STIKes KHARISMA KARAWANG

PRODI NERS KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Supron Alimudin

Tempat Praktek

: Stroke, RSUD Karawang

Tanggal Pengkajian

: 03 November 2014

A. Identitas diri Klien

Nama
: Ny. J
No. RM
: 00562494
Tanggal lahir
: 28 Oktober 1960 (54th)
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SLTA
Alamat
: Dipo barat RT01/02, Kel. Nagasari, Kec. Karawang barat
Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2014
Sumber informasi : Keluarga Ny. J
Status perkawinan : Kawin
Suku
: Sunda
Pekerjaan
: Pedagang
Hari perawatan ke : 6 (enam)
BB / TB
: 70 kg/ 165 cm
Diagnosa medis : Stroke + PIS
B. Status kesehatan saat ini
Pada tanggal 27 oktober 2014 jam 10.00 Ny. J datang ke IGD RSUD
Karawang, dengan tidak sadarkan diri dari jam 8 (2 jam SMRS), sebelum
tidak sadar Ny. J jatuh di toilet umum, muntah-muntah dan sempat dibawa ke
RSIA Dr. Joko tetapi karena tekanan darah systolenya lebih dari 200 maka
dirujuk ke IGD RSUD Karawang. Keadaan umum Ny. J lemah dan
kesadarannya somnolen dengan nilai GCS E3, M4 dan Vafasia, TD: 180/90
mmHg, HR 96x/menit, RR 28x/menit. Ny. J mempunyai riwayat penyakit
hipertensi. Di IGD RSUD Karawang Ny. J diberikan tindakan invasif
diantaranya pemasangan IV cath dengan cairan 2A jumlah tetesan 20/menit,
manitol 4x125cc, pemasangan NGT, pemberian oksigenasi nasal kanul 3-4
liter/menit dengan SaO2 98%, lalu diberikan obat injeksi citicoline 2x200mg
dan dilakukan tindakan non invasif yaitu pemasangan EKG. Pada tanggal 28
oktober 2014, Ny. J dipindahkan ke ruang stroke RSUD Karawang, dan pada
tanggal 29 oktober 2014 dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan hasil

kesannya pendarahan intra cerebral dikapasula interna kiri dan pendarahan

intra vaskuler.
Keluhan utama saat ini
Keadaan umum Ny. J lemah dengan kesadaran somnolen.
C. Riwayat kesehatan yang lalu
a) Penyakit yang pernah dialami
Menurut keluarganya, Ny. J pernah mempunyai riwayat penyakit
hipertensi sejak lama, tetapi tidak mengetahui secara pasti berapa lama
waktunya.
b) Alergi
Menurut keluarganya, Ny. J tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
obat, makanan maupun minuman.
c) Kebiasaan
Menurut anaknya, Ny. J tidak pernah mengonsumsi obat-obatan hipertensi
namun hanya meminum obat yang berasal dari warung apabila Ny. J
merasakan tanda/ gejala hipertensinya itu muncul, dan sering berpuasa.
d) Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Komposisi makanan : nasi, sayur, lauk, usus sapi, babat dan lainnya.
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : Baik, makan selalu dihabiskan.

Saat ini :
Makan dibantu oleh perawat dengan makan sonde 200cc dalam 3x/sehari.
Perubahan saat sakit : Nafsu makan menjadi berkurang
e) Pola eliminasi dan personal hygiene
Sebelum sakit :
BAB
Frekuensi: 1-2x/hari dengan konsistensi lembek
BAK
Frekuensi: 3-4x/hari dengan warna kuning
Mandi 1-3x/hari dengan menggunakan sabun, shampo dan sikat gigi
Saat ini :
Frekuensi BAK dan BAB Ny. J tidak teratur, Ny. J BAK terpasang
folley cateter ukuran 16 dan juga pampers.
Ny. J dibantu dalam personal hygiene (mandi dilap).
f) Pola tidur /istirahat
Sebelum sakit :

Ny. J tidur jam 22.00-05.00, 7-8 jam/hari, dengan nyenyak.

