PROJUSTITIA

Padang, 2 November 2014

VISUM ET REPERTUM
Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian -------------------------- dengan nomor surat
--------------------------------, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua
November dua ribu empat belas pukul delapan nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat,
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.45.16.40, yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : --------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Rina Afriani. ---------------------------------------------------------: Perempuan. -----------------------------------------------------------: 42 tahun. --------------------------------------------------------------: Tanjung Saba No 125, Padang. -------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku sedang mengendarai sepeda motor, kemudian bertabrakan
dengan sepeda motor lain. Mekanisme trauma tidak jelas. Korban tetap sadar
setelah kejadian. Kejadian ini terjadi pada tanggal dua November dua ribu empat
belas sekitar pukul tujuh nol nol waktu Indonesia Bagian Barat di Bypass. --------3. Pada korban ditemukan : -------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kanan, satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga
sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat memar berwarna
kemerahan berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter. ---------b. Pada pipi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima
sentimeter dari sudut luar mata, terdapat memar berwarna kemerahan
berukuran dua koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -----------c. Pada pipi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter
dari sudut dalam mata, terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran nol
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -----------------------------d. Pada bibir atas, tepat pada garis pertengahan depan, terdapat luka lecet
berwarna kemerahan berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------e. Pada bibir bawah, tepat pada garis pertengahan depan, terdapat luka lecet
berwarna kemerahan berukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------f. Pada punggung tangan kiri, empat sentimeter dari pergelangan tangan,
terdapat beberapa luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran terbesar satu

sentimeter kali satu sentimeter, ukuran terkecil nol koma lima kali nol koma
lima sentimeter meliputi daerah seluas tiga koma lima sentimeter kali tiga
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------g. Tepat pada pergelangan tangan kiri, terdapat bengkak sewarna kulit berukuran
dua sentimeter kali dua sentimeter kali dua sentimeter. ---------------------------h. Pada punggung kaki kanan, dua belas koma lima sentimeter dari pergelangan
kaki, terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter. --------------------------------------------------------------------------i. Pada punggung kaki kanan, tujuh sentimeter dari pergelangan kaki, terdapat
luka lecet berwarna kemerahan berukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------j. Tepat pada pergelangan tangan kanan, terdapat bengkak sewarna kulit
berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -4. Pemeriksaan penunjang: --------------------------------------------------------------------a. Foto Rontgen lengan kanan: patah tulang hasta dan pengumpil. -----------------b. Foto Rontgen lengan kiri: patah tulang hasta dan pengumpil. --------------------c. Pemeriksaan darah: dalam batas normal. --------------------------------------------5. Terhadap korban dilakukan : ---------------------------------------------------------------a. Pembersihan luka. ----------------------------------------------------------------------b. Pemberian obat-oabatan. ---------------------------------------------------------------c. Operasi patah tulang. -------------------------------------------------------------------6. Korban dirawat di Trauma Center Bedah. -----------------------------------------------KESIMPULAN
:
--------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum
berumur empat puluh dua tahun ini ditemukan luka lecet pada pipi kanan, bibir atas
dan bawah, punggung tangan kiri, punggung kaki kanan, memar pada dahi kanan dan
pipi kanan, bengkak pada pergelangan tangan dan kiri, serta patah tulang hasta dan
pengumpil lengan kanan dan kiri akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut telah
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan,
jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. ------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------

Padang, 2 November 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. 197607312002122002