BAB V

HASIL

5.1. Kasus
Seorang pasien Ny. U. berusia 70 tahun, alamatWismaTropodoAnjasmoro, Surabaya,
pekerjaan Ibu Rumah Tangga. Penderita datang ke poli paru RSI Jemursari pada hari selasa
tanggal 7 Januari 2014 pukul 02.45, dengan keluhan sesak napas, batuk sejak 3 hari setelah
pulang dari umroh.
5.2. Identitas Pasien
Pengkajian dilakukan pada tanggal 7Januari 2014, pada kasus ini data diperoleh dengan
cara auto dan allo anamnesa, pengamatan dan observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah
catatan medis, dan catatan keperawatan. Data pengkajian didapatkan bahwa pasien bernama
Ny.U, alamat WismaTropodoAnjasmoro Surabaya, usia 70 tahun, jenis kelamin perempuan,
pekerjaan ibu rumah tangga, agama islam.
Pasien dibawa ke RSI Jemursari oleh keluarganya pada pukul 02.45 WIB dengan keluhan
sesak napas, batuk sejak 3 hari setelah pulang dari umroh. Pasien didiagnosa menderita
Bronkopneumonia, kemudian dirawat di ruang zahira C kelas VIP.
5.3. Hasil Anamnesa Pasien
5.3.1. Keluhan Utama
Keluhan yang membawa pasien datang menemui dokter adalah sesak napas, batuk
sejak 3 hari setelah pulang dari umroh.

25

26

5.3.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Setelahdibawake UGD RSI Jemursari, Keluhan yang dirasakan pasien saat ini
antara lainmasih batuk-batuktanpa disertai dahak darah. Demam, mual, muntah tidak
dirasakan pasien. Pasien merasakan sesaknafas. Akral pasien dingin dan pada daerah
Thorax ditemukan suara wheezing.
5.3.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita tidak mempunya riwayat penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat
asma, kencing manis, penyakit jantung, penyakit hati dan penyakit ginjal juga
disangkal.Tetapi pasien mengeluh mempunyai alergi terhadap dingin.
5.3.4. Riwayat Penyakit Keluarga
Sebelumnya

tidak

pernah

ada

keluarga

yang

menderita

penyakit

Bronkopneumonia.
5.3.5. Anamnesa Psikososial
Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga,Tetapi dalam sehari-harinya di
lingkungan keluarganya ada yang menjadi perokok berat, sehingga secara tidak
langsung pasien sering menghirup asap rokok dari anggota keluarganya.

5.4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pasien pada saat masuk rumah sakit hari selasa tanggal 7januari 2014
didapatkan keadaan sebagai berikut.
a. Keadaan umum :kesadaran kompos mentis, GCS: 4-5-6, tekanan darah 150/80,
frekuensi nafas 25 kali/menit, reguler, frekuensi nadi 99 kali/menit, reguler, pengisian
cukup, temperatur aksiler: 38oC.
b. Pemeriksaan kepala dan leher.
Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, mukosa tidak sianotik, tidak tampak
pernafasan cuping hidung, tekanan vena jugularis tidak meningkat, tidak didapatkan kaku

27

kuduk, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening dileher, tidak ada deviasi
trakea.
Mata

: kesan visus dalam batas normal, oedem palpebra (-)/(-)

Hidung

: kesan daya penciuman dalam batas normal, deviasi

septum nasi (-)

Mulut

: tidak didapatkan caries dentis.

Telinga

: kesan pendengaran dalam batas normal, sekret (-)/(-)

c. Pemeriksaan dada.
bentuk normal, pergerakan simetris
jantung

: Iktus kordis tidak tampak, pulsasi jantung tidak teraba, tidak ada thrill.
Batas kanan midsternal line ICS II kanan, batas kiri linea
medioklavikularis sinistra ICS VI. Suara jantung 1 dan 2 tunggal,
reguler tidak didapatkan adanya bissing murmur maupun gallop.

Paru

: Depan :

Inspeksi

: bentuk dan pergerakan dada simetris kanan-kiri.

Palpasi

:pergerakan dada simetris kanan-kiri, tidak ada nyeri spontan maupun

tekan, fremitus raba sama kanan-kiri.

Perkusi

: Redup pada seluruh lapangan paru kanan-kiri, tidak didapatkan nyeri

ketok, kronig istmus kanan-kiri masih dalam batas normal.

Auskultasi

: didapatkan suara wheezing danterkadangditemukansuararonkhi.

d. Pemeriksaan perut.
Perut tampak datar, tidak tampak kolateral, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba, bising usus dalam batas normal, tidak ditemukan meteorismus maupun asites.
e. Pemeriksaan anggota gerak.
Akral daripasiendingin.

