Presentasi Kasus I Maul Tifoid
Presentasi Kasus I Maul Tifoid
Demam Tifoid
Disusun oleh :
MAULVI NAZIR
(121 022 1048)
Pembimbing :
Dr. Agnes Yunie Purwitasari, SpA(K)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. R N A
Tanggal lahir
: 17 April 2003
Umur
: 11 tahun 11 hari
Jenis kelamin
: Perempuan
Masuk IRJ
: Tanggal : 28/04/2014
Jam : 13.40
Masuk bangsal
: Tanggal : 28/04/2014
Jam : 16.30
Ruang rawat
: Bougenvile bawah
Alamat rumah
Ayah/wali
Ibu/wali
Nama
Tn. Zahruddin
Ny.Nur
Umur
35 tahun
31 tahun
23 tahun
19 tahun
Pekerjaan
Wiraswasta
Pendidikan
SMK
SMA
Penghasilan
+/- Rp.2.000.000/bulan
Alamat
11/003 kel.pisangan
Jakarta Timur
Agama
Islam
Islam
Suku bangsa
Betawi
Betawi
ANAMNESIS
Alloanamnesa (28 April 2014) dengan ibu pasien di bangsal bougenvile bawah
Keluhan utama
Keluhan Tambahan
penurun panas tetapi setelah itu demam naik lagi. Selama demam makan minum baik,
tidak ada penurunan nafsu makan. Batuk pilek, sesak, muntah, nyeri kepala dan sendi,
kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, diare, nyeri saat berkemih, anyanganyang, keringat dimalam hari, berat badan turun drastis, kontak dengan penderita TB
disangkal.
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit demam dirasakan menetap dan
semakin tinggi. Selain itu juga dirasakan badan lemas, kepala pusing serta tidak mau
makan. Keluhan lainnya tidak ada.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami diare, 3 kali, lebih
banyak air dari ampas, volume setiap kali buang air kurang lebih setengah gelas aqua,
berwarna kuning, tidak berlendir dan tidak ada darah. Buang air kecil lebih jarang
dari biasanya dan sedikit. Nafsu makan pasien menurun dari biasanya. Keluhan lain
masih tetap sama seperti kemarin. Sebelum sakit pasien gemar jajan makanan di
depan sekolahnya.
Hari masuk rumah sakit demam tidak menurun, bab cair sehingga orang tua
pasien berinisiatif membawa pasien ke Poli Anak RSUP Persahabatan.
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
(-)
Difteri
(-)
Cacingan
(-)
Diare
(-)
Peny.ginjal
(-)
DHF
(-)
Kejang
(-)
Radang paru
(-)
Tifoid
(+) 1 th
Kecelakaan
(-)
Tuberculosis
(-)
lalu
Otitis
(-)
Morbili
(-)
Peny. Darah
(-)
Parotitis
(-)
Operasi
(-)
Lainnya
Morbiditas
Perawatan antenatal
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan
Spontan
Masa gestasi
Keadaan bayi
RIWAYAT MAKANAN
UMUR
ASI /
BUAH / BISKUIT
BUBUR SUSU
NASI TIM
PASI
0 2 bulan
ASI
2 4 bulan
ASI
4 6 bulan
ASI
6 8 bulan
PASI
Bubur susu ( 2
kali sehari
mangkuk bayi)
8 10 bulan
PASI
Biscuit
Bubur susu
dilembutkan (1
kali sehari 1
mangkuk bayi)
mangkuk bayi)
10 -12 bulan
PASI
Biscuit
Nasi tim ( 2
dilembutkan
kali sehari
(1 kali sehari 1
mangkuk
mangkuk bayi)
bayi)
Kesan : Kuantitas dan kualitas makanan cukup, makanan pokok diberikan 2-3 sehari.
