FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

ANAMNESIS

Nama : An. R. S
Umur : 9 tahun

NO.RM : --

Ruang
Kelas

: Tulip
: II B

Nama Lengkap

: An. R. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir

: Purworejo, 8 Apr 2004

Umur

: 9 tahun

Nama Ayah

: Tn. N. R

Umur

: 38 tahun

Pekerjaan ayah

: Petani

Pendidikan ayah

: SMP

Nama ibu

: Ny. N. F

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan ibu

: Swasta

Pendidikan ibu

: SD

Alamat

: Pakutan, bayan. Purworejo

Masuk RS tanggal

: 30 April 2013/Jam : 07.30 WIB

Diagnosis masuk

:-Obs. Febris
-Faringitis Akut

Dokter yang merawat

: dr Melna A Purba, Sp.A

Ko asisten

: M. Juliansyah

Pada tanggal 30 april jam 08.30 dilakukan Alloanamnesis dan Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA

: Demam

KELUHAN TAMBAHAN

: Batuk, pilek, dan pusing

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (HSMRS) pasien mengeluhkan demam tinggi, dan
tidak ada perbaikan.
Selama 2 hari ini demam yang dirasakan pasien mendadak tinggi pada hari minggu malam, dari
awal munculnya demam pasien mengeluh adanya batuk pilek. Batuk kering serta rasa gatal dan nyeri
disaat menelan dirasakan oleh pasien, nyeri yang dirasakan pada tenggorokan semakin memberat serta
pasien juga mengeluh adanya pusing berputar semenjak hari senin pagi. Sebelumnya ibu pasien
mencoba membawa pasien ke dokter setempat dan diberikan obat, panas pasien turun, lalu tinggi
kembali. Keluhan lain seperti BAB (+) lembek dinyatakan ibu pasien sebanyak 2 kali pada senin
malam, tidak cair, dan tidak ada darah serta lendir. BAK (+) normal tidak ada nyeri saat berkemih dan
perubahan warna pada air kemih pasien. Tidak ada muntah pada pasien, penurunan nafsu makan (+),
dan adanya riwayat trauma dikepala, kejang, serta adanya sesak nafas disangkal oleh pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Riwayat adanya sesak nafas disangkal.

Riwayat demam, batuk, pilek sebelumnya (+)

Riwayat pusing sebelumnya disangkal.

Riwayat trauma/benturan kepala dan anggota gerak badan disangkal.

Riwayat adanya penyakit keganasan disangkal.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat rawat inap sebelumnya disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan demam.
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan batuk, pilek, dan pusing.
- Riwayat adanya penyakit keganasan pada keluarga disangkal.
- Riwayat penyakit kronik seperti diabetes melitus, dan hipertensi disangkal ibu pasien.
Kesimpulan : Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan pada keluarga.
4. Ikhtisar keturunan :

57

31

35

28

67

35

38

69

36

34

27

20

14 tahun
9 tahun

17 tahun

12 tahun

Kesimpulan : Tidak ada riwayat sakit panas, batuk, pilek dan pusing pada anggota keluarga.

