MINI CEX

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
OSTEOARTRITIS GENU SINISTRA

Disusun oleh
Elsye Fitriasari
01.209.5894

Pembimbing :
dr. Hamidah, Sp.S, M.Si.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1.

Nama

: Ny. N

2.

Umur

: 40 tahun

3.

Jenis kelamin

: Perempuan

4.

Agama

: Islam

5.

Pekerjaan

: Petani

6.

Status

: Menikah

7.

Diantar oleh

: Keluarga

8.

Tanggal Masuk

: 4 Desember 2014

B. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif

Tanggal

1.

4 12 - 2014

Osteoartritis Sinistra

Masalah Pasif

C. SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 4 Desember
2014 di Poli Saraf RSUD Demak.
1. Keluhan Utama : Nyeri sendi lutut kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi

: lutut kiri

Onset

: 2 minggu yll keluhan timbul perlahan makin nyeri

Kualitas : Nyeri dirasakan seperti ngilu-ngilu dan kaku pada lutut kiri
dan pergelangan kaki kiri

Kuantitas : Nyeri dirasakan semakin lama sakit sehingga aktivitas sehari

hari terganggu namun kegiatan harian masih bisa dijalani tanpa bantuan
orang lain.

Kronologis : Awalnya nyeri muncul pertama kali pada pinggang

kemudian disusul secara berturut-turut nyeri pada lutut kiri dan
pergelangan kaki kiri. Nyeri dirasakan seperti ngilu-ngilu, tidak membaik
dengan perubahan posisi. Namun apabila pasien duduk lama atau tidur,

nyeri dirasakan sedikit berkurang. Nyeri biasanya muncul saat pasien

berjalan dan berdiri lama (> 3 menit). Biasanya nyeri dirasakan terusmenerus hingga malam hari menjelang tidur. Pasien mengaku terdapat
rasa kaku pada lutut kiri dan pergelangan kaki kiri pada pagi hari setelah
bangun tidur, sendi terasa kaku dan agak sulit digerakkan.

Faktor yang memperberat

: Nyeri tidak membaik dengan perubahan

posisi.

Faktor yang memperingan

: duduk lama atau tidur

Gejala lain

:-

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit kejang sebelumnya (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat demam (-)

Riwayat penggunaan alkohol dan zat lain (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dengan keluhan yang sama : disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebagai petani, untuk biaya kesehatan pasien menggunakan BPJS.
Kesan ekonomi : kurang
D. PEMERIKSAAN FISIK
a.

Status Present
Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: composmentis GCS E4M6V5 = 15

Vital Sign

TD

: 110/80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

RR

: 20 x/menit

 Suhu
b.

: 36 0C

Status Internus
Kepala

: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-)

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat,

isokor bulat, 3mm)

Leher

Sikap

: Simetris

Pergerakan

: Normal

Pembesaran kelenjar limfe : (-)

Kaku kuduk

: (-)

Telinga

: sekret (-), nyeri tekan (-)

Jantung

Inspeksi

: Tidak tampak ictus cordis

Pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)

Palpasi
Perkusi

: Tidak teraba ictus cordis

: Batas jantung
Kanan atas

: ICS II Linea sternalis dextra

Kiri atas

: ICS II Linea parasternalis sinistra

Kanan bawah

: ICS V Linea sternalis dextra

Kiri bawah

: ICS V 2 jari lateral Linea mid klavikula

sinistra
Auskultasi : Murmur (-) Gallop (-)
Paru
Inspeksi

:
: Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketinggalan
gerak antara hemithoraks dextra dan sinistra, kelainan
bentuk dada (-), retraksi interkostalis (-)

Palpasi

: Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi

: Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

 Abdomen

: kulit normal, cembung, bising usus (+) normal, timpani,

nyeri tekan epigastrik (-)

Extremitas

:
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/+

<2/ <2

<2/ <2

Capillary refill

c.