UMUR DIATAS 1 TAHUN
MAKANAN BIASA
Nasi / pengganti ( kentang, singkong, ubi)
FREKUENSI
Nasi dua kali sehari, makanan pengganti
tidak pernah
Sayur
Daging
Tidak pernah,
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu
Kesan : kuantitas kurang, anak usia diatas 24 bulan, dapat diberikana makan 3-5 kali
sehari, pada pasien 2 kali sehari. Kualitas kurang, sumber protein hewani tidak
terpenuhi.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
0-3 bulan
Mengangkat kepala
Mengikuti obyek
Tersenyum
3-6 bulan
Tertawa
Meraih benda
Tengkurap
Dapat duduk
Merangkak
Memindahkan benda
Beridiri
Berjalan
Meniru suara
6-9 bulan
9-11 bulan
12-18 bulan
18-24 bulan
Membaca
Memanjat
Melompat, menari
Menghitung jari
2-3 tahun
4-5 tahun
Tumbuh payudara
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
BCG
Hepatitis B
DPT / POLIO
Campak
DASAR
ULANGAN
2 bulan
0, 1, 6 bulan
0, 2, 4 dan 6, 18 bulan
9 bulan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
suhu tubuh
: 38,3O C
Berat badan
: 60 kg
Keadaan gizi
Kesan
: BB/U = 162 %
PB
: 150 cm
TB/U = 103 %
BB/TB = 133%
Kesimpulan : obesitas
Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Bibir
Lidah
Tonsil
Tenggorokan
Thorak
Jantung
Abdomen
: I : cembung (-)
A : Bising usus + meningkat (7 kali dalam 1 menit)
P : Supel,Nyeri tekan P : Timpani
Hepar
Lien
Kulit
Genitalia
KGB
Anggota gerak
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Lengkap (28 April 2014; pkl: 11.34)
Hemoglobin
: 13,9 g/dL
Hematokrit
: 40 %
Leukosit
Trombosit
: 216.000 mm3
Imuno Serologi
Widal
S. Typhi O
(+) 1/160
10
S. Typhi H
(+) 1/640
S. Paratyphi A-O
(+) 1/160
S. Paratyphi A-H
(-)
S. Paratyphi B-O
(-)
S. Paratyphi B-H
(-)
S. Paratyphi C-O
(-)
S. Paratyphi C-H
(-)
RESUME
Pasien seorang anak perempuan, usia 11 tahun, sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien demam, dirasakan naik turun. terutama pada malam hari. BAB
encer 3 kali sehari sejak 1 hari SMRS.
Pasien gemar jajan makanan di depan sekolahnya. Dan riwayat demam tifoid
(+) 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik :
Berat badan
: 60 kg
Keadaan umum
suhu tubuh
: 38,3 O C
Keadaan gizi
: Obesitas
Mata
Bibir
Lidah
Abdomen
Kulit
: Turgor kurang
Lab :
DPL
: DBN
Imuno Serologi
Widal
S. Typhi O
(+) 1/160
S. Typhi H
(+) 1/640
11
S. Paratyphi A-O
(+) 1/160
S. Paratyphi A-H
(-)
S. Paratyphi B-O
(-)
S. Paratyphi B-H
(-)
S. Paratyphi C-O
(-)
S. Paratyphi C-H
(-)
DIAGNOSIS BANDING :
DIAGNOSIS KERJA :
Tubex
Urin Lengkap
Feces Lengkap
TATA LAKSANA :
Tata laksana di bangsal ruang rawat :
Medikamentosa :
o IVFD Kaen 3B, cairan rumatan : 10 kg (I) 100 cc/KgBB/hari, 10 kg(
II) 50 cc/KgBB/ hari, 40 kg( III) 20 cc/KgBB/ hari = 2300
cc/KgBB/hari = 30 tpm makro
o Paracetamol tab : 10- 15 mg/ Kgbb/ kali = 4 x 1 tab (K/P)
o zinc 1x 1 cth ( usia > 6 bulan : 20 mg/hari)
o Injeksi ceftriaxon : 100 mg/KgBB/hari ( 2 kali pemberian) : 2 x 1 gr
drip dalam Nacl 0,9 %
Non Medikasmentosa :
o Tirah Baring
12
2014
29-4-
BAB
cair
2014
TD:100/60 mmhg
air, demam -
N:88x/m
muntah
RR: 20x/m
-,
Kukes: CM/TSS
- fever
ec
Demam Tifoid
tpm makro
Paracetamol tab 4 x
1 tab
S: 37,5C
zinc 1x 1 cth
makan
Injeksi ceftriaxone
sedikit
THT: dbn
BAK
dbn,
2 x 1 gr drip
Lidah:coated tongue
Thorax: Simetris
Cor: BJ I II, reg, m- g-
Paru:Sn.Ves +, Rhonki
-/-, whezzing -/Abd: datar, bu + N,
NT -, turgor baik
Eks:
akral
hangat,
13
Mikroskopis
Lekosit 3-4
Eritrosit 0-1
Sel epitel (+)
Bakteri (-)
Kristal amorf (+)
Lain lain (-)
cair
BAB
14
TD:100/60 mmhg
air, muntah
N:84x/m
, demam-,
RR: 20x/m
BAK
S: 35,8C
zinc 1x 1 cth
makan
Injeksi ceftriaxone
sedikit
THT: dbn
dbn,
Kukes: CM/TSS
- fever
ec
30-4-
Demam Tifoid
tpm makro
Paracetamol tab 4 x
1 tab
2 x 1 gr drip
Lidah:coated tongue
Thorax: Simetris
akral
hangat,
Lab
Tubex positif 6
(kesan : Indikasi Kuat
infeksi demam tifoid
14
aktif)
1-5-
BAB 1 x,
Kukes: CM/TSS
14
lembek,
TD:100/60 mmhg
