NAMA : USIA : ALAMAT : 1. JENIS KULIT KAKI a. Berminyak b. Normal c. Kering 2. BENTUK KAKI a. Besar c. Sedang b. Kecil d. Panjang 3. BENTUK JARI a. Besar c. Sedang b. Kecil d. Panjang 4. BENTUK KAKI Ibu jari a. Persegi c. Lonjong b. Bulat d. Runcing Jari lain a. Pendek b. Bulat c. Persegi 5. KELAINAN KAKI DAN KUKU a. Telapak kaki rata b. Pembuluh darah timbul c. Pecah-pecah pada tumit kaki d. Kapalan e. Ketil mumul f. Lepuh ringan