Status Neurologi
TANDA MENINGEAL
Kaku kuduk

:-

Kernig

:-

Brudzinski I

:-

Brudzinski II

:-

Brudzinski III

:-

Brudzinski IV

:-

NERVUS CRANIALIS

1. N. Olfaktorius (N. I)
a. Pemeriksaan bau

: Normal

2. N. Optikus (N. II)

a. Warna

: Normal

b. Funduskopi

: Tidak dilakukan

c. Tajam penglihatan

: Normal

d. Lapang pandang (visual field)

: Normal

3. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI)

Pergerakan bulbus

Dx

Sx

Normal

Normal

Nistagmus

Eksoftalmus

Strabismus

bulat,isokor, 3mm

bulat,isokor, 3mm

Refleks terhadap sinar

Melihat kembar

Pupil

4. N. Trigeminus (N. V)
a. Sensorik

: Normal

b. Motorik

Merapatkan gigi

: Normal

Buka mulut

: Normal

Menggerakkan rahang

: Normal

Menggigit tongue spatel kayu : Tidak dilakukan

c. Refleks

Kornea

: Normal

Maseter/mandibula

:-

5. N. Facialis (N. VII)

a. Sensorik

: Normal

b. Motorik

:
Dx

Mimik

Sx
Simetris

Mengangkat alis

Normal

Normal

Mengerutkan dahi

Normal

Normal

Menutup mata

Normal

Normal

Tersenyum

Normal

Normal

Mencucu/bersiul

Normal

Normal

Meyeringai / meringis

Normal

Normal

Sensorik khusus
a) Lakrimasi

: Tidak dilakukan

b) Refleks stapedius

: Tidak dilakukan

c) Pengecapan 2/3 anterior lidah

: Normal

6. N. Stato-akustikus (N. VIII)

Dx

Sx

Pemeriksaan fungsi keseimbangan

Tes Kalori

Tidak dilakukan

Tes Romberg

Normal

Dix halpike

Tidak dilakukan
Pemeriksaan fungsi Pendengaran

Suara berbisik

Normal

Normal

Arloji

Normal

Normal

Tes webber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes swabach

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7. N. Glossopharingeus ( N. IX )
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Normal
Sensibilitas faring

8. N. Vagus ( N. X )

: tidak dilakukan

Arkus faring

: simetris

Berbicara

: Normal

Menelan

: Normal

Nadi

: reguler

9. N. Acesorius (N. XI)

Mengangkat bahu

: +/+

Memalingkan kepala

: simetris

10. N. Hipoglosus (N. XII)

Pergerakan lidah : Normal

d.

Tremor lidah

:-

Artikulasi

: -

Lidah

: -

Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
Respirasi

: Normal

Duduk

: Normal

SENSIBILITAS
Taktil

: Normal

Nyeri

: Normal

Thermi

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(5)

(5)

Tonus

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Dx

Sx

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

Hoffman

Trommer

Dx

Sx

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Klonus

REFLEK

SENSIBILITAS

Thermi

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(5)

(5)

Tonus

Normal

Normal

Klonus

Eutrofi

Eutrofi

Dx

Sx

Patella

Normal

Normal

Achilles

Normal

Normal

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechtrew

Dx

Sx

Trofi

REFLEK

SENSIBILITAS

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Thermi

e.

Gerakan Abnormal

f.

Tremor : -

Pemeriksaan Terkait

g.

Laseque
Patrick
Kontra Patrick
Kernig

: >700 / >700
:-/:-/:-/-

Pemeriksaan Lokal Sendi

Sendi

Inspeksi

Palpasi

Gerakan

Auskultasi

Sekitar
sendi
Nyeri otot
(-)

Bengkak (-)
Merah (-)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)
Bengkak (-)
Siku (S)
Merah (-)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)
Pergelangan Bengkak (-)
Merah (-)
tangan (D)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)

Bengkak (-)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)

Fleksi 130
Ekstensi 0

Krepitasi (-)

Bengkak (-)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)

Fleksi 130
Ekstensi 0

Krepitasi (-)

Nyeri otot
(-)

Bengkak (-)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(+)

Krepitasi (-)

Tidak ada
kelainan

Pergelangan Bengkak (-)

Merah (-)
tangan (S)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)

Bengkak (-)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)

Krepitasi (-)

Tidak ada
kelainan

Lutut (D)

Bengkak (+)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)
Bulge test
(+)