demam-,
N:88x/m
muntah
-.
- Demam Tifoid
IVFD Kaen 3B 30
tpm makro
Paracetamol tab 4 x
RR: 20x/m
1 tab
S: 36C
zinc 1x 1 cth
makan
Injeksi ceftriaxone
sedikit
THT: dbn
Bak
dbn,
2 x 1 gr drip
Thorax: Simetris
Ganti infuse
akral
hangat,
BAB
tidak
Kukes: CM/TSR
14
ada
sejak
TD:100/60 mmhg
semalam,
Demam Tifoid
IVFD Kaen 3B 30
tpm makro
Paracetamol tab 4 x
N:88x/m
demam
-,
RR: 20x/m
muntah
-,
S: 36C
zinc 1x 1 cth
makan
Injeksi ceftriaxone
minum
THT: dbn
mulai
banyak
Thorax: Simetris
1 tab
2 x 1 gr drip
Diet lunak tanpa serat
akral
hangat,
15
BAB
14
padat,
1x,
Kukes: CM/TSR
TD:100/60 mmgg
demam
-,
N:80x/m
muntah
-,
RR: 18x/m
Demam Tifoid
IVFD Kaen 3B 30
tpm makro
Paracetamol tab 4 x
1 tab
makan
S: 36, 5 C
zinc 1x 1 cth
minum
Injeksi ceftriaxone
banyak
THT: dbn
2 x 1 gr drip
akral
hangat,
Diagnosis Pasti :
DEMAM TIFOID
16
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh
Salmonella typhi yang masih dijumpai secara luas diberbagai Negara berkembang
terutama didaerah topis dan subtropik. 1
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi 91 % kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian
meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat
sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya sehngga untuk memastikan
diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk dikonfirmasi.2
Data World Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat
sekitar 17 juta kasus demam tifoid diseluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus
kematian setiap tahun. Dinegara berkembang kasus demam tifoid dilaporkan sebagai
penyakit endemis dimana 95 % merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi
sebenarnya adalah 15 -25 kali lebih besar dari laporan rawat inap di rumah sakit. Di
Indonesia kasus ini tersebar secara merata diseluruh propinsi dengan insidensi di
daerah pedesaan 358/ 100.000 penduduk / tahun dan didaerah perkotaan 760.000
penduduk / tahun atau sekitar 600.000dan 1.5 juta kasus per tahun.1
Salmonella typhi dapat hidup di dalam tubuh manusia (manusia sebagai natural
reservoir). Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengeksresikannya
melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang sangat
bervariasi. Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk
beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang kering
maupun pada pakaian. Akan tetapi S.typhi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu
pada raw sewage, dan mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi (temp
63oC).3
Terjadinya
penularan
Salmonella
typhi
sebagian
besar
melalui
atau
17
pembawa kuman, biasanya keluar bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal
= jalur oro-fekal).3
Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada
dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari
seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan
sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian.3
ETIOLOGI
Salmonella adalah genus yang termasuk famili Enterobakteriasiae dan berisi
tiga spesies: S. typhi, S.choleraesuis dan S. enteretidis. Dua spesies pertama masingmasing mempunyai satu serotype, tetapi S. entereditis berisi lebih dari 1800 serotip
yang berbeda.4
Basil penyebab tifoid adalah Salmonella typhi dan paratyphi. Salmonella
typhi adalah bakteri gram negative, mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak
membentuk spora, fakultatif anaerob. Ukuran antara (2-4) x 0,6 um. Suhu optimum
untuk tumbuh adalah 37 C dengan PH antara 6-8.Basil ini dapat dibunuh dengan
pemanasan (suhu 600C) selama 15 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan
khlorinisasi.4
S.typhi dan paratyphi mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari
oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K)
yang terdiri dari polisakarida. Antigen Vi, merupakan antigen permukaan antibodi
