Pelayanan Medis - Rev. Mar' 07
Pelayanan Medis - Rev. Mar' 07
PEDOMAN KHUSUS
PELAYANAN MEDIS
STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN
Pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien-pasien sesuai
dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir, serta memanfaatkan
kemampuan dan fasilitas rumah sakit secara optimal. Setiap jenis pelayanan
medis harus sesuai dengan masing-masing standar pelayanan profesi. Tujuan
pelayanan medis adalah mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal
melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.
S.1.P.1.
Skor
0
:
=
1.
Standar: dapat berupa standar profesi dan atau standar pelayanan medis
lainnya. Standar profesi adalah standar dari organisasi profesi kedokteran
yang diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis adalah
standar lainnya dalam bidang keilmuan kedokteran, baik yang dibuat
sendiri maupun yang dibuat pihak lain di luar rumah sakit dan
diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis antara lain dapat
berupa guidelines (pedoman-pedoman), skema-skema pengambilan
keputusan, termasuk prosedur kerja, maupun buku-buku.
2.
DO :
27
3.
Tindak lanjut: adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalahmasalah (akar penyebab) yang ditemukan pada audit internal dan
management review, dibuktikan dengan adanya dokumen tindak lanjut
hasil audit dan risalah rapat management review.
C.P
Skor
Catatan / keterangan :
28
Skor :
0
=
Ada semacam Komite Medis dengan uraian tugas dan fungsi jelas yang masih
bersifat umum .
Ada Komite Medis dengan tugas dan fungsi terbatas akan tetapi belum
ditetapkan oleh SK Pemilik / Pimpinan RS .
Ada Komite Medis dengan fungsi dan tugas terbatas dan telah ditetapkan
dengan SK Pemilik / Pimpinan RS.
Ada Komite Medis dengan tugas dan fungsi lengkap dan telah ditetapkan
dengan SK Pemilik / Pimpinan RS.
DO :
1.
2.
3.
29
C.P
D
O
W
:
:
:
Skor
Catatan / keterangan :
S.2.P2.
30
:
=
Ada unit kerja fungsional, berfungsi penuh, ada evaluasi dan tindak
lanjut.
D.O:
1. Unit kerja fungsional: adalah unit kerja yang merupakan kelompok-kelompok
staf medis. Kelompok ini dapat diberi nama Kelompok Staf Medis Fungsional
(kelompok SMF) atau nama lainnya (misalnya, Departemen).
Jenis-jenis kelompok ini umumnya dibagi berdasarkan jenis spesialisasinya
(termasuk dokter umum). Banyaknya kelompok tergantung jumlah staf medis yang
ada di rumah sakit. Dianjurkan agar kelompok terdiri dari lebih dari satu orang.
Bila kelompok hanya terdiri dari satu orang saja, agar digabung dengan kelompok
lain yang sejenis. Untuk dokter umum dapat :
a. Dimasukkan pada SMF spesialis yang sesuai dengan pekerjaan sehari-hari
dokter umum tersebut (misalnya, jika ia bekerja sebagai asisten spesialis
Penyakit Dalam, maka ia masuk dalam kelompok staf medis Penyakit Dalam)
b. Mempunyai kelompok fungsionalnya sendiri, bila mereka mempunyai tugastugas yang sifatnya menyeluruh (misalnya menjadi dokter ruangan yang
menangani semua kasus di ruangan tersebut) atau yang bersifat khusus
(misalnya bila mereka hanya menangani kedaruratan saja).
2. Fungsi unit kerja fungsional:
a. Mengatur kegiatan profesi
b. Mengkoordinasikan pengembangan staf medis
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang
sudah ditetapkan.
3. Berfungsi penuh: bila semua fungsi dalam point 2.a .c diatas dilaksanakan.
Kurang dari itu dikategorikan sebagai berfungsi sebagian. Bila belum ada bukti
sama sekali bahwa fungsi-fungsi tersebut telah dilakukan, maka dikategorikan
sebagai belum berfungsi.
31
D
O
W
:
:
:
Skor
Catatan / keterangan :
STANDAR 3.
