BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas penderita

Nama

: Ny. HR

Umur

: 59 tahun .

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Ngemplak Simongan Bongsari

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Ruang / CM

: C3.L1 CM : C 156309

Masuk rumah sakit

: Tanggal 6 Mei 2009. Jam 20.00.

2.2. Data dasar

2.2.1 Anamnesis
Keluhan utama demam.
5 hari sebelum masuk Rumah sakit penderita mengalami demam. Demam
dirasakan terus menerus, tidak menggigil, mereda dengan minum obat penurun panas,
3 -4 jam kemudian demam timbul lagi. Kepala terasa nyeri, otot terasa pegal,
persendian tidak sakit, batuk & filek (-), sesak (-) , mual (+) , muntah (-).BAB/BAK
tidak ada kelainan. Riwayat perjalanan kedaerah endemis malaria (-), riwayat kontak
dengan daerah genangan banjir (-). Riwayat penyakit DM (+) sejak 2 tahun yang
lalu, minum obat teratur, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit typoid
disangkal, dan riwayat penyakit ginjal disangkal
2.2.2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, penderita nampak sakit ringan ( berbaring aktif ),
kesadaran compos mentis, gizi cukup. Tensi 130 / 80 mmHg, Nadi : 104 x / mnt, RR :

10

20 x/mnt, suhu : 38,3 oC aksiler. Berat badan 50 kg, Tinggi badan 156 cm ( BMI
20.57 ). Pada pemeriksaan RL (+). Konjungtiva palpebra anemis , sklera tidak ikterik,
bibir tidak sianosis. Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar
limfe,kelenjar gondok dan deviasi trakhea(-). Thorak tampak simetris saat stasis dan
dinamis, stem fremitus kanan dan kiri sama, perkusi sonor semua lapangan paru,
suara dasar paru vesikuler, suara tambahan (-). Pada pemeriksaan jantung ictus cordis
tidak tampak dan teraba pada ICS V 2 jari media LMCS, bunyi jantung I-II murni,
teratur dan tidak ditemukan bising. Abdomen tampak datar ikut gerak nafas, hepar
dan lien tidak teraba, tidak didapatkan massa tumor, tidak nyeri tekan serta perkusi
timpani. Tidak ada asites dan peristaltik usus kesan normal. Pada ekstremitas turgor
kulit normal dan tidak ditemukan edema dan akral dingin.
2.2.3. Pemeriksaan Penunjang :
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin Hb 9,5 gr%, eritrosit 3,20
juta/mm3, PLT 31 ribu/mm 3. Kimia darah ; GDS 356 mg/dl, TG 249 mg/dl, LDL 43
mg/dl, Albumin 2,1 gr/dl, HbA1c 12,3 %, Ureum 65 mg/dl, kreatinin 1,67 mg/dl,
Natrium 123 mmol/L, Kalium 4,1 mmol/L, Chlorida 98 mmol/L, Magnesium 0,81
mmol/L.
2.3.

Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka

diagnosis kerja saat masuk Rumah Sakit adalah

1. Febris 5 hari dengan trombositopenia dengan diagnosis banding DHF derajat
I dan demam typoid
2. Azotemia dengan diagnosis banding Nefropati diabetik dan CKD
3. hepatis B

11

2.4.

Tindakan yang diberikan pada saat masuk adalah :

1. Infus NaCl 0.9 % 40 tpm
2. Paracetamol 3 x 500 mg
3. Koreksi Natrium 320 meq

2.5.

Perjalanan penyakit

Tanggal

Perjalan penyakit

7/5/09

Keluhan : demam, nyeri kepala dan otot Infus NaCL 40 tpm

terasa pegal
Humulin (insulin) 8-8-8
Kesadaran : CM
unit SC
TV : Tensi ; 120/80 mmHg, Nadi ; 100 Inj.Ceftriaxon 1x2 gr
x/mnt, suhu 38,1 0C aksiler,
Parecetamol 3x500 mg
frekwensi pernafasan 20 x/mnt
bila suhu > 38 oC
Program :
Fenofibrat
1x300
mg
Darah rutin, reticulosit
(malam)
PPT, aPTT, LED

8/5/09

GDP- 2 jam PP, Ur, Cr

Elektrolit

Urine rutin

Keluhan : Kesadaran : CM
TV : Tensi ; 100/80 mmHg, Nadi ; 100
x/mnt, suhu 37,5 0C aksiler,
frekwensi pernafasan 20 x/mnt
Program :

9/5/09

Ig M, Ig G Dengue

Tindakan Terapi

Infus NaCL 40 tpm

Humulin (insulin) 8-8-8
unit SC
Inj.Ceftriaxon 1x2 gr
Parecetamol 3x500 mg
bila suhu > 38 oC
Fenofibrat
(malam)

1x300

mg

Keluhan : -

Infus NaCL 40 tpm

Keadaan umum tampak sakit ringan.

Humulin (insulin) 8-8-8

unit SC

TV

: Tensi 110 / 80 mmHg, Nadi 100

12

x/mnt, frekwensi pernafasan 20 x /mnt,

suhu 37,5
Program :

11/5/09

Darah rutin

PPT, aPTT

Periksa ulang albumin, SGOT,

SGPT, GGT, ALP, Protein Total,
Globulin, Bil.Total, Bil Direk

Fenofibrat
(malam)

1x300

mg

Keluhan : TV : Tensi 120 / 70 mmHg, Nadi 90 x/mnt,

frekwensi pernafasan 20 x /mnt, suhu
37
Program :

12/5/09

Inj.Ceftriaxon 1x2 gr

Program diteruskan

PPT, aPTT

Anti HCV, anti HBc, HbsAg

Ig M, Ig G Dengue

Infus NaCL 40 tpm

Humulin (insulin) 8-8-8
unit SC
Inj.Ceftriaxon 1x2 gr
Fenofibrat
(malam)

1x300

mg

Keluhan : -

Glibenclamid : 1-0-0

KU baik

Levofloxasin 1x 500 mg

TV : Tensi 110 / 70 mmHg, Nadi 80 x/mnt,

frekwensi pernafasan 18 x /mnt, suhu
37,1

Fenofibrat 1x300 mg
Kontrol Ke Poli

Os minta pulang

13