yang terbentuk dapat memberi petunjuk bahwa individu tersebut sebagai pembawa
kuman (karier). Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang
berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.3,4
PATOGENESIS
Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti
organisme, yaitu 3 :
1. Penempelan dan invasi sel-sel M Peyers patch
18
19
Kelainan patologis yang utama terdapat di usus halus terutama diileum bagian
distal dimana terdapat kelenjar plak peyer. Pada minggu pertama, pada plak peyer
terjadi hiperplasi berlanjut menjadi nekrosis pada minggu ke 2 dan ulserasi pada
minggu ke 3, akhirnya terbentuk ulkus. Lesi radang kadang-kadang dapat menembus
tunika muskularis dan serosa usus dapat menyebabkan perforasi.4
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak,
dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermittent ke dalam lumen usus.
Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi
setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag
telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi
pelepasan beberapa mediator inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia,
sakit kepala,sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi. 4
Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar
plaque Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi selsel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat
berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. 4
Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler akibat timbulnya
komplikasi
20
Manifestasi Klinis
Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata-rata
antara 10-40 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis
ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus
dirawat. Variasi gejala ini disebabkan factor galur Salmonella, status nutrisi dan
imunologik pejamu serta lama sakit di rumahnya.3
a. Demam
Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal
penyakit. Demam atau panas adalah gejala utama tifoid. Pada era pemakaian
obat antibiotic belum seperti pada saat ini, penampilan demam pada kasus
demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step ladder temperature chart,
yang ditandai dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap
tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama. Pada
awal sakit, demam kebanyakn samar- samar saja, selanjutnya suhu tubuh
sering turun naik. Pagi lebih rendah atau normal, sore dan malam lebih tinggi
( demam intermiten). Dari hari ke hari intensitas demam makin tinggi yang
disertai banyak gejala lain seperti sakit kepala (pusing) yang sering dirasakan
21
diarea frontal, nyeri otot, pega, anoreksia, mual, muntah. Pada minggu ke 2
intensitas demam makin tinggi, kadang kadang terus menerus ( demam
kontinyu). Bla pasien membaik pada minggu ke3 suhu badan berangsur turun
dan dapat normal kembali pada akhir minggu ke3. Tipe demam khas tifoid
tidak selalu ada, hal ini mungin karena intervensi pengobatan atau komplikasi
yang dapat terjadi lebih awal.3,4
22
demam tifoid yang datang dengan syok hipovolemik sebagai akibat kurang
masukan cairan dan makanan.3
Bradikardi relative adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti oleh
peningkatan frekuensi nadi. Patokan yang sering dipakai adalah setiap
peningkatan suhu 10C tidak diikuti peningkatan frekuensi nadi 8 denyut dalam
1 menit. Bradikardi relative jarang dijumpai pada anak.4
Rose spot, suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan
ukuran 1-5 mm, sering dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas
dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada
anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke 7-10 dan bertahan dan bertahan
selama 2-3 hari. Bronkitis banyak dijumpai pada demam tifoid.3
Demam tifoid relative jarang pada bayi dan anak kurang dari 5 tahun.
