Contoh Lapsus IPD
Contoh Lapsus IPD
Disusun oleh:
Dyah Kurnia Fitri
(H2A008015)
Pembimbing :
dr. Zulfahmi Wahab,SpPD FINASIM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012
HALAMAN PENGESAHAN
Tugas presentasi Laporan Kasus
SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS
Telah dipresentasikan pada tanggal, 28 September 2012
Pembimbing
Masalah Pasif
Kesan ekonomi kurang
KASUS
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn. Ibrahim
Umur
: 50 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
Status
: Menikah
No.RM
: 07-93-87
: Hari ke 5
kadang mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul.
Setiap sesak selalu disertai batuk, pilek (-), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah
(-). Satu hari sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal 26/08/2012 pasien
sempat kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat di IGD pasien diberi
oksigen dan sesak berkurang. Kemudian pasien minta pulang. Namun pada tanggal
27/08/2012 pasien datang kembali dengan keluhan sesak berat. Setelah
mendapatkan penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal Dahlia (Ruang HND).
: disangkal
: Baik
b) Kesadaran
: compos mentis
c) Status gizi
: BB : 50 kg
TB : 160 cm
BMI :19.53 kg/m2
Kesan : Normoweigt
d) Vital sign
TD
: 100/80 mmHg
Nadi
RR
: 24x/menit
Suhu
: 36,80 C (peraxilla)
e) Status Internus
a)
b)
Mata :
konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
pupil isokor
reflek pupil (+/+)
c)
Hidung :
napas cuping hidung (-)
nyeri tekan (-)
krepitasi (-)
Sekret (-)
septum deviasi (-)
konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
6
d)
Mulut :
sianosis (-)
Pursed lips-breathing (-)
lidah kotor (-)
uvula simetris
tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)
gigi karies (-)
e)
Telinga :
Sekret (-/-)
Serumen (-/-)
Laserasi (-/-).
f)
Leher :
nyeri tekan trakea (-)
pembesaran limfonodi (-/-)
Pembesaran tiroid (-/-)
Pergerakan otot bantu pernafasan (-).
g)
Thoraks
Cor :
Inspeksi
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)
Perkusi
Pulmo :
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
Warna
2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem fremitus
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Wheezing
Ronki kasar
RBH
Stridor
Sinistra
Dextra
datar
Simetris statis dinamis
Sama dengan kulit
sekitar
datar
Simetris statis dinamis
Sama dengan kulit
sekitar
(-)
(+) normal, Kanan = kiri
(-)
(+) normal, kanan = kiri
(-)
(+) normal, kanan = kiri
(-)
(+) normal, kanan = kiri
Belakang
1. Inspeksi
Warna
2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem Fremitus
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Wheezing
Ronki kasar
RBH
Stridor
(-)
(-)
(-)
(-)
Wheezing
SDV melemah
di apek
Ronki Kasar
h) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : datar
Venektasi : (-)
Perkusi :
i) Ekstremitas
Akral dingin
Oedem
Sianosis
Gerak
Superior
-/-/-/Dalam batas normal
5/5
5/5
Inferior
-/-/-/Dalam batas normal
5/5
5/5
Kesan : Normal
4. Pemeriksaan Penunjang
NO
PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
EDTA)
Lekosit
H 8.20
3.8- 10.6
Eritrosit
5.66
4.4-5.9
Hemoglobin
16.40 g/dL
13.2-17.3
Hematokrit
46.50 %
40-52
MCV
82.20 fL
80-100
MCH
29.00 pg
26-34
MCHC
35.30 g/dL
32-36
Trombosit
229
150-440
RDW
13.00%
11.5-14.5
10
Eosinoil Absolute
H 0.57
0.045-0.44
11
Basofil Absolut
0.04
0-0.2
12
Netrofil Absolute
4.11
1.8-8
13
Limfosit Absolute
2.74
0.9-5.2
14
Monosite absolute
0,74
0.16-1
15
Eosinofil
H 7.10%
2-4%
16
Basofil
0.50
0-1
17
Neutrofil
50.10
50-70
18
Limfosit
33.40
25-40
19
Monosit
H 9.00
2-8
3.5 mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
B.