Penetapan dan pengaturan hak serta kewajiban staf ditentukan oleh pejabat
yang berwenang
32
S.3 P. 1.
Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit
kerja fungsional.
Skor
0
:
= Tidak ada prosedur tertulis.
D.O. :
1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasional (SPO) yang mengatur tata
cara seleksi dan penempatan staf medis kedalam unit-unit fungsional yang ada
di rumah sakit.
2. Penyusunan dan pelaksanaan SPO didasarkan atas UU No 29 Th 2004 tentang
Praktik Kedokteran
3. Rekomendasi dari subkomite kredensial/komite medis: berisi hak-hak klinis
yang dapat diberikan kepada staf medis baru tersebut. Hak-hak klinis ini
ditentukan berdasarkan kemampuan klinis aktual staf medis tersebut, bukan
hanya berdasarkan jenis spesialisasinya saja. Proses penentuan hak klinis ini
disebut proses kredensial.
4. Pelaksanaan Prosedur: bahwa suatu prosedur telah dilaksanakan, perlu ada
bukti-bukti tertulis seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi dan
sebagainya.
5. Evaluasi: adalah cara menilai apakah SPO/prosedur telah dilaksanakan dengan
baik. Caranya adalah dengan melakukan audit internal.
6. Tindak lanjut: adalah tindakan-tindakan yang dilakukan untuk memperbaiki
kekurangan yang didapatkan saat evaluasi.
7. Periksa selanjutnya DO . S2.P2.
C.P
33
O
W
:
:
Skor
medis. Prosedur ini dapat merupakan bagian dari suatu prosedur yang
bersifat umum (misalnya satu prosedur seleksi dan penempatan staf
medis), atau sebaliknya, terdiri dari beberapa prosedur (misalnya satu
prosedur untuk seleksi, satu prosedur untuk kredensial dan satu prosedur
lainnya untuk penempatan).
2. Bukti-bukti pelaksanaan seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi
dan sebagainya.
3. Bukti-bukti evaluasi seperti laporan, notulen rapat, hasil audit internal.
4. Bukti-bukti tindak lanjut seperti tindak lanjut audit (bisa merupakan
kesatuan dengan dokumen hasil audit), rapat-rapat management review.
-
Catatan / keterangan :
S.3P.2.
Skor
Ada proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja
fungsional .
:
34
= Ada mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi kriterianya tidak jelas.
= Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas, akan tetapi
belum melibatkan komite medis.
= Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas dan sudah
melibatkan komite Medis.
= Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas disertai adanya
evaluasi dan tindak lanjutnya.
D.O. :
1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasi (SPO) yang mengatur pemilihan
dan penetapan dari pimpinan unit fungsional di rumah sakit.
2. Melibatkan komite medis: Komite medis terlibat dalam proses ini, misalnya
dalam pengorganisasian pemilihan pimpinan unit fungsional, atau dalam hal
penetapannya (mis. Membuat surat pengantar kepada pimpinan RS untuk
membuatkan SK pengangkatannya, dsb).
3. Pelaksanaan Prosedur, evaluasi dan tindak lanjut: lihat parameter
sebelumnya.
4. Proses dan mekanisme pemilihan pimpinan unit kerja fungsional harus
dilakukan dalam lingkungan unit kerja fungsional sendiri dengan
memperhatikan senioritas, kompetensi profesional dan track record academicnya.
5. Proses dan mekanisme pemilihan Ketua Komite Medis juga mengikuti
persyaratan dari skor parameter ini
C.P
D
O
W
:
:
:
:
Skor
Catatan / keterangan :
S.3.P.3.
Skor
0
:
=
35
Ada prosedur pelayanan tertulis ditetapkan sendiri oleh tiap-tiap staf medis
Ada prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; Sudah ada
keterlibatan SMF dengan peran terbatas dalam penyusunan prosedur
pelayanan, ada SK Direktur tetapi belum pernah dievaluasi dan ditindak
lanjuti.