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan

A. Riwayat Kehamilan
Pasien anak pertama, dari kehamilan pertama. Usia kehamilan cukup bulan, sekitar 7 bulan
lebih 10 hari. ANC teratur di lakukan beberapa kali di bidan, tetapi ibu lupa untuk frekuensinya,
suntik TT sebanyak 2 kali selama kehamilan menurut pernyatan ibu pasien. Saat hamil usia ibu 17
tahun, Ibu meminum tablet penambah darah selama kehamilan yang diberikan oleh puskesmas
setempat. Tidak ada riwayat demam tinggi dan lama, tekanan darah tinggi, merokok, mual
muntah berlebihan selama kehamilan dan riwayat trauma pada ibu sewaktu hamil. Berat badan
ibu naik kurang lebih 12-13 kg selama kehamilan.
B. Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan secara spontan di rumah sendiri dan, di tolong oleh bidan setempat. Bayi tidak
menangis lalu dilakukan penyedotan lendir disaluran mulut serta hidung dan dilakukan rangsang
taktil, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif, anus (+), BB = 1800 gr, PB = 42
cm, LK = 30 cm, LD = 31 dan LLA ibu lupa, berat badan lahir rendah, cukup bulan dan kurang
masa kehamilan.
C. Riwayat Pasca Persalinan
Selama nifas, ASI keluar beberapa saat setelah melahirkan, ASI keluar dengan lancar, bayi
diberi ASI sampai umur 6 bulan. Bayi sehat, tidak kuning pada kulit dan mata, tidak pucat, tidak
kejang, dan tidak ada demam.
Kesimpulan : Riwayat Kehamilan terpantau, proses persalinan spontan dengan berat badan
lahir rendah, cukup bulan, serta kurang masa kehamilan, Pasca Persalinan baik.
2. Riwayat makanan
ASI diberikan secara eksklusif hingga pasien berumur 6 bulan yaitu asi saja serta ditambah
vitamin, Frekuensi disusui ibu kira-kira lebih 15 kali sehari. ASI beserta susu formula tambahan
diberikan mulai umur 7 bulan serta bubur tim dan biskuit yang diberikan mulai umur 8 bulan
sampai saat ini. Dimulai dari usia 8 bulan, Sehari-hari pemberian makanan yang dilakukan ibu
terhadap pasien diberikan tepat waktu dan cukup yaitu sebelum anak menangis karena lapar dan
diberikan asi sampai anak tertidur kenyang, pemberian bubur tim dilakukan 3-4 kali dalam sehari.
RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Susu formula dan biskuit hanya diberikan ibu jika pasien meminta dan rewel, vitamin pernah
diberikan ibu kepada pasien tetapi buah-buahan tidak pernah ibu berikan kepada pasien, karena
pasien menolak. Setelah usia 1 tahun anak mulai memakan nasi beserta lauk-pauk seperti daging
dan sumber protein lainnya yang diberikan tanpa dibatasi pemberian per hari nya oleh ibu pasien.
Kesimpulan : Riwayat makanan pasien menurut kualitas dan kuantitas cukup.
3. Riwayat Perkembangan dan pertumbuhan
Tes ini dilakukan dengan cara menanyakan riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien saat
usia 0-14 bulan kepada ibu pasien. Tabel hasil penilaian pertumbuhan dan perkembangan menurut
mayke pada anak usia 0-14 bulan.
Motorik Kasar

Motorik Halus

Tengkurap 5 bulan

Memegang benda 4

Merangkak 7 bulan

Mengambil benda 6

Bicara
Berteriak

Sosial
5

Bicara ibu 9 bln

Tersenyum 2
Tepuk tangan 8

Berjalan 11 bulan
Menunjuk benda 9
Kesimpulan : Tidak terdapat adanya riwayat gangguan perkembangan dan pertumbuhan pada
seluruh aspek.
4. Vaksinasi
A. PPI
BCG
DPT
Polio
Campak
Kesimpulan

:
:
:
:
:
:
:

+
Pada umur : 1 bl
di :
Bidan
+
Pada umur : 2,4,6bl
di :
Dokter
+
Pada umur : 0,2,4,6bl di :
Dokter
di :
Imunisasi PPI lengkap, imunisasi non PPI tidak ada.

5. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

B. Ulangan :
Pada umur : tidak
Pada umur : tidak
Pada umur : tidak
-

Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah pasien berdinding tembok, beralas keramik.
Ventilasi cukup banyak setiap jendela memiliki lubang ventilasi diatasnya, sirkulasi udara lancar.
Sumber air berasal dari sumur dan PDAM setempat, berwarna jernih tidak bau, jarak sumur
dengan septik tank kira-kira 7 meter. Saluran pembuangan air permanen. Lingkungan rumah
terjaga kebersihannya. Proses memasak dilakukan dengan air bersih, penyimpanan air dan
makanan tertutup. Alat makan selalu dicuci bersih menurut pernyataan ibu. Semua anggota
keluarga mandi di kamar mandi yaitu di kamar mandi umum dan memiliki 2 kamar mandi di
RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

dalam rumah. Saat ini tidak ada wabah penyakit menular di lingkungan tempat tinggal. Hubungan
keluarga dengan seluruh tetangga terjaga dan terjalin dengan baik.
Pendapatan keluarga perbulan
Pendapatan keluarga pasien tidak pasti, karena orangtuanya yaitu ayah bekerja sebagai petani dan
ibu sebagai buruh pabrik. Namun hasil yang didapatkan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari menurut pernyataan ibu.
Kesimpulan : sosial baik, ekonomi cukup, lingkungan baik.
6. Anamnesis sistem