28

5.5. Pemeriksaan Laboratorium (Selasa, 7Januari 2014)

a. Darah Lengkap

WBC

14.8 K/uL

Neutrofil

13.7

92.3 %N

Lymfosit

.585

3.94 %L

Monosit

.341

2.29 %M

Eosinofil

.120

.811 %E

Basofil

.098

.661 %B

RBC

5.34 M/uL

HGB

15.3 g/dL

HCT

45.6 %

MCV

85.3 fL

MCH

28.6 pg

MCHC

33.6 g/dL

RDW

13.4 %

PLT

146. K/uL

MPV

7.65 fL

b. Fungsi Hati

SGOT

23 U/L

SGPT

23 U/L

c. Faal Hemostasis

Bun

10 mg/dl

Creatinin

0.88 mg/dl

d. Analisa Serum Elektrolit

Natrium

145 mEq/L

Kalium

3.4 mEq/L

29

Chlorida

111 mEq/L

e. Imunoserologi

HBs Ag Rapid :

Negatif

ICT TB

Negatif

5.6%

f. GlukosaDarah

Hb A+C

g. Mikrobiologi

Zn / BTA stain pagi

Tidakditemukankuman BTA

Zn / BTA stain sewaktu 1

Tidakditemukankuman BTA

Gram Stain

Ditemukankumancoccus Gram (+)

Enterococcus Faecalis

h. Kultur sputum
Hasilkultur yang didapatkanadalah

30

5.6. Foto Thorax PA (rabu, 8Januari 2014)

Gambar 5.1. Foto Thorax PA Ny.U yang diambil di lab RSIjemursari Surabaya pada
tanggal 7 januari 2014.

Pulmo:

Gambaran honeycomb pada basis parukanandankiri, sisikanan Nampak lebihberat.

Gambaran

vascular

paru

normal

costophenicustajam.
Cor:

Besardan Contour normal.

Tulang-tulang costae dan soft tissue normal

5.7. CT Thorax PA (Rabu, 8 Januari 2014)

pattern

dandistribusinyakedua

sinus

31

Gambar 6.2 CT Scan Thorax Ny.U yang diambil di lab RSI jemursari Surabaya
padatanggal 8 januari 2014.

Tampakgambaran fibrosis dengandilatasi bronchi padasegmen lateral (superior lingual)

dan medical (Inferior Lingula) lobusmediusparukanandansegmen lateral basal-posterior
basal lobus inferior parukiri

Main bronchus kanankiri patent

Taktampakpembesarankelenjar di paratracheal, subcarina

Jantungdanpembuluhdarahtampak normal

Taktampak encasement padapembuluhdarahbesar

Tampakkalsifikasi di aorta

Taktampakdensitascairan di cavum pleura kanandankiri

Hepar: Ukuran normal, suduttajam, tepi rata, densitas parenchyma homogeny,

dantaktampaknodul.

5.8. Daftar Masalah

5.8.1. Daftar Masalah Sementara

Batuk

Batuk dan merasa sesak

32

Demam

Abnormalitas pemeriksaan fisik

Abnormalitas laboratorium

: tidak ditemukan
: tampak adanya ganguan
Padaleukosit yang melebihibatas normal

Abnormalitas foto thoraks

: tampak adanya gambaran honey compada

Basis parukanandankiri.Sisikanantampak
Lebihberat.

5.8.2. Daftar Masalah Tetap

Batuk

Sesaknafas

Hipertensi

5.9. Penatalaksanaan Pasien

Pada penelitian ini terapi diberikan selama 5 hari terhitung tanggal 7januari 2014, adapun terapi
yang diberikan tersebut antara lain :
A. Terapi pada saat pasien diterima rawat inap di RSI jemursari Surabaya ( Selasa,
7januari 2014. 02.45 WIB)
a) Subject
Batuk
Sesaknafas
Hipertensi
b) Object
Vital Sign
Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Suhu

: 37o C

RR

: 21 kali/menit

GCS
Pemeriksaan Fisik

: 4-5-6

33

Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

:Reduppadalapanganparu

Auskultasi

:adasuara wheezing

Hasil Lab
Lihat hasil lab tanggal 07januari 2014
c) Assessment
Pneumonia
Sesaknafas
d) Planing
Planing
Cek hasil laboratorium 3 hari setelah terapi.
Berikan infusRinger Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3% selama 3 hari
berturut turut.
Terapi
Infus Ringer Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3%
O2 3-4 Lpm
Bebaskan jalan nafas
NebulVentolin/8 jam
Methilprednisolon 3x1 amp
Aminophilin 2amp drip/24 jam
Ceftriaxone 2x1
Fluimucil 3x1
Interhistin 2x1
Salbutamol 4mg 3x1
Monitoring :
Infus cairan pasien
Ketaatan minum obat

B. Terapi lanjutan 1 (Rabu, 08januari 2014)

1) Pagi (07.00 WIB)