Ada prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; Sudah ada
keterlibatan SMF dengan peran besar dalam penyusunan prosedur, ada SK
Direktur disertai evaluasi dan tindak lanjut.
D.O.:
1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasi (SPO) yaitu dokumen yang
menjelaskan proses-proses kerja dalam rumah sakit. SPO/prosedur dapat
disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi
proses-proses kerja yang menggambarkan siapa mengerjakan apa. Dokumen
ini disusun berdasarkan Surat Edaran Direktur Pelayanan Medis Spesialistik
No. YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001 perihal Bentuk Standar Prosedur
Operasi (SPO). SPO dapat berisi proses-proses pelayanan medis yang bersifat
keilmuan (misalnya proses penanganan berbagai penyakit seperti diabetes,
stroke, appendicitis, partus, sectio caesaria dsb), dan proses-proses
administratif / manajerial dari pelayanan medis (misalnya proses-proses
visite, ronde, pertemuan klinis, konsultasi dsb).
2. Diberi peran besar: ada bukti-bukti bahwa pimpinan rumah sakit dan/atau
komite medis memberikan kesempatan kepada staf medis untuk membuat
SPO/prosedur.
3. Diberi peran terbatas: keterlibatan SMF hanya sekedar menandatangani
dokumen-dokumen tersebut dan tidak terlihat perannya dalam proses
penyusunan SPO.
4. Berfungsi: Staf medis dikatakan berfungsi dalam menyusun SPO bila ada
bukti-bukti bahwa staf medis turut menyusun SPO. Hal ini dapat dilihat dalam
SPO itu sendiri, bila nama penyusunnya dicantumkan, atau dalam dokumen
lainnya yang dibuat selama proses penyusunan prosedur.
C.P
36
Skor
Catatan / keterangan :
S.3.P.4. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan.
Skor
0
1
2
3
:
=
=
=
=
37
D.O.
C.P. :
Ada dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan lengkap belum ada
evaluasi.
Ada dokter penanggung jawab. Ada rencana pelayanan lengkap, ada
evaluasi.
1. Yang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan
dengan SK Direktur. Dalam ketentuan ini dimuat : kebijakan bahwa
Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) diberi wewenang menetapkan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), kebijakan tentang pola
DPJP pada rawat bersama.
2. Seorang DPJP adalah dokter yang bertugas mengelola rangkaian asuhan
medis (paket) seorang pasien a.l.: pemeriksaan medis untuk
penegakan diagnosis, merencanakan & memberi terapi, melakukan
tindak-lanjut / follow-up, s/d rehabilitasi. Melakukan konsultasi sesuai
kebutuhan, baik hanya untuk pendapat atau rawat bersama.
3. Dalam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang DPJP adalah
sesuai dengan bidang/keahlian/kompetensinya, misalnya DPJP
mengelola seorang pasien penyakit dalam, bila pasien tsb dikonsulkan
untuk masalah penyakit di bidang bedah maka ada DPJP lain yang
mengelola asuhan bedah bagi pasien tsb. Pola operasional ini yang
ditentukan Komite Medis, termasuk DPJP Utama sebagai koordinator
pada seorang pasien, harus didukung oleh SOP.
4. Rencana pelayanan harus dimuat dalam berkas rekam medis.Yang
dimaksud dengan rencana pelayanan lengkap adalah memuat segala
aspek pelayanan yang akan diberikan, termasuk pemeriksaan,
konsultasi, rehabilitasi pasien, dsb.
D=
O =
W =
SK Direktur, Penugasan DPJP oleh Ketua SMF ybs, SOP Pola operasional
DPJP, Berkas Rekam Medis.
DPJP
Skor
Catatan /keterangan :
S.3.P.5. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan.
Skor
38
0
1
2
3
4
=
=
=
=
=
D.O.
C.P. :
D=
O =
W =
DPJP
Skor :
Catatan /keterangan :
39
S.4. P.1.
Skor
0
1
2
3
4
5
Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk
mendukung kelancaran tugas.