Ekstensi 80
Fleksi 80
Deviasi radial
20
Deviasi ulnar
30
Ekstensi 80
Fleksi 80
Diviasi radial
20
Deviasi ulnar
30
Fleksi 90
Ekstensi 30

Krepitasi
(+)

Nyeri otot
betis (+)

Siku (D)

Bengkak (+)
Merah (-)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)

Bengkak (-)
Merah (-)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)
Pergelangan Bengkak (-)
Merah (-)
kaki (D)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)

Bengkak (-)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)
Bulge test (-)
Bengkak (-)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)
Bulge test (-)

Fleksi 90
Ekstensi 90

Krepitasi
(-)

Nyeri otot
betis (-)

Fleksi
plantar 20
Fleksi dorsal
10

Krepitasi (-)

Nyeri otot
di sekitar
maleolus
mediallateral (+)

Pergelangan Bengkak (-)

Merah (-)
kaki (S)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)

Bengkak (-)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)

Fleksi plantar
80
Fleksi dorsal
90

Krepitasi (-)

Nyeri otot
di sekitar
maleolus
mediallateral (-)

Lutut (S)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan umur 40 tahun dengan osteoartritis genu
sinistra sudah 2 minggu yll. Nyeri lutut kiri dan pergelangan kaki kiri
dirasakan seperti ngilu-ngilu, tidak membaik dengan perubahan posisi.
Pasien mengaku terdapat rasa kaku pada lutut kiri dan pergelangan kaki
kiri pada pagi hari setelah bangun tidur, sendi terasa kaku dan agak sulit
digerakkan.

STATUS PRESENS
Sensorium

Kompos mentis

Tekanan Darah

110/80 mmHg

Heart Rate

90 x/menit

Respiratory Rate

20 x/menit

Temperatur

36 o C
STATUS NEUROLOGIS

Sensorium

GCS E4 M6 V5 = 15
NERVI KRANIALIS

Normal
REFLEKS FISIOLOGIS
Normal
REFLEKS PATOLOGIS
GERAKAN dan KEKUATAN
B/B

B/B

5/5

5/5
PEMERIKSAAN LOKAL SENDI

Sendi
Lutut
(D)

Pergela
ngan
kaki
(D)

Inspeksi

Palpasi

Bengkak
(+)
Merah (-)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)
Bengkak
(-)
Merah (-)
Luka (-)
Kelainan
bentuk (-)

Bengkak (+)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)
Bulge test
(+)
Bengkak (-)
Hangat (-)
Nyeri tekan
(-)
Bulge test (-)

Gerakan

Auskultasi

Fleksi 90
Ekstensi
30

Krepitasi
(+)

Fleksi
plantar 20
Fleksi
dorsal 10

Krepitasi (-)

Sekitar
sendi
Nyeri otot
betis (+)

Nyeri otot
di sekitar
maleolus
mediallateral (+)

F. ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Osteoartritis genu sinistra
Diagnosa Topis : Kapsul sendi genu sinistra
Diagnosa Etiologi : Osteoartritis karena trauma
DD :

Acute gouty arthritis, Reumatoid artritis

G. PLANNING
OSTEOARTRITIS GENU SINISTRA
IP Dx
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, gula darah, elektrolit, ureum
kreatinin, asam urat, kolesterol, reumatoid faktor
Pemeriksaan Fhoto rontgen genu dextra AP/L

IPTx
Medikamentosa
Metil prednisilon 2 x 4 mg
Natrium diklofenac 2 x 50 mg
Eperisone HCl 2 x 50 mg

Non Medikamentosa
Pemasangan bidai apabila ada nyeri pada stadium akut
Edukasi :
a.

Istirahat yang teratur untuk mengurangi penggunaan beban pada

sendi

b.

Mengurangi berat badan dengan diet

c.

Latihan di rumah berupa latihan statis serta memperkuat otot-otot

d.

Fisioterapi

yang berguna untuk

mengurangi

menguatkan otot dan menambah pergerakan sendi.

IPMx :
Keadaan umun dan tanda-tanda vital
H. PROGNOSA
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

rasa nyeri,