LOGO

Demam pada Fever Without

source dan Serious Bacterial
Infection
MMDEAH Hapsari

Contents

Demam

Klasifikasi Demam

Fever Without Source

Serious Bacterial Infection

www.themegallery.com

Demam

Demam : naiknya suhu tubuh > 38 C ( rektal)

Manifestasi umum dari penyakit infeksi dan non infeksi.
Diperkirakan 15 % orang tua membawa anak ke dokter
karena demam

Demam tidak merupakan keadaan darurat

Demam harus dicari penyebab dan diobati secara tepat
dan cepat
Demam perlu dinilai untuk menegakkan diagnosis
Untuk pegangan tindak lanjut penderita

Klasifikasi Demam

1
Demam dengan
fokus infeksi :
Setelah dilakukan
anamnesis dan
pemeriksaan fisik
didapatkan fokus
infeksi
Contoh : IRA

Hadinegoro S,. 2010

2
Demam tanpa
fokus infeksi :

Setelah anamnesis
dan pemeriksaan
fisik tidak
didapatkan fokus
infeksi
Contoh : Infeksi
virus dan Infeksi
Saluran Kemih

3
Fever of Unknown
Origin :
Terjadi minimal 3
minggu, setelah
dilakukan
pemeriksaan
penunjang dalam 1
minggu tetap belum
diketahui
penyebabnya

Demam dengan fokus infeksi

Organ

Penyakit

Saluran Nafas Atas

IRA viral, Tonsilitis, Otitis Media

Paru

Bronkioloitis, Bronkopneumonia

Saluran Cerna

Diare

SSP

Meningitis, Ensefalitis

Kulit

Selulitiis, pyoderma

Eksantem

Campak, cacar air, Hand Foot & Mouth disease

Kolagen

Rheumatoid, Kawasaki

Diagnosis

Anamnesis & Pemeriksaan Fisik

Hadinegoro S,. 2010

Terminologi

FWS

OB

SBI

Fever Without Source

gejala
demam akut dengan penyebab yang tidak jelas
sesudah anamnesis, pemeriksaan fisik secara
teliti dalam periode < 7 hari.

Occult Bacteremia ditemukannya

bakteri dalam darah ,yang tidak diduga menderita
infeksi bakterial berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik & lab ( X ray,LP, urin)

Serious Bacterial Infection is

adalah meningitis, sepsis, ingfeksi tulang dan
sendi, infeksi saluran kemih, pneumonia dan
enteritis bakterialis

Terminologi

TT

TS

TB

Tampilan Toksik gambaran klinis yang

ditandai oleh gejala letargi, perfusi buruk,
sianosis, hipo atau hiperventilasi

Tampilan Sakit gelisah & menangis tapi

masih bisa tersenyum, kurang aktif,makan
berkurang,dehidrasi ringan & sedang,perfusi baik

Tampian Baik senyum, tidak gelisah,

mau makan,bermain,tidak dehidrasi,perfusi
baik,tidak ada kesulitan bernafas

Demam tanpa fokus

( Fever Without Source =FWS)

Fever Without Source

- merupakan tantangan para dokter

- porsi cukup besar di praktek sehari-hari

-tetap mengacu pada Standar Pelayanan Medik
yaitu :
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang

Fever Without Source

Tatalaksana
FWS

Masih
Banyak
kontroversi

Kejadian
SBI ?

Masih jarang,
Walau tetap
ada

Pedoman ?
Tatacara
Menyatakan
Risiko ?
Beberapa
Kriteria

Faktor Risiko SBI

Perhatikan :

Leukositosis

Tampilan anak

Concept

Umur

Tinggi demam

ww
w.th

Epidemiologi SBI

Mc Carthy
1982

Tamp Baik: - < 3 %

Tamp Sakit : 26 %
Tamp Toksik : 92 %
Respon turunnya
demam hub
dengan beratnya
penyakit