:
=
=
=
=
=
=
D.O:
1. Ruangan memadai: ruangan pertemuan dapat menampung seluruh staf medis
yang ada di rumah sakit. Ruangan cukup nyaman yaitu temperatur dan
pencahayaan memadai untuk melaksanakan rapat. Ada tidaknya AC tergantung
cuaca setempat. Ruangan pertemuan ini dapat merangkap sebagai kantor
harian komite medis maupun kelompok staf medis fungsional.
2. Ruangan kurang memadai: Ruangan cukup untuk menampung seluruh staf
medis, tetapi tidak cukup nyaman dari segi temperatur dan/atau pencahayaan,
atau aspek lainnya (misalnya bau).
3. Ruangan tidak memadai: ruangan pertemuan tidak cukup luas untuk
menampung seluruh staf medis yang ada, atau tidak nyaman untuk pertemuan
seluruh staf medis, baik dari segi temperatur maupun pencahayaan.
4. Sarana komunikasi baik sekali: bila sarana komunikasi dalam ruang
pertemuan tersebut dapat menjangkau seluruh ruang perawatan dan klinis di
rumah sakit, dan dapat menjangkau luar rumah sakit (termasuk telepon seluler
dan/atau pager tenaga medis, bila fasilitas ini ada). Ada fasilitas facsimile
dan/atau radioMedis.
5. Sarana komunikasi baik: Bila tidak ada facsimile dan/atau radio,Medis,
tetapi ada interkom (untuk komunikasi di dalam rumah sakit) yang menjangkau
seluruh ruangan dan ada sambungan telepon lokal (boleh melalui operator).
6. Sarana komunikasi kurang baik: sambungan interkom terbatas pada
beberapa ruangan saja atau tidak ada. Tidak ada saluran telepon keluar yang
langsung.
C.P
40
D
O
:
:
Skor
Catatan / keterangan :
S.4. P.2.
Skor
0
1
2
3
41
DO:
1. Tenaga administrasi: adalah orang atau sekumpulan orang yang bertugas
melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugastugas komite Medis, SMF dan panitia / Subkomite.
2. Tenaga administrasi purna / penuh waktu adalah tenaga yang tidak
merangkap pekerjaan lain (hanya melaksanakan tugas sebagai tenaga
administrasi saja).
C.P
D
O
W
:
:
:
Skor
Catatan / keterangan :
Skor
0
1
42
= Ada kebijakan dan bantuan dari sebagian besar unit-unit kerja fungsional.
= Ada kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fuingsional disertai
adanya evaluasi terhadap peran staf medis.
DO:
:
:
O
W
:
:
Skor
Catatan / keterangan :
S.5.P. 2.
Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Skor
0
:
=
Tidak ada panduan ; ada mekanisme dan kriteria tidak tertulis ditentukan
masing-masing unit kerja fungsional.
Tidak ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditentukan masingmasing unit kerja fungsional.
Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan masingmasing unit kerja fungsional.
43
Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit.
Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit disertai evaluasi terhadap panduan dan mekanisme menangani
masalah etis medis.
DO: Masalah etis medis selalu terjadi di banyak Rumah Sakit. Walaupun sudah
ada undang-undang yang diberlakukan berkaitan dengan masalah ini,
masalah etis medis harus dilaksanakan sedemikian rupa menurut prosedur
yang dibakukan, sehingga tidak akan menjadi masalah bila masalah ini
karena sesuatu hal menjadi delik pidana .
Yang dimaksud dengan panduan adalah petunjuk pelaksanaan dari
mekanisme dan prosedur yang ditetapkan, serta memuat upaya pembinaan
untuk tujuan pencegahan.
Referensi utama adalah Kode Etik Kedokteran Indonesia.
C.P
D
:
:
O
W
:
:
Skor
Peraturan
Catatan / keterangan :
S.5.P.3.
Skor
0
:
=
Standar profesi sudah dibakukan, tetapi pelaksanaannya masih sendirisendiri dan belum tertulis .
Standar profesi sudah tertulis dan dibakukan, dan ditetapkan oleh Pimpinan
RS, tetapi belum ada mekanisme untuk monitoring .