Walaupun sepsis klinis dapat terjadi, penyakit pada saat datang sangat ringan,
membuatnya sukar didiagnosis . Pada bayi dengan demam tifoid terbukti
secara biakan.3
KOMPLIKASI 4
a. Tifoid toksik ( tifoid ensefalopati)
Didapatkan gangguan atau penurunan keadaran akut dengan gejala delirium
sampai koma yang disertai atau tanpa kelainan neurologis lainnya. Analisa
cairan otak biasanya dalam batas normal.
b. Syok septic
Akibat lanjut dari respon inflamasi sistemik, karena bakteremia salmonella
selain gejala- gejala tifoid, penserita jatuh kedalam syok.
o Perdarahan dan perforasi intestinal
Perdarahan dan perforasi terjadi pada minggu ke2 demam atau
setelah itu. Perdarahan dengan gejala BAB berdarah ( hematozkhezia)
atau diseteksi dengan test perdarahan tersembunyi ( occut blood test).
Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah dan
peningkatan frekuensi.Perforasi intestinal ditandai oleh nyeri akut
23
abdomen, tegang, dan nyeri tekan yang paling nyata dikuadran kanan
bawah abdomen. Pada pemeriksaan perut didapatkan tanda ieus, bising
usus melemah, pekak hati menghilang. Perforasi usus halus dilaporkan
dapat terjadi pada 0,5-3 %, sedangkan perdarahan usus pada 1-10%
kasus demam tifoid anak. pada perforasi usus halus ditandai oleh
nyeri abdomen likal pada kuadran kanan bawah akan tetapi dilaporkan
juga nyeri yang menyelubung.3,4
o Peritonitis
Biasanya menyertai perforasi tapi dapat terjadi tanpa perforasi.
Ditemukan gejala gejala abdomen akut yakni nyeri perut hebat,
kembung serta nyeri tekan.
c. Hepatitis tifosa
Demam tifoid yang disertai gejala gejala ikterus, hepatomegali dan
kelainan test fungsi hati dimana didapatkan peningkatan SGPT, SGOT dan
bilurubin darah. Hepatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada kasus
demam tifoid dengan ditandai peningkatan kadar transaminase, maupun
kolesistitis akut juga dapat dijumpai, sedang kolesistitis kronik yang terjadi
pada penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan
adanya batu empedu dan fenomena pembawa kuman (karier). 3,4
d. Pankreatitis Tifosa
Komplikasi yang jarang terjadi. Gejala sama dengan gejala
pancreatitis. Penderita nyeri perut hebat yang disertai mual dan muntah warna
kehijauan, meteorismus dan bising usus menurun.
e. Pneumonia
Dapat disebabkan oleh basil Salmonella atau koinfeksi dengan
mikroba lain yang sering menyebabkan pneumonia. Pneumonia sebagai
penyulit sering dijumpai pada demam tifoid.
f. Komplikasi lain
Karena basil salmonella berifat intra makrofag dan dapat beredar
keseluruh tubuh, maka dapat mengenai banyak organ yang menimbulkan
24
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah tepi
Pada pemeriksaan darah rutin, anemia normositik normokromik sering
ditemukan sesudah sakit beberapa minggu dan dihubungkan dengan kehilangan darah
usus atau penekanan sumsum tulang. 3
25
Biakan Salmonella
Untuk membantu penegakkan diagnosis, yang dijadikan standar baku adalah
ditemukannya kuman S typhi pada biakan darah, biakan sumsum tulang, biakan getah
empedu, biakan feses (yang paling lazim dikerjakan adalah kultur darah).3
Biakan darah akan menghasilkan hasil yang positif pada 60-80% penderita
ditemukan pada awal perjalanan penyakit. Hal ini dipengaruhi oleh penggunaan
antibiotik sebelum sampel darah diambil dan jumlah darah yang diambil. Sampel
darah diambil pada minggu pertama timbulnya gejala, biasanya sebanyak 5- 10 ml
darah penderita.
