LAPORAN KASUS

Tn. ES, usia 50 tahun, bekerja swasta, masuk Rumah Sakit Dr. Kariadi
Semarang tanggal 7 April 2009 dengan keluhan utama perut membesar. Perut
membesar dirasakan sejak 8 bulan yang lalu. Karena makin membesar, penderita
berobat ke RSU Ketileng dan diberi obat Propanolol 2 x 40 mg. 3 minggu yang
lalu penderita berak warna hitam seperti petis, konsistensi lembek, frekuensi 4x
sehari, mual, nafsu makan berkurang. 3 hari lalu kaki penderita bengkak disertai
perut yang makin membesar. Kencing penderita menjadi lebih gelap, warna
seperti teh, agak keruh, volume normal. Riwayat sakit kuning pada tahun 1975,
dirawat di RSDK selama 40 hari. Riwayat DM dan hipertensi disangkal, riwayat
konsumsi alkohol disangkal, riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan
disangkal, riwayat tranfusi dan penggunaan jarum suntik berganti-ganti disangkal,
riwayat hubungan seks berganti-ganti pasangan disangkal. Tidak ada anggota
keluarga yang sakit seperti ini. Saat ini penderita tidak bekerja dan biaya
ditanggung Jamkesmas.
Pada pemeriksaan

fisik,

nampak

penderita

lemah,

kesadaran

komposmentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80x/min, frekuensi napas

18x/min torakoabdominal, dan suhu 36,8 oC. BB 70 kg, TB 168 cm, dan BMI
24,8. Didapatkan konjungtiva palpebra anemis dan sklera ikterik. Pada
pemeriksaan leher didapatkan JVP tidak meningkat, tak ada pembesaran kelenjar
limfe dan tak ada deviasi trakea. Pada pemeriksaan thorax tampak simetris, statis
dan dinamis, stem fremitus kiri melemah dibandingkan kanan mulai SIC IV ke
bawah, SIC IV ke bawah pada paru kiri pekak. Pada paru kiri didapatkan suara
dasar bronchial dan ronchi basah halus di SIC II IV, mulai SIC IV ke bawah
tidak didapatkan suara napas. Pada pemeriksaan jantung ictus cordis tak tampak,
teraba di SIC V 1 cm medial LMCS, bunyi jantung I/II murni, bising (-), gallop
(-), konfigurasi jantung dalam batas normal. Abdomen tampak cembung, terdapat
venektasi, pada perkusi didapatkan redup, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span
9 cm, area throube tympani, pada palpasi didapatkan undulasi (+), nyeri tekan (-),

hepar teraba 2 jari bawah arcus costa, kenyal, tepi tajam, permukaan rata; lien
teraba di Schuffner 2, kenyal, tepi tumpul, permukaan rata, ballotement ginjal
tidak teraba, hepatojuguler refluks (-). Pada kedua ekstremitas inferior didapatkan
adanya oedem.
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap dan kimia darah (hasil terlampir).
Pada pasien tersebut juga dilakukan x foto thorax dan didapatkan hasil efusi
pleura kiri.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maka
diagnosis kerja pada saat masuk adalah :
1. Ascites DD : transudat, eksudat
2. Penyakit hepar kronis DD : hepatitis kronis, carcinoma hepatoseluler
3. Efusi pleura sinistra DD : hipoalbumin, infeksi
Penatalaksanaan yang diberikan pada saat penderita masuk adalah :
1. Infus D5 12 tpm
2. Propanolol 3 x 40 mg
3. Spironolakton 1 x 100 mg
4. Vit B kompleks 3 x 1
Program yang direncanakan saat penderita masuk adalah :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

USG abdomen
GDS, albumin, protein
Anti HCV, anti HBc
Pungsi diagnostik transudat / eksudat
Rontgen paru ulang
Monitoring produksi urine
Cek PPT, aPTT, INR

TABULASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter
Hematologi
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Lekosit
Trombosit
RDW
MPV
GDT
Retikulosit
PPT
aPTT
INR
Parameter
Kimia Klinik
GDS
Ureum
Creatinin
Asam Urat
Protein Tot
Albumin