Saat ini :
Ny. J terlihat gelisah, tidur tidak teratur dan sebentar-sebentar terbangun
g) Pola aktivitas / latihan
Sebelum sakit :
Kegiatan Ny. J dalam keseharian adalah seorang pedagang warung.
Saat ini :
Ny. J bedrest total, miring kanan dan miring kiri serta latihan ROM
sendiri maupun dibantu oleh perawat.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah

X X : Meninggal
: Ny. J

Menurut keluarganya, Ny. J merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Ny. J

mempunyai suami tetapi sudah meninggal sejak 3 tahun yang lalu, Ny. J pun
mempunyai anak 6 orang, 5 perempan dan 1 laki-laki, anak yang keduanya
sudah meninggal. Ny. J sudah lama mempunyai penyakit hipertensi akan
tetapi apabila Ny. J merasakan tanda/gejala hipertensi, maka Ny. J hanya
mengkonsumsi obat-obatan dari warung.
E. Aspek psikososial spiritual
a. Pola koping
Pengambilan keputusan:
Menurut keluarganya, Ny. J merupakan pengambil keputusan didalam
keluarga sejak + 3 tahun yang lalu semenjak suami Ny. J meninggal
dunia.
b. Harapan keluarga klien terhadap kondisinya

Keluarganya berharap bahwa Ny. J ingin cepat sembuh dan segera

pulang kerumah, dalam kondisi saat ini Ny. J belum bisa melakukan
rutinitas ibadah seperti biasanya, dan terlihat pasrah dengan kondisi
pasien yang dideritanya saat ini.
c. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antar keluarga harmonis, saat Ny. J dirumah sakit selalu
ditemani oleh keluarganya.
d. Hubungan dengan masyarakat
Menurut keluarganya, Ny. J sering mengikuti dalam suatu kegiatan
ataupun kelompok di masyarakat dan tetangganya.
e. Kondisi lingkungan
Ny. J tinggal di perkampungan yang ramai, pinggiran karawang kota.
F. Pengkajian fisik
Kesadaran : Somnolen, GCS : E4 M5 Vafasia
Tanda-tanda vital :
TD
: 189/123 mmHg,
S : 38,9oC
Nadi : 130x/menit,
RR : 28x/menit
Kepala dan leher
a. Rambut
I = Warna rambut hitam sedikit beruban, rambut panjang dengan
tekstur kasar, kotor dan agak kering.
P = Tidak ada massa, lesi, atau benjolan.
b. Mata
I = Ukuran pupil 2mm/2mm isokor, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, reflek pupil terhadap cahaya ka/ki = +/+
c. Muka
I = Bentuk tidak simetris, tidak ada lesi.
P =Ada kelemahan otot wajah, tidak ada kelainan di sinus mandibular,
frontalis dan parietalis.
d. Telinga
I = Bentuk dan posisi simetris kanan/kiri, warna sama dengan kulit
lain, tidak terdapat tanda-tanda infeksi maupun serumen dan
pendengaran normal.
P = Tidak ada nyeri tekan
e. Hidung
I = Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada lesi, terpasang oksigen nasal
3liter/m, terpasang NGT, penciuman baik, tidak ada sumbatan
maupun perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
f. Tenggorokan

I = Bentuk simetris, tidak ada pembesaran JVP (pembesaran vena

jugularis), sedikit sukar untuk menelan
g. Gigi dan mulut
I = Bentuk tidak simetris, gigi lengkap dan berkaries, terlihat kotor,
mukosa bibir terlihat kering.
Dada
I = Bentuk dada bergerak simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan.
P = Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada krepitasi
P = Area paru : sonor
A= Bunyi jantung S1 dan S2 normal, suara napas vesikuler.
Abdomen
I = Bentuk abdomen simetris ki/ka, tidak terdapat kelainan umbilicus,
warna sama dengan warna kulit lain
A = Bising usus 8x/menit
P = Tidak ada nyeri tekan
P = Area gastrik : timpani
Status Neurologis (GCS E4 M5 Vafasia)
Reflex fisiologis
: Bisep Ka/Ki (tidak ada respon/ada respon),
Trisep Ka/Ki (tidak ada respon/ada respon),
Patella Ka/Ki (tidak ada respon/ada respon),
Nervus I
: Penciuman : Hidung kanan / hidung kiri : +/+
Nervus II : Tes ketajaman mata : Ny. J tidak bisa lihat jarak jauh
Tes lapang pandang : Ka/Ki 450/ 900
Nervus III, IV dan VI
: Gerakan bola mata dapat mengikuti arah benda,
Reflek cahaya : +/+, ukuran : isokor (2mm/2mm)
Ny. J mampu menggerakan bola mata ke 8 penjuru
mata angin dan sebelah kanan kurang mampu.
Nervus V : 1. Fungsi sensori :
- Rasa raba : sebelah kanan (lemah), kiri (kuat)
- Rasa nyeri : sebelah kanan (lemah), kiri (kuat)
2. Fungsi motoric :
Ny. J bisa mengunyah dengan menggerakan otot
rahangnya dan membuka dan menutup mulut (+)
Nervus VII : Ny. J dapat memperlihatkan gigi, mengkerutkan dahi
wajah, tersenyum meskipun bagian bibir sebelah
kanan agak lemah, dapat menutup mata saat
pemeriksa berusaha membukanya