Biakan sumsum tulang akan menghasilkan hasil yang positif pada 80-95 %
kasus, terlepas apakah sebelum sampel diambil sudah ada penggunaan antibiotik atau
belum. Biakan yang berasal dari sumsum tulang memang lebih sensitif dari biakan
darah karena pada dasarnya kuman S typhi lebih banyak berada di sumsum tulang
daripada di darah. Meskipun demikian, sampel dari sumsum tulang lebih sulit untuk
diperoleh daripada sampel darah. Setelah sampel diambil, sampel tersebut akan
ditempatkan dalam medium yang mendukung tumbuhnya kuman S typhi tersebut
(medium empedu). Dalam 48-72 jam, kultur tersebut akan dilihat di bawah
mikroskop apakah terdapat kuman S typhi atau tidak.2
26
Specimen darah diambil pada minggu I sakit saat demam tinggi. Specimen
feses dan urin pada minggu II dan minggu minggu selanjutnya. Pembiakan
memerlukan waktur kurang lebih 5-7 hari.3
Pemeriksaan Serologi
Tes widal
Tes Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. typhi. Pada tes
widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibody
yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada tes Widal adalah suspense
Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Prinsip test adalah
terjadinya reaksi aglutinasi antara antigen dan agglutinin yang dideteksi yakni aglutin
O dan H.
Pembentukan agglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam,
kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke-empat, dan
tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O,
sampai puncaknya pada minggu ke 3 sampai ke 5. Agglutinin ini dapat bertahan
sampai lama 6 -12 bulan. Agglutinin H mencapai puncak lebih lama pada minggu ke
4-6 dan menetap dalam waktu lebih lama, sampai 2 tahun kemudian. Pada orang yang
telah sembuh Penggunaan tes Widal dalam membantu diagnosis demam tifoid masih
kontroversial dan tidak dianjurkan.
Ada beberapa factor yang mempengaruhi tes widal yaitu :
1. Pengobatan dini dengan antibiotic
2. Gangguan pembentukan antibody, dan pemberian kortikosteroid
3. Waktu pengambilan darah
4. Daerah endemic dan non endemic
5. Riwayat vaksinasi
6. Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang, dan
strain Salmonella yang digunakan untuk suspense antigen. 4
27
Tes TUBEX
Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang
sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang
berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan
menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada
Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena
hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam
waktu beberapa menit.1
28
DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinis
Diagnosis klinis adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
mendapatkan sindrom klinis demam tifoid. Diagnosis klinis adalah diagnosis
29
kerja yang berarti penderita telah dikelola dengan manajemen tifoid. Demam
tifoid dipertimbangkan jika anak demam dan memiliki salah satu tanda
berikut ini:5
Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas
Delirium
Hepatosplenomegali
Dapat timbul degan tanda yang tidak tipikal terutama pada bayi muda
sebagai penyakit demam akut dengan disertai syok dan hipotermi.
b. Diagnosis etiologi
Bila basil salmonella ditemukan maka pasien sudah pasti menderita
demam tifoid atau pemeriksaan serologi widal serial dengan menunjukan
kenaikan titer 4 kali lipat pada interval pemeriksaan 5-7 hari (demam tifoid
konfirmasi / confirm case).4
30
bronkopneumonia.
-
Beberapa
penyakit
yang
disebabkan
mikroorganisme
intraselular
TATA LAKSANA
Sebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring,
isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian
antibiotik. Sedangkan untuk kasus yang berat harus dirawat di rumah sakit agar
pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disamping observasi kemungkinan timbul
penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Pengobatan antibiotik merupakan
pengobatan utama karena pada dasarnya pathogenesis infeksi Salmonella typhi
berhubungan dengan keadaan bakteriemia. 3
Medikamentosa
1. Antimikroba
Antimikroba segera diberikan bila diagnosis klinis demam tifoid telah dapat
ditegakan, baik dalam bentuk diagnosis konfirmasi, probable maupun suspek.
Kloramfenikol
Masih merupakan pilihan utama pada pengobatan penderita demam
tifoid. Dosis yang diberikan adalah 75mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali
pemberian selama 10-14 hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turun. Tidak
dianjurkan pada leukosit <2000/ul, dosis maksimal 2 g/hari.3
Pada kasus dengan malnutrisi atau penyakit, pengobatan dapat
diperpanjang samapi 21 hari, 4-6 minggu untuk osteomielitis akut, dan 4
minggu untuk meningitis. Salah satu kelemahan kloramfenikol adalah
31
tingginya angka relaps dan karier. Namun pada anak hal tersebut jarang
dilaporkan.3
Ampisilin, Amoksisilin, TMP-SMZ
Ampisilin memberikan respons perbaikan klinis yang kurang apabila
dibandingkan
dengan
kloramfenikol.
