSIS KLINIK II

: Hipertensi

PLANING

Diagnosis

- Laboratorium

: Darah rutin (Hb, Leukosit, eritrosit, HT, Trombosit, LED,

Hitung jenis leukosit), GDS, Ureum-kreatinin, Elektrolit,
Kolesterol total, HDL, LDL, Trigliserida dan Asam Urat

- HEAD CT-SCAN
- EKG
Therapi

Farmakologis
1. IVFD Asering 20 tetes/menit
2. Antibiotik (Cefotaxcime 2x1 gr IV) skin test
3. Neuroprotektor (Brainact (Citicolin) 1x1 gr IV)
4. Hemostatik (Kalnex (Tranexamic acid) 4x500 mg IV)
5. H2 Blocker (Rantin (Ranitidin) 2x50 mg IV)
6. Vitamin Saraf ( Kalmeco (Methcobalamin )3x500 g IV)
Non Farmakologis
-

Fisioterapi

11

Monitoring :
1. Keadaan umum, kesadaran, vital sign
2. Awasi 5B (Breathing, Blood, Brain, Bowel, Bladder)
3. Pantau posisi untuk menghindari ulkus dekubitus
4. Balance cairan
Edukasi

:
Menerangkan kepada keluarga pasien : penjelasan tentang kondisi pasien

saat ini, penyakit yang diderita, tindakan dan terapi yang dilakukan dan prognosa.
Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa pengobatan yang dijalani pasien

perlu waktu yang lama dan keteraturan minum obat.

Mengatakan pada keluarga pasien untuk sering menggerakan keempat

anggota gerak secara pasif supaya anggota gerak tidak kaku, sehingga mempercepat
proses pemulihan atau meminimalisasi kemungkinan terjadinya kecacatan.
Prognosa

: dubia ad bonam

Progress Note

MRS (H 1) hari 2

hari 3

hari 4

hari 5

hari 6

hari KRS (H13)

MRS : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E3M6V(afasia)

K 1

G T

RF +

RP -

Hari 2 : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E3M6V(afasia)

K 1

G T

RF +
+

RP -

Hari 3 : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V(afasia)

K 1

G T

RF +

RP -

Hari 4 : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V2

K 2

G T

RF +

RP -

12

Hari 5 : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V2

K 2

G T

RF +

RP -

Hari 6 : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V3

K 2

G T

RF +

RP -

Hari 7 : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V3

K 2

G T

RF +

RP -

Hari 8 : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V3

(Fisioterapi)

K 2

G T

RF +

RP -

Hari 9 : KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V3

(Fisioterapi)

K 2

G T

RF +

RP -

Hari 10

: KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V5

(Fisioterapi)

K 3

G L

RF +

RP -

Hari 11: KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V5

(Fisioterapi)

K 3

G L

RF +

RP -

Hari 12

: KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V5

(Fisioterapi)

K 3

G L

RF +

RP -

Hari 13

: KU : sedang , kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V5

(Fisioterapi)

K 3

G L

RF +

RP -

BL B

13

Pasien pulang atas permintaan sendiri, kondisi pasien membaik

14

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS BANGSAL

HEMIPARESIS DEXTRA
e.c STROKE NON HAEMORRAGIK

DISUSUN OLEH :

I GEDE RIJASA A.S

( 200.311.082 )

Telah dipresentasikan pada tanggal,

Juli 2006

Pembimbing,

Dr. Muttaqien P, Sp.S

15