Nervus VIII : Tes pendengaran (rinne) : kanan/kiri : +/+

Tes keseimbangan : tidak dapat dinilai
Nervus IX, X: Ny. J agak sukar untuk menelan, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak

ada pembesaran soft

palatum (amandel), kesulitan dalam berbicara.

: Ny. J mampu menggerakan kepala kearah sebelah

Nervus XI

kiri dan agak sedikit lemah ke sebelah kanan.

Nervus XII :Pada saat Ny. J menjulurkan keluar lidahnya bergerak
kekanan, tetapi saat lidah berada didalam mulut lidah
bergerak ke arah kiri. Perkataan sulit dimengerti,
kemampuan menelan lemah.
Genitalia
I: Tidak ada kelainan, kurang bersih, terpasang foller cateter ukuran 14,
memakai pampers.

Balance cairan (shift saat pengkajian)

Balance cairan = Intake Output
= 900 50 = +850 cc/shift pagi

Ekstremitas
I: Terpasang infuse pada tangan kanan dengan cairan 2A 500cc jumlah
tts20/m, tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakan, akral
teraba hangat, CTR > 3detik. Dengan kekuatan tonus otot baik sebelah
kiri 5, sebelah kanan 1 Nilai otot

Reflek patologis
1) Reflek Babinski
Ekstermitas:- dextra (-)
- sinistra (ada gerakan tetapi bukan gerakan fleksi plantar)
Rangsang Meningeal
1) Kaku kuduk (-)
2) Tanda bruzensky I (-)
Data Laboratorium
Tanggal 28 Oktober 2014
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit

Hasil

Satuan

Nilai Normal

12.3
18.42
302

g/dL
10^3/ul
10^3/ul

12.0-16.0
3.80-10.60
150-440

Hematokrit
KIMIA DARAH

35.9

35.0-47.0

GDS
Ureum
Creatinin

165
31.3
1.1

mg/dL
mg/dL
mg/dL

< 140
15.0-50.0
0.50-0.90

Hasil

Satuan

Nilai Normal

135
5.1
155
80
59
80
139
3.3
104
8.96

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mg/dL

< 140
2.4-5.7
<200
<135
<145
<150
135-145
3.5-5.6
98-108
8.00-10.40

Tanggal 29 Oktober 2014

KIMIA DARAH
GDS
Asam urat
Cholesterol
Trigliserid
Cholesterol HDL
Cholesterol LDL
Natrium
Kalium
Chlorida
Kalsium

Hasil Pemeriksaan Diagnostic Lain

EKG tanggal 27 Oktober 2014

Kesan : Tachycardia
CT Scan tanggal 29 Oktober 2014 dan EKG tanggal 27 Oktober 2014
Kesan:
Pendarahan intra
cerebral dikapasula
interna kiri dan
pendarahan di intra
ventrikel

Therapi Pengobatan
Oral
Nama obat
Kalnex

Bentuk obat
Tablet

Dosis
3x500 mg

Diovan
Amlodipine
PCT
HCT
Sucral fat

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Syrup

1x16 mg
1x10 mg
3x1 gr
1x1 tab
3x15 cc

Parenteral
Nama obat
Citicholine
Ranitidine
Methyl prednisolone
Ceftriaxone

Bentuk obat
Ampul
Ampul
Vial + ampul
Vial

Dosis
2x500 mg
1x2 ml
2x Serbuk 125 + 1 ml
1x1,0 g

Cairan infus
Nama obat
Manitol

Bentuk obat
Cairan

Dosis
3x200 mg

Patofisiologi Berdasarkan Kasus

Hipertensi yang sudah lama
Aneurisma
Rupture arteri serebri

Resiko ketidak
seimbangan nutrisi:
< keb. tubuh

Ekstravasasi darah ke otak

Hematoma
inta cerebral

Ketidakefektifan perpusi
jaringan serebral
Vasospasme arteri cerebral/
saraf cerebral
Ischemic/infark

