FORMULIR PENDAFTARAN LKMM TL 2014

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

*ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL

NAMA LENGKAP

: GOOD YEAR SURYA NUSANTARA

NAMA PANGGILAN

: GOOD YEAR

NO. INDUK MAHASISWA

: 4211100015

JENIS KELAMIN

: LAKI-LAKI

Pas Foto 3x4

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SIDOARJO 09 SEPTEMBER 1993

ALAMAT ASAL

: SIDOARJO

ALAMAT SAAT INI

: JLN.KEPUTIH PERINTIS NO IV SUKOLILO SURABAYA

NO. TELP / HP

: 087856693214

EMAIL

: GOOD.MAR.ENG11@GMAIL.COM

IPK

: 3.30

JURUSAN

: TEKNIK SISTEM PERKAPALAN FTK-ITS

PERGURUAN TINGGI

: INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

CITA CITA

: MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN INDONESIA

MOTTO HIDUP

: KEEP CHALLENGING YOURSELF AND ALWAYS

PERFORM BEYOND EXPECTATION

RIWAYAT PENDIDIKAN

PENGALAMAN ORGANISASI:

PENGALAMAN PELATIHAN :

PRESTASI

RENCANA 4 TAHUN KE
DEPAN

DESKRIPSIKAN MOTIVASI ANDA MENGIKUTI LKMM TL 2014 :

Kota, ........................................2014
*Form ini dapat disebar luaskan