Harga
Normal

27-32
76-96
32-27
4-11
150-400

Satuan

7/4

gr/Dl
%
juta/mm3
pg
fL
%
ribu/mm3
ribu/mm3

13,8
41,9
4,41
31,4
95
33
6,4
85
16,5
8,5

13,9
42,4
4,4
31,7
96,4
32,8
7,2
84
16,6
9,2

7/4

0,7
16,5
46,5
1,46
11/4

0,5-1,5

%
detik
detik

Harga
Normal

Satuan

80-110
15-39
0,6-1,3
2,6-7,2
6,4-8,2
3,4-5,0

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
gr/dL
gr/dL

8/4

8/4

11/4

14/4

15/4

16/4
13,5
41,1
4,39
31,5
95,2
32,9
6,9
81
16,6
9,0

14/4

15/4

16/4

124
33
1,24
8,7
2,4

4,8
7,8
2,2

Globulin
Bil. Total
Bil. Direk
SGOT
SGPT
ALP
GGT
LDH
AFP
Natrium
Kalium
Chlorida
Calsium
HBsAg
Anti HCV
Pungsi Pleura

Pungsi Ascites

2,3-3,5
0,00-1,00
0,00-0,30
15-37
30-65
50-136
5-85
120-240
0-8,5
136-145
3,5-5,1
98-107
2,12-2,52
Strip
0,64

gr/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
ng/mL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

6,4
2,11
1,44
67
39
200
238

5,6

267
14,53
141
4,0
112
+/POS
0,04 (NEG)
Merah muda, Agak
Keruh, Rivalta
(+) / POS,
Protein : 1,433
gr/dL, Leko
PMN : 90, MN :
709, Eri : 13.500,
Glucosa : 75,
Gram (-) / NEG,
BTA (-) / NEG,
Jamur (-) / NEG
Kuning, Jernih,
Kuning, Jernih,
Rivalta (-) / NEG, Rivalta (-),
Protein : 0,547, Protein : 0,64,
Leko PMN : 31, Leko PMN : 135,

MN : 11, Eri : 24, MN : 292, Eri :

Glukosa : 75,
213, Glucosa :
Gram (-) / NEG, 117
BTA (-) / NEG,
Jamur (-), NEG
Urin
Natrium
Parameter
Kalium
Chlorida
Mikrobiologi
Kultur

Sensitivitas

0,9-5,1
Harga
Normal
1,0-4,9
3,9-8,9

gr/24 jam
Satuan
gr/24 jam
gr/24 jam

7/4

8/4

3,27
11/4

14/4

15/4

16/4

1,00
5,5
Diplococcus (+)
/ POS, BTA
(-) / NEG, Yeast
(-) / NEG
Sensitif thd :
Cefotaxime,
Ciprofloxacin,
Gentamicin

CATATAN PERJALANAN PENYAKIT

TANGGAL
KLINIS
7/4
Keluhan : lemas, perut membesar
TD : 130/80 mmHg
N
: 80 x/min
RR
: 18 x/min
t
: 36,8 oC

8/4

Keluhan : lemas, perut & kaki besar

TD : 120/80 mmHg
N
: 88 x/min
RR : 20 x/min
t
: 37 oC

11/4

Keluhan : lemas, bengkak berkurang

TD : 120/70 mmHg
N
: 84 x/min
RR : 16 x/min
t
: 36,8 oC
Keluhan : lemas
TD : 135/75 mmHg
N
: 90 x/min
RR : 23 x/min

14/4

PROBLEM
1. Ascites
2. Penyakit Hepar Kronis
3. Effusi Pleura Sinistra

TERAPI
1. Infus D5 12 tpm
2. Propanolol 3x40 mg
3. Spironolakton 1x100 mg

1. Ascites
1. Infus D5 12 tpm
2. Penyakit Hepar Kronis 2. Propanolol 3x40 mg
3. Effusi Pleura Sinistra
3. Spironolakton 1x100 mg
4. Curcuma 3 x1
5. Urdafalk 3 x 1
6. Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
Sama
1. Ascites
2. Penyakit Hepar Kronis
3. Effusi Pleura Sinistra
Sama
1. Ascites
2. Penyakit Hepar Kronis
3. Effusi Pleura Sinistra

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.

PROGRAM
USG Abdomen
GDS, Albumin, Protein
Anti HCV, anti HBc
Pungsi Diagnostik
Rontgen paru ulang
Monitor produksi urin
Cek PPT, aPTT, INR
Cek PPT, aPTT, INR
Hema rutin ulang
Albumin, Protein ulang
LDH, AFP
Elektrolit urin

1. AFP
2. Kultur & sensitivitas tes
3. USG abdomen
1. Kultur & sensitivitas tes
2. USG abdomen
3. Rontgen paru ulang
4. Biopsi hati

: 36,5 oC