Area brocca
Kerusakan
N. VII, dan XII
Kerusakan
komunikasi verbal
Gangguan menelan

Deficit neurologi
Hemisfer kiri
Hemiparese kanan
Hambatan
mobilisasi fisik

Defisit perawatan diri;

mandi, berpakaian,
mandi, makan

Analisa Data
Nama klien : Ny. J
Ruangan
: Stroke Center
Dx Medis : Stroke + PIS
No
1.

2.

Data
Ds : Do:
K/U terlihat gelisah, lemah
TTV :
o TD: 189/123 mmHg
o N : 130 x/menit
o RR : 28x/menit
o S : 38,9oC
Kesadaran: somnolen
GCS : E4 M4 Vafasia
Terlihat adanya paralisis
ditangan paralisis di

tangan dan kaki bagian

kanan
Terlihat lemah
Kesan CT Scan :
perdarahan intra serebral
di kapsula interna kiri dan
pendarahan intra
ventrikel
Ds : Do:
- Pasien terlihat tidak bisa
menggerakan bagian

Tanggal masuk
: 28 Oktober 2014
Tanggal pengkajian : 03 November 2014
Masalah
Keperawatan
Ketidakefektipan
perfusi jaringan
serebral

Hambatan mobilitas
fisik

Etiologi
Alirah darah ke
otak terhambat

Kerusakan
neurovaskuler

tubuh sebelah
kanan/hemiparese kanan
Pasien mengalami
hemisfer kiri
Ny. J tampak tirah baring
Kekuatan otot ka/ki
1 5
1 5

3.

Ds : Do :
- Pada saat berbicara Ny. J
terlihat susah untuk
dimengerti
- Pergerakan bibir Ny. J
kekiri ketika berbicara
- Kerusakan nervus VII, XII

Kerusakan komuniasi
verbal

Penurunan
sirkulasi ke otak

4.

Ds: Do :
- Ny. J terlihat agak kotor
pada bagian mulut
- Ny. J terlihat dibantu
dalam memakai pakaian
- Ny. J terlihat dibantu
untuk personal hygiene
- Pasien terlihat di bantu
untuk kebersihan oral
Ds: Do:
- Ny. J terlihat terpasang
NGT
- Ny. J sukar untuk
menelan
Ds:
Do:
- Ny. J terlihat terpasang
NGT
- Ny. J sukar untuk
menelan
- Makan sonde 600cc/hari

Sindroma deficit
perawatan diri :
mandi/hyginene,
berpakaian, makan

Kerusakan
neurovaskuler

Gangguan menelan

Penurunan
sirkulasi ke otak

Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan

Deficit neurologis

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke

otak
4. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
5. Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
berhubungan dengan deficit neurologis
6. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler

Rencana Keperawatan
Nama klien : Ny. J
Ruangan : Stroke + PIS
No

Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan
Perfusi
jaringan
serebral
berhubungan
dengan
aliran darah ke otak
terhambat.

Tanggal masuk
: 28 Oktober 2014
Tanggal pengkajian : 03 Oktober 2014
Tujuan

Intervensi

NOC :
NIC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan MONITORING NEUROLOGIS
selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
darah keotak lancar dengan kriteria hasil:
pupil
- Nyeri kepala/ vertigo berkurang sampai
2. Monitor tingkat kesadaran klien
dengan hilang
3. Monitir tanda-tanda vital
- Berfungsinya saraf dengan baik
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
- Tanda-tanda vital stabil
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
TERAPI OKSIGEN
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur

Hambatan mobilitas fisik NOC:

berhubungan
dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kerusakan neurovaskuler
selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan kriteria
hasil :
- Tidak terjadi kontraktur otot dan
footdrop
- Pasien berpartisipasi dalam program
latihan
- Pasien mencapai keseimbangan saat
duduk
- Pasien mampu menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang
parese/plegi
Kerusakan
komunikasi NOC:
verbal
b.d
penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sirkulasi ke otak
selama 3x24 jam, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil:
- Dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
- Dapat mengerti dan memahami pesanpesan melalui gambar
- Dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal

NIC :
MANAJEMEN MOBILISASI (ROM)
1. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif
pada sisi ekstrimitas yang sehat
2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas
yang parese plegi dalam toleransi nyeri
3. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah
atau mangurangi bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
kemampuan klien
5. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi
seperti yang disarankan
6. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan
sendi
NIC:
MANAJEMEN KOMUNIKASI VERBAL
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami/
memahamkan informasi dari/ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan/perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien

Implementasi dan Evaluasi

Nama klien : Ny. J
Ruangan
: Stroke + PIS
Tanggal
4/10/2014
s/d
6/10/2014

4/10/2014
s/d
6/10/2014

Dx
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
berhubungan
dengan
aliran
darah ke otak
terhambat

Tanggal masuk
: 28 Oktober 2014
Tanggal pengkajian : 03 Oktober 2014

Implementasi
1. Memonitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi
pupil
2. Memonitor tingkat
kesadaran
3. Memonitor ttv
4. Memposisikan
pasien 30o
5. Memberikan
oksigenasi
nasal
kanul 3ltr/m
6. Mempertahan-kan
jalan nafas tetap
efektif
7. Memonitor
aliran
oksigen nasal kanul
8. Menganjurkan Ny. J
untuk
tetap
memakai
oksigen
selama aktivitas dan
tidur
9. Memonitor respon
Ny.
J
terhadap
pemberian
oksigenasi
10. Berkolaborasi dalam
pemberian
obat
citicoline 2x500mg,
Hambatan
1. mengajarkan Ny. J
untuk latihan rentang
mobilitas
fisik
gerak aktif pada sisi
berhubungan
ekstrimitas
yang
dengan kerusakan
sehat
neuromuskuler.
2. Mengajarkan
rentang gerak pasif
pada sisi ekstrimitas
yang parese plegi
dalam toleransi nyeri
3. Menopang
ekstrimitas dengan

Evaluasi (SOAP)
S:
- Ny.J mengatakan
lemah tapi tidak
pusing dan sesak
O:
- Terlihat
masih
lemah,
- Kesadaran CM
- GCS E4 M6 Vafasia
- TTV :
TD:138/98 mmHg
S : 36,10C,
N : 96 x/mnt,
RR : 24 x/mnt
A:
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral berkurang
P:
Monitoring
neurologis

S:
- Ny. J mengatakan
tangan dan kaki
kanan masih belum
bisa digerakkan
O:
- Tampak
tirah
baring tanpa bisa
miring
kanan
miring
kiring,

paraf

4/10/2014
s/d
6/10/2014

Kerusakan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan penurunan
sirkulasi ke otak

bantal
untuk
mencegah
atau
mangurangi bengkak
4. Mengajarkan
ambulasi
sesuai
dengan tahapan dan
kemampuan Ny. J
5. Memotivasi Ny. J
untuk
melakukan
latihan sendi seperti
yang disarankan
6. Melibatkan keluarga
untuk
membantu
klien latihan sendi
1. Melibatkan keluarga
untuk
memahami
informasi dari/ ke
Ny. J
2. Mendengarkan
setiap ucapak Ny. J
dengan
penuh
perhatian
3. Menggunakan katakata sederhana dan
pendek
dalam
komunikasi
4. Memberikan arahan
yang
sederhana
setiap
interaksi
dengan Ny. J
5. Mendorong Ny. J
untuk
mengulang
kata-kata

tonus otot
2 5
2 5
A:
- Hambatan
mobilitas
berkurang

fisik

P:
ROM (Range OF
Motion)
S:
- Ny. J mengatakan
ingin segera pulang
O:
- Pada saat berbicara
Ny. J sudah dapat
dipahami
- Pergerakan bibir
Ny. J kekiri ketika
berbicara
- Kerusakan nervus
VII, XII
A:
- Kerusakan
komunikasi verbal
masih
P:
Manajemen
komunikasi verbal