LJ Baraff
1993

- Usia < 12 minggu + TT : 17 %

( 11 % bakteremia, 48 % meningitis)
-> Anak besar + TT : 10-90 %
- OB ok pneumokok :
* < 3 bulan + > 39 : 1.9-3 %
*< 3 bulan + > 39.5 + lekosoitosis : 10 %

www.themegallery.com

Faktor Risiko SBI

Lekosit

Suhu

Tampilan

Brook, 2003

Brook,2003

Brook,2003

Lekosit
> 15.000
Risiko
Bakteremia

Suhu > 39 C

Sakit berat

Risiko
Bakteremia

Risiko
Bakteremia

16.7 %

3%

18 %

Usia

-3 -24 bl 3-4 %

ww
w.th

persentase

Fever with ocult bacteremia

(2001)
5,00%
4,50%
4,00%
3,50%
3,00%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%

4,40%
3,20%
y
1,80%

39-39,9

40-40,9

> 41

suhu

Sumber :Kramer MS.The young febrile child:Evidence-based diagnostic and

therapeutic strategries.Em Med Practice. 2001;2,7:1-24.
www.themegallery.com

Demam usia1-3 bulan

18.00%

16.00%

14.00%

12.00%

10.00%

Sakit Berat (-)

Sakit berat (+)

8.00%

6.00%

4.00%

2.00%

0.00%
SBI

Bakteremia

Meningitis

Brook I.Unexplained fever in young children:how to manage severe bacterial

infection.BMJ.2003;327:1-5

Kategori risiko demam pada anak

0-28 hari
29-90 hari

neonatus

Concept

3 36 bulan

Bayi muda
Bayi besar&anak

-Mengurangi perawatan yang tidak perlu

- menentukan bayi risiko rendah rawat jalan
Kriteria Rochester
Kriteria Philadelphia

www.themegallery.com

Korea
(3
years)

221 infants
< 3 months
Emergency Room
38 C
With out source
No early onset
neonatal sepsis

64 %
Fever
Without
Source
(FWS)

(J Korean Med Sci 2009; 24: 844-8)

Etiologi FWS

ww
w.th

Pathogen cause

ww
w.th

Pathogen cause
Wisconsin : Blood culture
1202 children ( 2-36 months ) - FWS
( > vaccinated Hib)
Occult Bacteremia : 37 ( 3 % )

Strep pneumonia ( 84 % )

ww
w.th

Tatalaksana

Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang

Anamnesis

Tatalaksana
1
Anamnesis :
-Status imunisasi
- kontak sumber
penularan
- demam demngan
disertai gejala :
- otitis media
- batuk krn pneumonia
- muntah-diare
- nyeri saat kencing

Pemeriksaan Fisik
-Mencari fokus
infeksi disetiap
organ ( telinga,
tenggorok, paru,
abdomen dst )
- mencari gejala
mengarah kesuatu
penyakit ( leptonyeri gastrocnemeus
dsb)

Penunjang :
-Pemeriksaan darah
tepi lengkap +
hitung jenis
- biakan darah
-Urin rutin &
biakan
- Indikasi : Ro Foto,
LCS, tinja.

www.themegallery.com

Kriteria Rochester Risiko Rendah

Klinis
Tampilan baik dan sebelumnya sehat
Tidak ada infeksi jaringan lunak , tulang atau
telinga

Laboratorium
Angka Lekosit antara 5000-15.000/mm 3
Sel batang < 1500 /mm 3
Lekosit Urin < 10 / LPB
Lekosit Tinja < 25 /LPB (diare )

www.themegallery.com

Penelitian dengan Kriteria Rochester

Variabel

Sensitivitas Spesifisitas

ND ( +)

ND (-)