Dosis
yang
dianjurkan
adalah
32
Kloramfenikol
Trimetroprim- sulfametoksazol
Bila pemberian salah satu anti mikroba lini pertama dinilai tidak efektif, dapat
diganti dengan anti mikroba yang lain atau dipilih anti mikroba lini kedua.
33
Untuk mengurangi rasa tidak nyaman yang timbul akibat demam. Untuk suhu
>38,50C. Untuk anak-anak, bisa digunakan Paracetamol dengan dosis 10-15
mg/kg BB, setiap 4-6 jam.2,5
3. Kortikosteroid
Pada demam tifoid kasus berat seperti delirium, obtundasi, stupor, koma dan
shock, pemberian deksametason intravena disamping antibiotic yang memadai,
dapat menurunkan angka mortalitas dari 35-55% menjadi 10%. Dapat digunakan
Deksametason dengan dosis awal 3 mg/kg BB diikuti dengan 1 mg/kg BB setiap
6 jam selama 48 jam Dosis 3 mg/kg BB diberikan dalam 30 menit untuk dosis
awal, dilanjutkan dengan 1 mg/kgBB tiap 6 jam sampai 48 jam. Biasanya
diberikan di rumah sakit karena butuh pengawasan ketat.2,3
4. Tindakan bedah
Demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang-kadang memerlukan
transfusi darah. Sedangkan apabila terjadi perforasi, adanya cairan pada
peritoneum dan udara bebas pada foto abdomen dapat membantu menegakkan
diagnosis. Laparotomi harus segera dilakukan pada perforasi usus disertai
penambahan antibiotik metronidazoldan pemasangan nasogastric tubedapat
memperbaiki prognosis.3
Non medikamentosa
Tatalaksana Non-medikamentosa untuk demam tifoid 4:
1. Tirah baring (bed rest)
Tirah baring dan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,
mandi, buang air kecil, dan buang air besar akan membantu dan mempercepat
masa penyembuhan. 3 hari bebas demam, pasien dapat duduk, bertahap
berdiri sampai dengan berjalan, keadaan ini sangatr diperlukan untuk
mencegah terjadinya perforasi usus. Posisi pasien perlu diawasi untuk
mencegah dekubitus.
2. Asupan cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi karena demam
3. Diet
34
Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit
demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum
dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan semakin
lama. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makan padat dini
yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa ( menghindari sementara sayuran
yang berserat ) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid. 1
4. Jaga higiene dan kebersihan diri, maupun orang yang merawat .
PROGNOSIS
Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan
kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di Negara maju, dengan terapi
antibiotic yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di Negara berkembang , angka
mortalitasnya >10 %, biasanya karena keterlambatan diagnosi, perawatan, dan
pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan
hebat , meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi. 3
Relaps dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S. ser. Typhi
> 3 bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. Resiko menjadi karier
pada anak-anak rendah dan menigkat sesuai usia. Karier kronik terjadi 1-5% dari
seluruh pasien demam tifoid. Insidens penyakit traktus bliaris lebih tinggi pada karier
kronis dibandingkan dengan populasi umum. Walaupun karier urin kronis dapat
terjadi, hal ini jarang dan dijumpai terutama pada individu dengan skistosomiasis. 3
PENCEGAHAN
Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan tercemar S.typhi, maka setiap
individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka
konsumsi. Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57
merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi. Penurunan endemisitas suatu
35
Negara / daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan pengadaan sarana air dan
pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene
pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid. 3
VAKSINASI
Vaksin pertama kali ditemukan tahun 1896 dan setelah tahun 1960 efektivitas
vaksinasi telah ditegakkan. Keberhasilan proteksi sebesar 51-88% (WHO) dan
sebesar 67% ( Universitas Maryland ) bila terpapar 105 bakteri tetapi tidak mampu
proteksi bila terpapar 107 bakteri. 3,4
Indikasi vaksinasi adalah bila:
1. Hendak mengunjungi daerah endemic, resiko terserang demam tifoid semakin
tinggi untuk daerah berkembang ( Amerika Latin, Asia, Afrika )
2. Orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid
3. Petugas Laboratorium/mikrobiologi kesehatan
Dikenal tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid, yaitu yang berisi kuman
yang dimatikan, kuman hidup dan komponen Vi dari Salmonella typhi. Vaksin yang
berisi kuman Salmonella typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B yang dimatikan (TAB
vaccine) telah puluhan tahun digunakan dengan cara pemberian suntikan subkutan,
namun vaksin ini hanya memberikan daya kekebalan yang terbatas, disamping efek
samping local pada tempat suntikan yang cukup sering. 4
Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty-21a)
diberikan per oral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari, memberi daya
perlindungan 6 tahun. Vaksin Ty-21a diberikan pada anak berumur di atas 2 tahun.