44
Sudah ada mekanisme untuk monitoring, tetapi belum ada SPO sampai
evaluasi dan tindak lanjutnya .
Sudah ada mekanisme dan prosedur lengkap mulai dari monitoring, sampai
evaluasi dari penerapan Standar Pelayanan Medis yang dilaksanakan,
dengan SK Direktur.
D.O.
C.P.
Komite Medis .
Skor =
Catatan / keterangan :
S.5.P.4.
Skor
0
1
2
3
4
D.O.
45
O
W
=
=
Skor
Catatan / keterangan :
S5.P.5.
Skor
0
1
2
3
46
D.O.
C.P.
D
O
=
=
Skor
Catatan / keterangan :
Skor
0
1
2
3
4
5
D.O.
47
O
W
Skor
=
= Statistik data pelayanan dan analisis, rekomendasi, SK Direktur, program
pengembangan pelayanan Rumah Sakit, kerangka acuan program, notulen rapatrapat
= = Direktur RS, unit perencana.
:
Catatan / keterangan :
S.6.P.2.
Skor
0
= Ada program pendidikan tertulis, tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit.
= Ada program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
disertai evaluasi program, rekomendasi dan tindak lanjutnya.
D.O.
C.P.
48
= Ada program, ada unit, ada SPO, Penetapan Direktur RS, bukti evaluasi dan
tindak lanjut .
= Unit Diklat.
Skor
Catatan / keterangan :
D.O.
49
=
= Program peningkatan mutu RS, SPO, survei-survei, kuesioner, rapat-rapat
komite Medis, evalusi, SK Direktur, tindak lanjut.
Skor
Catatan / keterangan :
S.7.P.2.
Skor
D.O.
Yang dimaksud dengan tim audit adalah sebuah tim yang dapat
merupakan bagian dari Panitia/Sub Komite Peningkatan Mutu
dari Komite Medis. Tim ini dibentuk untuk meneliti dan
membahas kasus-kasus Medis penting, Audit Medis, penerapan
Indikator Klinis. Dalam melaksanakan tugasnya tim audit dapat
50
mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan dari
luar rumah sakit (dokter ahli bukan anggota tim audit) yang
relevan dengan kasus-kasus yang diteliti dan dibahas. Referensi :
KepMenKes RI, No. : 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis di RS.
Yang dimaksud dengan kegiatan teratur adalah jika tim audit
meneliti dan membahas paling sedikit 3 (tiga) kasus penting
dalam satu tahun.
C.P.
O
W
=
=
Skor
Catatan / keterangan :
S.7.P.3.
Skor
0
1
2
3
4
=
=
=
=
=
D.O.
C.P.
Yang dimaksud dengan indikator klinis adalah indikator yang tercantum dalam Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS (World Health Organization/
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan 1998). Salah satu indikator
klinis yang harus dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standar ini adalah Angka
Infeksi Luka Operasi. Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus
ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus dilakukan
secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus-menerus. Yang harus disimpulkan dari
analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Infeksi Luka Operasi;
Tim penilai perlu dibentuk untuk menilai, menganalisa serta mengevaluasi kemajuan.
Angka Infeksi Luka Operasi = Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan x 100 %
Total operasi bersih per bulan tersebut
=
51
O
W
=
=
Skor
Catatan / keterangan :
S.7.P.4. Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan evaluasi,
analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien.
Skor
0
1
2
3
4
5
:
=
=
=
=
=
=
D.O.
1. Yang dimaksud dengan metoda adalah cara merancang monitoring dan analisis
data KTD dari pasien. Dalam metoda ini termasuk memonitor dan menganalisis
paling sedikit 1 (satu) proses pelayanan risiko tinggi yang potensial terjadi dalam
tahun mendatang, dikenal dengan Failure Modes & Effects and Analysis (FMEA).
2. Yang dimaksud dengan tata laksana adalah pengorganisasian pengumpulan,
pengolahan, analisis, pelaporan data yang terkait dengan kejadian tidak diharapkan
(KTD).
C.P. :
D=
O =
W =
Skor :
Catatan /keterangan :
52
53