Lekosit >
15.000

64 %

67 %

30 %

89 %

Netrofil >
1000

71 %

76 %

40 %

92 %

CRP > 7

79 %

91 %

65 %

95 %

www.themegallery.com

Anak 3 36 bln non-toksik dengan demam tanpa penyebab yang jelas

Baraff LJ, Bass JW, Fleischer GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR. Pediatrics 1993;92:1-12
Pedoman 1993
Pemeriksaan fisis teliti untuk
Anak 3 bln 3 tahun, demam dengan sebab
Kultur urin pada lelaki < 6 bln danyang
wanita
tak jelas, sebelumnya sehat,
mencari fokus infeksi
< 2 thn
(pneumonia, abses, selulitis,
CXR bila ada dispnu, takipnu, atau suara
sinusitis, OMA, osteomielitis,
nafas lemah
impetigo, demam skarlatina,
Pedoman 2001 Suhu 39 C
< 39 C
Kultur feses,
bilaurin
adasemua
darah dan
di yg
faringitis Suhu
GAS)
Kultur
anaklendir
< 2 thn
tinja, ataumendapat
ada leukosit
Tak perlu uji diagnosis atau AB
AB>5/LPB
empiris
Kultur darah,
dengan:
bila anak/bayi
tampak baik dan
CXR
sesuai
Pedoman
1993 1993, pertimbangkan
Pedoman 2001 juga
Pemeriksaan fisis teliti untuk
Kultur
urin pada
lelaki < 6 bln
Kultur urin semua anak < 2 thn
fokus tidak
infeksi ditemukan
Opsi 1. suhu
>39oC
atau
fokusmencari
infeksi
CXR
bila <asimptomatik
dan
angka
dan wanita
2 thn
yg mendapat
AB empiris
(pneumonia, abses, selulitis,
CXR
bila ada dispnu,
CXR sesuai 1993, pertimbangkan
sinusitis, OMA,
osteomielitis,
Opsi 2. suhu
>39oC
dan takipnu,
angka leukosit
Antipiretik
bolah
diberikan
leukosit
>20000
atau suara nafas lemah
juga CXR bila asimptomatik dan
impetigo, demam skarlatina,
>15000 Kultur
Tindak
lanjut:
Kultur feses,
bila ada
darah dan1993
angka leukosit >20000
faringitis
GAS) periksa ulang bila
feses
sesuai
lendir di tinja, atau ada leukosit
Kultur feses sesuai 1993
Tak perlu uji diagnosis atau AB
AB empiris:
setriakson
50 mg/kg im
atau
demam
menetap
48danjam atau
>5/LPB
Kultur
darah
dipikirkan
bila anak/bayi
tampak>
baik
Kultur
darah dipikirkan
bila
suhu
danbila suhu
Kultur darah, dengan:
angka leukosit tinggi
fokus infeksi tidak ditemukan
iv disesuaikan
dengan
opsi
diatasdan
keadaan
memburuk
angka
tinggi
Opsi 1. leukosit
suhu >39 C atau
Pemberian AB empiris sesuai
Antipiretik bolah diberikan
Opsi 2. suhu
>39jam
C dan angka
1993 bila suhu dan leukosit
Tindak lanjut: periksa ulang bila
ObservasiPemberian
setelah
24
AB empiris sesuai 1993 bila
o

o
o

leukosit >15000
AB empiris: setriakson 50 mg/kg
im atau iv disesuaikan dengan
opsi diatas
observasi setelah 24 jam

tinggi
Tindak lanjuti gambaran klinis
sebagai indikator penyakit berat

suhu dan leukosit tinggi

Tindak lanjuti gambaran klinis sebagai
indikator penyakit berat

demam menetap > 48 jam atau

keadaan memburuk

Awal
penilaian
klinis

Ya

Ya

Ada fokal
infeksi?

Tak perlu pedoman ini,

manajemen sesuai kelainan
fokus dan derajatnya

Apakah fokus infeksi

sesuai derajat
penyakit?

Tidak

Algoritma
evaluasi dan
manajemen
demam pada
anak usia 2 36
bulan
( EB Clinical Practice
Guideline for FUS in
children 2 36 mos,
CCHMC 2003)

Bila diduga
penyebabnya VIRUS,
Pertimbangkan:

RDT / uji
cepat untuk
Virus a.l:
flu, RSV, EV

Obs tanpa
antibiotik

Tidak
DD: ISK
Faktor risiko:
- laki2 : tidak disunat
< 6 bulan
- wanita: < 2 tahun
- demam 39oC

- urinalisis
- biakan
Positif:
- nitrit
- lekosit >5

DD: Bakteremia
Faktor risiko:
- vaksin tdk lengkap
- tampak sakit
- demam 40oC
- kontak meningokok

DPL
Biakan darah
Positif:
Netrofil >
10.000

Mungkin virus

Tidak

Pnemonia
Anamnesis
Pem fisis
Foto toraks

DD: Infeksi bakteri

lain
Faktor risiko:
Gejala klinis dan
Tanda menunjukkan
IBS spesifik.

