RS UKRIDA

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebun Jeruk, Jakarta Barat

Telp.(021)56966593-4 Fax (021)5631731

PRO JUSTITIA

Jakarta, 16 Desember 2014

VISUM ET REPERTUM
No.01/TU.RS UKRIDA/I/2014
Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Pratami Friria Rieuwpassa, dokter pada Rumah Sakit
UKRIDA, atas permintaan dari kepolisian Sektor Jakarta Raya dengan suratnya nomor VER10/12/2014, tertanggal 10 Desember 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal sepuluh Desember tahun dua ribu empat belas, pukul tiga lewat lima puluh menit
waktu Indonesia bagian barat, bertempat di RS UKRIDA, telah melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi 300-44-80 yang menurut surat tersebut adalah:----------------Nama

: Vera Florinda ---------------------------------------------------------------------------

Umur

: 30 tahun ----------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Perempuan ------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga ---------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Tanjung Duren Selatan 2 gang 7 No. 10 Jakarta Barat,Jakarta ---------------

HASIL PEMERIKSAAN: -----------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum sakit ringan. -----2. Korban mengaku tiga jam sebelum pemeriksaan korban dipukul pada wajah sebanyak
dua kali dengan tangan kosong dan mendorongnya sehingga jatuh membentur aspal.
Pelaku adalah seorang laki-laki yang diketahui sebagai suami korban.-------------------3. Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------------------a.Tanda vital : tekanan..................

Lanjutan Ver No: No. 01/TU.RS UKRIDA/I/2014

Halaman ke 2 dari 2 halaman
a. Tanda vital : tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh mililiter air raksa,
frekuensi nadi sembilan puluh kali per menit, frekuensi nafas delapan belas kali
per menit, suhu tiga puluh tujuh derajat celcius. ----------------------------------------b. Pada pelipis kanan, berukuran dua sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
sentimeter di atas sudut luar mata terdapat luka robek ---------------------------------c. Pada pipi kanan bawah, berukuran empat sentimeter dari garis pertengahan depan,
terdapat memar berwarna merah berukuran dua sentimeter kali tiga koma lima
sentimeter dari pada daerah rahang bawah. ----------------------------------------------d. Pada tangan kanan bagian luar, terdapat luka robek berukuran satu sentimeter kali
satu koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------------4. Korban dipulangkan. ----------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------Pada korban perempuan berusia tiga puluh tahun ini, ditemukan luka robek dan memar
pada wajah serta tangan kanan akibat kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan / pencahariaan. --------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana. --------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa,

Dr. Pratami Friria Rieuwpassa