Respirasi : sesak napas (-), sukar bernapas (-), batuk (+), pilek (+)

Kardiovaskular : sesak napas (-), debar-debar (-), pucat (-), mimisan (-)

GIT : mencret (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB(+), Perut kembung (-)

Urogenital : BAK (+) lancar, nyeri BAK (-), urin kemerahan (-)

Integumentum : bintik-bintik merah di lengan (-), gatal (-), nyeri (-)

Muskuloskeletal : kaku (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kelemahan otot (+)

Kepala : discharge hidung (+), nafas cuping hidung (-), nyeri telan (+)

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

PEMERIKSAAN

Nama : An. R. S
Umur : 9 tahun

JASMANI
Tanggal 30 april 2013

NO.RM : --

Ruang
Kelas

: Tulip
: II B

KESAN UMUM : Tampak lemah, kesadaran Composmentis, tampak gizi baik

Tanda utama:
Nadi / HR :

96 x/menit

isi dan tegangan

: kuat teratur

Suhu badan :

37,8C

Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Pernafasan :

30 x/menit

tipe

: thorakoabdominal

Status gizi : gizi baik

Berat badan : 24 kg
Tinggi badan: 131 cm
Status Antropometri
1. BB//U

= 24//9

= <SD-2

underweight

2. TB//U

= 131//9

= <SD-3

severely stunted

3. BB//TB

= 24//131

= <SD-2

wasted

Kesimpulan status gizi

: Gizi Buruk ( menurut standar baku z-score).

Kelenjar limfa

: pembesaran (-)

Otot

: kelemahan otot ekstremitas (+)

Tulang

: deformitas (-)

Sendi

: gerakan bebas, nyeri gerak (-).

PEMERIKSAAN KHUSUS :
THORAK
Simetris, gerakan respirasi dalam batas normal, retraksi subcostalis (-), retraksi intercosta (-),
hematom (-), massa (-), deformitas (-), peradangan (-).
Jantung

Batas-batas Jantung Batas kanan atas

Suara jantung

: SIC II, LPS dextra ; kiri atas

: SIC II,LPS sinistra

Batas kanan bawah : SIC IV, LPS dextra ; kiri bawah : SIC II,LMC sinistra
S1 > S2, BJ I & II regular, bising (-)
RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Paru-paru

Depan :
Inspeksi

Palpasi

Kanan

Tampak simetris, retraksi subcostalis (-),

retraksi intercosta (-), tidak ada

retraksi intercosta (-), tidak ada

ketinggalan gerak, hematom (-).

ketinggalan gerak, hematom (-).

Takipneau (+), ketinggalan gerak (-), VF

Takipneau (+), ketinggalan gerak (-), VF

ka = ki

ka = ki

Auskultasi Suara dasar vesikular, Ronkhi basah (-),

Palpasi

Kiri

Tampak simetris, retraksi subcostalis (-),

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru

Belakang
Inspeksi

NO.RM : --

Sonor pada seluruh lapang paru

Suara dasar vesikular, Ronkhi basah (-),

krepitasi (-), Wheezing (-)

Kanan
Simetris, Ketinggalan gerak (-),

krepitasi (-), Wheezing (-)

Kiri
Simetris, Ketinggalan gerak (-),

vokal fremitus ka=ki.

vokal fremitus ka=ki.

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar vesikular, Ronkhi basah (-),
krepitasi (-), Wheezing (-)

Sonor pada seluruh lapang paru

Suara dasar vesikular, Ronkhi basah (-),
krepitasi (-), Wheezing (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: kembung (-), sikatrik (-), venektasi (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal frekuensi.