Meningitis
Anamnesis
Pem fisis
Dx: LP

Enteritis
bakterialis
Biakan
tinja

Hasil tes menunjang

demam?

Bila tampak sakit berat, periksa

dan evaluasi ulang tanda dan
gejala klinis yang ada
Ajari OT untuk
observasi
pasien
Tindak lanjuti
perjalanan
penyakit pasien.

Ya

Terapi sesuai pedoman atau pertimbangkan pemberian antibiotik empiris

Management of Child aged

0-< 3months without a focus of infection
Ill-looking or < 3 month
no

yes

Outpatient clinic

Hospital addmission
Blood culture
Urine examination
Full blood count
Chest x-ray
CSF
IV antibiotic

Option 1
FBC
Blood culture
Urne exam & culture
Chest x-ray
Stool micros & culture
(if indicated)
Abnormal labs or x-ray

Hadinegoro S,. 2010

Antibiotic

Option 2
As in option 1
+ CSF

Pemeriksaan apa saja yang diperlukan?

Bayi kurang <90 hari
Keadaan umum tidak toksik
Usia 28 90 hari

Memenuhi kriteria low risk

Ya
Rawat Jalan
kultur darah
dan urine
Evaluasi 24
jam

Kultur darah, urine

dan LCS
Ceftriaxone 50 mg
iv
Evaluasi 24 jam

Tidak
Rawat Inap
Kultur darah,urine dan
LCS
Ro thorak sesuai indikasi
AB parenteral
(Ann Emerg Med 2000;36:60214)

Management of child aged

3-36 months without a focus of infection

Ill-looking child

Admit & administer antibiotic

Not ill-looking & body temperature <390C

Urine dipstick, review if condition worsen

Body temperature > 390C

Evaluate for SBI

Option 1

Option 2

Option 3

Urine dipstick
FBC
Bloos culture
Chest x-ray
Consider antibiotic

Urine
No blood test
Review if condition worsen

FBC: if WBC >15.000

Blood culture
Consider antibiotic

Hadinegoro S,. 2010

Anak usia 3-36 bulan

Keadaan umum toksik

Tidak

Ya
Rawat Inap

Rawat Jalan

Suhu <39C

Suhu 39C

Paracetamol 15
mg/kg/x bila
demam atau
Ibuprofen
Kembali dalam 48
jam bila masih
demam atau terjadi
perburukan klinis
(Ann Emerg Med 2000;36:60214)

Workup sepsis
AB parenteral

Urinalisis dan kultur urin semua anak laki laki <6

bulan atau 6-12 bulan yang belum sirkumsisi dan
perempuan < 12 bulan, bila positif ISK: AB
cephalosporin generasi 3
Urinalisis anak laki-laki 6-12 bulan yang belum
sirkumsisi dan perempuan 1-2 tahun, jika positif
kirim kultur urine dan beri AB cephalosporin
generasi 3
Bayi yang tidak mendapat PCV, suhu > 39,5C
periksa leukosit, bila AL > 15.000 atau ANC
>10.000, kirim kultur darah , beri ceftriaxone
50mg/kg maksimal 1g
CXR bila SpO2 <95%, takipnea, ronchi, distres
respirasi atau suhu > 39,5C dan AL > 20.000

Pediatrics Vol 117. May 2006

www.themegallery.com

Pediatrics Vol 117. May 2006

www.themegallery.com

Pediatrics Vol 117. May 2006

www.themegallery.com

Rangkuman
Tatalaksana demam pada bayi ( Fever Without
Source) masalah yang cukup rumit
Demam pada anak < 36 bulan sebagian kecil
berisiko Serious Bacterial Infection
Tampilan anak yang toksik , tingginya
demam ,usia < 2 bulan merupakan prediktor
klinik kearah Serious Bacterial Infection(SBI)
Kaidah pendekatan diagnosis dan terapi harus
mengacu pada anamnesis, pemeriksaan fisik
dan laboratorium yang akurat
Suatu standar pelayanan medik
(EBM)khususnya FWS pelu dibakukan

LOGO