34

a) Subject
Batuk
Sesaknafas
Hipertensi
b) Object
Vital Sign
Tensi

: 140/90 mmHg

Nadi

: 78 kali/menit

Suhu

: 36o C

RR

: 20 kali/menit

GCS

: 4-5-6

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

:Redup di lapanganparu

Auskultasi

: Adanyasuara wheezing

Hasil Lab
Lihat hasil lab tanggal 07januari 2014
c) Assessment
Pneumonia
Batuk
SesakNafas
d) Planing
Planing
Sama dengan hari sebelumnya
Terapi
Sama dengan hari sebelumnya
Monitoring :
Sama dengan hari sebelumnya
2) Sore (16.00 WIB)

35

a) Subject
Batuk
Sesaknafasberkurang
Hipertensi
b) Object
Vital Sign
Tensi

: 150/90 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit

Suhu

: 37,4o C

RR

: 22 kali/menit

GCS

: 4-5-6

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

:Redup di lapanganparu

Auskultasi

: adanyasuara wheezing

Hasil Lab
Lihat hasil lab tanggal 07januari 2014
c) Assessment
Sama dengan hari sebelumnya
d) Planing
Planing
Sama dengan hari sebelumnya
Terapi
Sama dengan hari sebelumnya
Monitoring :
Sama dengan hari sebelumnya

36

3) Malam (20.00 WIB)

Malamnya dokter spesialis paru melakukan visite dan memberikan saran terapi antara
lain :

Kultur sputum

Bebaskan jalan nafas

Infus Ringer Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3% selama 3 hari berturutturut

Lakukan CT scan thorax

Pemberian levofloxacin

Secara keseluruhan untuk terapi tanggal 11 desember yang diterima pasien adalah :

Infus Ringer Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3%

O2 3-4 Lpm

Bebaskan jalan nafas

Nebul Ventolin/8 jam

Methilprednisolon 3x1 amp

Aminophilin 2amp drip/24 jam

Ceftriaxone 2x1

Fluimucil 3x1

Interhistin 2x1

Salbutamol 4mg 3x1

Rantin 2x1

Levofloxacin 1x500

C. Terapi lanjutan 2 (Kamis, 9januari 2014)

1) Pagi (05.00 WIB)
a) Subject
Batuk
Sesaknafasberkurang

37

Hipertensi
b) Object
Vital Sign
Tensi

: 140/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Suhu

: 37o C

RR

: 20 kali/menit

GCS

: 4-5-6

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

:Reduppadalapanganparu

Auskultasi

:adanyasuara wheezing

Hasil Lab
Lihat hasil lab tanggal 07januari 2014
c) Assessment
Pneumonia
Batukdansesaknafas
d) Planing
Planing
Sama dengan hari sebelumnya
Terapi
Sama dengan hari sebelumnya
Monitoring :
Sama dengan hari sebelumnya

2) Siang (12.00 WIB)

a) Subject
Sesaknafasberkurang
b) Object
Vital Sign

38

Tensi

: 150/90 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit

Suhu

: 37,3o C

RR

: 22 kali/menit

GCS

: 4-5-6

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

:Reduppadalapanganparu

Auskultasi

: Adanyasuara wheezing

Hasil Lab
Lihat hasil lab tanggal 07januari 2014
c) Assessment
Pneumonia
Sesaknafas
d) Planing
Planing
Sama dengan hari sebelumnya
Terapi
Sama dengan hari sebelumnyadanditambahesilgan 2mg 0-0-1
Monitoring :
Sama dengan hari sebelumnya

3) Malam (20.00)
Untuk malamnya dokter spesialis paru kembali melakukan visite dan memberikan
advise kepada perawat. Advise yang diberikan tidak jauh berbeda dengan malam
sebelumnya. Advise tersebut antara lain :

Infus Ringer Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3% diberikan dua hari lagi.

Injeksi Levofloxacin 1x500

Keseluruhan terapi yang diterima pasien pada hari ini adalah :

39

Infus Ringer Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3% (sudah diberikan

selama 2 hari)

O2 3-4 Lpm

NebulVentolin /8 jam

Methilprednisolon 3x1 amp

Ceftriaxon 2x1

Flumucil 3x1

Interhistin 2x1

Salbutamol 4mg 3x1

Injeksi Levofloxacin

Esilgan 2mg 0-0-1

Amlodipin 10 mg 1-0-0

D. Terapi lanjutan 3 (Jumat, 10januari 2014)

1) Pagi (08.00 WIB)
a) Subject
Sesaknafas
Tekanandarahmulaimenurun
b) Object
Vital Sign
Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Suhu