1
Kimia klinik
(serum)
Kalium
10
2
3
4
5
6
7
8
Natrium
Chlorida
Calsium
Glukosa sewaktu
Asam Urat
SGOT
SGPT
137 mmol/L
104 mg/dL
9.6 mg/dL
109 mg/dL
4.5 mg/dL
24 U/L
20 U/L
135-145 mmol/L
95.0 -105 mg/dL
8.1-10.4 mg/dL
< 125 mg/dL
2.4-5.7 mg/dL
0-35
0-35
Gambaran :
Cor : CTR < 50 %
Pulmo : Corakan vaskuler kasar
Bercak kesuraman
Diafagma : Normal
Sinus Costofrenicus : Normal
Kesan :
Cor
: tidak membesar
11
5. RESUME
1. Pasien datang ke IGD pada pukul 23.27 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak
nafas berat dirasakan terus-menerus. Awal mulanya sesak dirasakan sejak 3 hari
setelah lebaran (pada tanggal 22/08/2012) setelah pasien terpapar asap dapur,
akan tetapi sesak hilang timbul dan masih bisa diatasi. Namun, 3 hari SMRS
pasien mengku sesak semakin hari semakin bertambah. Sesak berkurang
dengan menggunakan obat hirup dan tiduran dengan bantal tinggi (tidur
setengah duduk). Sebelumnya pasien adalah pasien yang mondok dibangsal mawar
dengan keluhan yang sama, dan pasien minta pulang 2 hari sebelum lebaran
(17/08/2012). Pasien mengaku sudah berkali-kali keluar masuk RSUD Tugurejo
dengan keluhan yang sama. Pasien diberikan surat kontrol di poli penyakit dalam
satu kali setelah pulang mondok di bangsal mawar. Pasien mengaku sesak
bertambah berat di malam dan di pagi hari ataupun saat terpapar dingin,
berdebu, asap, kecapekan, dan banyak pikiran. Selain sesak pasien juga
mengeluhkan batuk. Pasien batuk sejak lebaran. Akantetapi dibiarkan saja. Setiap
setelah terpapar dingin, asap, atau debu pasien pasti langsung batuk baru
kemudian sesak mulai timbul. Batuk kadang kering dan kadang mengeluarkan
dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul. Setiap sesak
selalu disertai batuk. Satu hari sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal
26/08/2012 pasien sempat kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat di
IGD pasien diberi oksigen dan sesak berkurang. Kemudian pasien minta
pulang. Namun pada tanggal 27/08/2012 pasien datang kembali dengan keluhan
sesak berat. Setelah mendapatkan penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal
Dahlia (Ruang HND). Riwayat asma (sejak umur 25 tahun). Riwayat alergi
(debu,asap, dingin). Riwayat merokok saat usia 13 tahun dan berhenti setelah
menikah umur 25 tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan suara dasar vesikuler (+) melemah di
apek, wheezing (+) saat ekspirasi, dan ronki kasar (+) di basal paru.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium yang bermakna
meningkat dari nilai normal yaitu Eosinoil Absolute H 0.57, Eosinofil H 7.10,
Basofil 0.50 dan monosit H 9.00. Pada foto thorak didapatkan kesan : cor tidak
membesar dan pulmo gambaran bronkitis.
12
6. DAFTAR ABNORMALITAS
8. RR = 24x/menit
Anamnesis:
1. Sesak nafas
9. Suara
vesikuler
(+)
melemah di apex
10. Wheezing +/+ saat ekspirasi
dasar
alergi
(debu,asap,
dingin)
6. Riwayat merokok saat usia 13
Abnormalitas :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
a) Asma Bronkial
b) PPOK (Bronkitis kronis)
DAFTAR MASALAH :
a) Asma Bronkial
b) PPOK (Bronkitis kronis)
Problem :
I. ASMA BRONKIAL
A. Assesment
a. Ass Etiologi:
1. Faktor predisposisi : Genetik
2. Faktor presipitasi
Alergen:
Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan
Ingestan, yang masuk melalui mulut
Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit
Perubahan cuaca
Stress
Lingkungan kerja atau lingkungan tempat tinggal
Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat
b. Ass Diagnosis
Anamnesis
Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
Bersifat episodik, sering kali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
Gejala timbul / memburuk terutama malam / dini hari
Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
Respons terhadap pemberian bronkodilator
Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi / atopi
Penyakit lain yang memberatkan
Pemeriksaan Fisik
Wheezing mengi pada auskultasi.
Sesak napas
hiperinflasi.
pada sarangan yang sangat berat disertai gejala lain: sianosis, gelisah, sukar
bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas.
Pemeriksaan Penunjang
1. Spirometri
2. Uji Provokasi Bronkus
14
Kekambuhan/serangan
Kurang dari 1 kali dalam seminggu
Asimptomatis dan PEF normal di antara
serangan
Satu kali atau lebih dalam 1 minggu
Step 3
Moderate persistent
Setiap hari
Menggunakan B2 agonis setiap hari.
Serangan mempengaruhi aktivitas
Step 4
Severe persistent
Terus menerus.
Aktivitas fisik terbatas
Terapi
Obat reliever:
Beta agonis inhaler
Obat Kontroller:
- Medikasi 1x/hari
- Bisa ditambahkan bronkodilator long
acting
Obat reliever:
Beta agonis inhaler
Obat Kontroller:
- Kortikosteroid inhaler harian
- bronkodilator long acting harian
Obat reliever:
Beta agonis inhaler
Obat Kontroller:
- Kortikosteroid inhaler harian
- bronkodilator long acting harian
- Kortikosteroid oral
Obat reliever:
Beta agonis inhaler
d. Ass Komplikasi
Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah :
1. Status asmatikus
2. Atelektasis
3. Hipoksemia
4. Pneumothoraks
5. Emfisema
6. Deformitas thoraks
7. Gagal nafas
B. IpDx :
Foto Thorax
Darah rutin
Cek sputum BTA
C. IpTx :
Infus asering + aminofilin 1 amp 16 tpm
Nebulizer (combivent + pulmicort) bila sesak
Injeksi cefotaxim 3x1 gr iv
Injeksi Dexametason 2x1 Anp iv
Salbutamol 2x2 tablet
15
Riwayat merokok
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
Anamnesis
Keluhan
16
Riwayat penyakit
Faktor predisposisi
2. Pemeriksaan fisis
B. Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan rutin
2. Pemeriksaan khusus
c. Ass Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan :
- Mengurangi gejala
- Mencegah eksaserbasi berulang
- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru
- Meningkatkan kualitas hidup penderita
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :
1. Edukasi
2. Obat - obatan
3. Terapi oksigen
4. Ventilasi mekanik
5. Nutrisi
6. Rehabilitasi
d. Ass Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :
1. Gagal napas
Gagal napas kronik
Gagal napas akut pada gagal napas kronik
2. Infeksi berulang
3. Kor pulmonal
B. IpDx :
Px Sputum BTA SPS
Px Faal Paru
C. IpTx :
Posisi duduk
O2 1-2 L/menit
Infus D5 % 20 tetes/menit
Aminopilin drip 180 mg/8 jam
17
18
DAFTAR PUSTAKA
19