Pada penelitian di lapangan didapat hasil efikasi proteksi yang berbanding terbalik
dengan derajat transmisi penyakit. Vaksin yang berisi komponen Vi dari Salmonella
typhi diberikan secara suntikan intramuscular memberikan perlindungan 60-70%
selama 3 tahun. 3,4
Vaksin hidup oral Ty-21a secara teoritis dikontraindikasikan pada sasaran yang
alergi atau reaksi efek samping berat , penurunan imunitas, dan kehamilan.Bila
diberikan bersamaan dengan obat anti malaria (klorokuin, meflokuin) dianjurkan
36
Gejala klinik :
Asimtomatik bakteriuria asimtomatik
Simtomatik :
-
Etiologi
-
e. coli 60-90%
Pemeriksaan penunjang
Urin : leukosit 5/LPB, kuman ( gram, biakan, jumlah koloni), kimiawi : nitrit,
reduktase biru metilen.
Terapi
37
PEMBAHASAN
38
oro-fekal.
selain itu makanan jajanan sekolah yang kita ketahui memiliki higiene
yang kurang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien demam ( 38,3 C), namun
laju nadi dalam batas normal.3 Pada anak yang menderita tifoid bradikardi relative
jarang terjadi. Bradikardi relative adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti
peningkatan frekuensi nadi.4
Dehidrasi ringan sedang di dapatkan Pada kelopak mata cekung, mukosa bibir
kering, turgor kurang. Pada pasien juga di dapatkan tifoid tongue berupa lidah kotor
+, putih ditengah.
Pada pemeriksaan widal di temukan S. Typhi O (+) 1/160.S. Typhi H (+)
1/640 S. Paratyphi A-O (+) 1/160, disini menandakan bahwa infeksi masih dalam
keadaan akut dan adanya riwayat demam tifoid sebelumnya.
Pemeriksaan penunjang tubex dilakukan terhadap pasien. Tes tubex dilakukan
saat pasien masuk kebangsal, dan hasil tubex menunjukan positif 6 yang
menunjukkan indikasi kuat adanya infeksi aktif oleh S.typhi. Pemeriksaan serologi
TUBEX sebagai penunjang didasarkan bahwa tes ini sangat akurat dalan diagnosis
infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibody IgM dan tidak mendeteksi
antibody IgG. tubex dianggap lebih sensitivif dan spesifitas dibandingkan widal. Tes
ini dapat dijadikan pemeriksaan rutin karena cepat, mudah dan sederhana.1
Tatalaksana pada pasien ini adalah pemberian antibiotik. Antibiotic segera
diberikan bila diagnosis sudah dapat ditegakkan baik dalam bentuk diagnosis
konfirmasi, probable, maupun suspek. Pada pasien ini sudah dalam bentuk diagnosis
konfirmasi.4
Antibiotik yang diberikan pada pasien ini adalah ceftriakson. Pemilihan
terapi antibotik pada demam tifoid dibagi menjadi lini pertama dan lini kedua. Pada
lini
pertama
untuk
tifoid
adalah
kloramfenikol,
ampisilin,
trimetroprim-
sulfametoksazol. Bila pemberian salah satu antimikroba lini pertama tidak efektif,
dapat diganti dengan jenis lainnya atau dengan lini kedua. Pada lini kedua adalah
seftriakson, cefiksim, quinolone.
39
40
DAFTAR PUSTAKA
menteri
kesehatan
republic
Indonesia
nomor
364
41