: 37o C

RR

: 20 kali/menit

GCS

: 4-5-6

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

:Redupberkurang

Auskultasi

: Wheezing berkurang

Hasil Lab

40

Lihat hasil lab tanggal 07januari 2014

c) Assessment
Pneumonia
Sesaknafas
d) Planing
Planing
Sama dengan hari sebelumnya
Terapi
Sama dengan hari sebelumnya
Monitoring :
Sama dengan hari sebelumnya

2) Sore (16.00 WIB)

a) Subject
SesakNafasberkurang
b) Object
Vital Sign
Tensi

: 140/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Suhu

: 37o C

RR

: 20 kali/menit

GCS

: 4-5-6

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

:Redupberkurang

Auskultasi

: wheezing berkurang

Hasil Lab
Lihat hasil lab tanggal 07januari 2014
c) Assessment

41

Pneumonia
SesakNafas
d) Planing
Planing
Sama dengan hari sebelumnya
Terapi
Sama dengan hari sebelumnya
Monitoring :
Sama dengan hari sebelumnya

3) Malam (21.00)
Untuk malamnya dokter spesialis paru kembali melakukan visite dan memberikan
advise kepada perawat. Advise yang diberikan tidak jauh berbeda dengan malam
sebelumnya. Advise tersebut antara lain :

Infus Ringer Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3% diberikan hingga habis
(hari terakhir)

Injeksi Levofloxacin 1x500

Keseluruhan terapi yang diterima pasien pada hari ini adalah :

Infus Ringer Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3% (hari terakhir tetapi
belum habis)

O2 3-4 Lpm

NebulVentolin /8 jam

Methilprednisolon 3x1 amp

Ceftriaxon 2x1

Flumucil 3x1

Interhistin 2x1

Salbutamol 4mg 3x1

Injeksi Levofloxacin

Captopril 2x25 mg

42

Esilgan 2mg 0-0-1

Amlodipin 10 mg 1-0-0

E. Terapi hari terakhir pasien rawat inap di RSI jemursari Surabaya (Sabtu. 11
januari 2014)

1) Pagi (08.00 WIB)

a) Subject
Sesaknafasberkurang
Tekanandarahmulaimenurun
b) Object
Vital Sign
Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Suhu

: 36.o C

RR

: 20 kali/menit

GCS

: 4-5-6

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

:RedupBerkurang

Auskultasi

: dalambatas normal

Hasil Lab
Lihat hasil lab tanggal 07januari 2014
c) Assessment
Pneumonia
Sesaknafas
d) Planing
Planing
Sama dengan hari sebelumnya

43

Terapi
Sama dengan hari sebelumnya
Monitoring :
Sama dengan hari sebelumnya

Keseluruhan terapi yang diterima pasien sebelum pasien pulang antara lain :

Infus Ringer Laktat 1500cc / 24 jam cabang NaCl 3% (hari terakhir tetapi
belum habis)

O2 3-4 Lpm

NebulVentolin /8 jam

Methilprednisolon 3x1 amp

Ceftriaxon 2x1

Flumucil 3x1

Interhistin 2x1

Salbutamol 4mg 3x1

Injeksi Levofloxacin

Captopril 2x25 mg

Esilgan 2mg 0-0-1

Amlodipin 10 mg 1-0-0

5.10. Hasil Perawatan Pasien

Setelah pasien menjalani terapi selama 4 hari terhitung masuk rumah sakit tanggal 07
Januari 2014 sampai keluar rumah sakit pada tanggal 11januari 2014, pasien merasa kondisinya
sudah lebih baik. Adapun hasil cek darah lengkap pasien terakhir (11januari 2014) didapatkan
sebagai berikut :

44

a. Darah Lengkap

WBC

7.11 K/uL

Neutrofil

4.41

61.9 %N

Lymfosit

1.63

23.0 %L

Monosit

.463

6.51 %M

Eosinofil

.509

7.16 %E

Basofil

.101

1.42 %B

RBC

4.77 M/uL

HGB

13.8 g/dL

HCT

40.6 %

MCV

85.1 fL

MCH

28.9 pg

MCHC

34.0 g/dL

RDW

13.1 %

PLT

346. K/uL

MPV

6.42 fL

b. Analisa Serum Elektrolit

Natrium

148 mEq/L

Kalium

3.5 mEq/L

Chlorida

110 mEq/L

Dari hasil pemeriksaan lab didapatkan bahwa kadar kaliumpasien tetap ke angka
normal.Sesaknafas yang sebelumnya berat sudah berkurangdantidakmengalamisesaklagi.Batukbatuknya pun sudahberkurang.Untuk terapi pneumonia lanjutannya, pasien memilih rawat jalan
karena pasien merasa kondisinya sudah cukup baik. Sisanya adalah pasienwajib kontrol untuk
memantau perkembanganpenyakitnya. Tercatat bahwa pasien keluar rumah sakit hari sabtu,
11januari 2014 pukul 12.00.

45