Palpasi

: supel, defense muskular (-), massa (-), nyeri tekan epigastrium (-).

Hepar

: tak teraba (-), nyeri tekan (-)

Lien

: tak teraba (-),nyeri tekan (-)

Perkusi

: tympani

ANOGENITAL : ruam (-)

EKSTREMITAS : Akral hangat, Arteri dorsalis pedis teraba kuat.

RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

KEPALA
Bentuk

NO.RM : --

: bulat .

Ubun-ubun : tertutup.
Muka

: simetris.

Mata

: cekung -/-, sektret -/-, injeksi konjungtiva -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
strabismus -/-, udema palpebra -/-, ptosis -/-, pupil isokor +.

Hidung

: sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), deformitas (-).

Telinga

: discharge (-), deformitas (-).

Mulut

: trismus (-), stomatitis (-), mukosa bibir kering (-), bibir cianosis (-), darah (-).

Pharing

: hiperemis (+), tonsil tidak membesar.

Gigi

: gigi tumbuh normal, bentuk tidak teratur.

Leher

: pembesaran kelenjar tiroid (-), massa (-), pembesaran limfonodi (-).

RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

RINGKASAN ANAMNESIS,
PEMERIKSAAN JASMANI, DD,
RENCANA PEMERIKSAAN

NO.RM : --

Nama : An. R. S

Ruang

: Tulip

Umur : 9 tahun

Kelas

: II B

LANJUTAN

Anamnesis :

Demam (+).

Sejak 2 hari demam tinggi, tak kunjung membaik. Disertai keluhan batuk (+), pilek (+)
dan pusing (+).

Riwayat demam, batuk, pilek sebelumnya sebelumnya (+).

BAB dan BAK normal.

Pemeriksaan Fisik Diagnostik :

KU : tampak lemah, compos mentis, gizi baik.
VS : suhu = febris
Nadi = normal
Nafas = normal
Thorak : Retraksi subcostalis (-)
Ronkhi (-/-), Krepitasi (-/-)
Abdomen : Dalam batas normal.
Diagnosis Kerja :
-Pneumonia
-Gizi Buruk
-Down Syndrome
Diagnosis Banding :
-Tuberkulosis Paru
-Bronkiolitis
Rencana Pemeriksaan :
RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

1. Cek laboratorium darah rutin ( darah lengkap )

2. Rontgen Paru AP
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :
Darah Rutin :
-AL = 16 Ribu/mml (4,5-11 Ribu/mml)
-HB = 11,9 g/dL (>12 g/dL) anemia
-HCT = 33,4 % (42-52%)
-PLT = 300 Ribu (150-450 Ribu)
Hitung Jenis Leukosit :
-Neut : 67% (50-70%)
-Lymp : 40,7% (25-40%)
-Mono : 10% (2-8%)
-Eosi : 0,5% (2-4%)
-Baso : 0 (0-1%)
Rontgen AP :
-Didapatkan gambaran patchy infiltrat pada paru.ksimpulan

RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

RENCANA TATALAKSANA
Medikamentosa :
-

Antibiotik
1. Injeksi ampicilin 3x200mg (dosis : 100mg/kgBB)
2. Injeksi gentamicin 1x30mg (dosis : 4mg/kgBB)

Antipiretik
1. paracetamol syr. 3xcth (dosis : 10-15mg/kgBB)
Supportif :
1. Maintenance cairan : inf. D5 NS 24 tpm (mikro)
2. O2 Nasal kanul 1 L/menit
3. Pemasangan Nasogastric tube
4. Pemberian F75 6x30cc
5. Lakukan suction, jika lendir berlebih di saluran pernafasan
Usulan pemantauan
1. Monitor KU/VS/tanda-tanda distress nafas
Edukasi keluarga pasien

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Nama dan tangan Co Ass : M. Juliansyah ( 20080310225 )

Diperiksa oleh
Dokter Pembimbing
Tanggal jam . : .
Tanda tangan

(dr. Melna A Purba Msc, SpA)

RM.012.